CRRT在重癥AKI治療中的現(xiàn)代觀(guān)點(diǎn)張訓(xùn)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院危重癥AKI的預(yù)后近年來(lái)無(wú)明顯改善，如何應(yīng)用RRT一直爭(zhēng)論不休兩個(gè)結(jié)論不同的研究RoncoC,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:aprospectiverandomizedtrial.Lancet2000，356：26TheVA/NIHacuterenaltrialnetwork.Intensityofrenalsupportincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury.NEJM2008，359：7CVVH不同劑量對(duì)ARF預(yù)后的影響前瞻性隨機(jī)研究ICU中425例伴ARF病人，隨機(jī)應(yīng)用HF劑量為20,35,45ml/(kg

h)，終點(diǎn)為停HF后15天的存活率，意向分析結(jié)果20,35,45ml組的存活率分別為41％，57％和58％，20與35ml組之間P=0.007，20與45ml組之間P=0.013，35與45ml組之間無(wú)差異，P=0.8735ml組中膿毒血癥17例，存活3例（18％）45ml組中膿毒血癥15例，存活7例（47％）病例少，無(wú)法定論Ronco，Lancet2000，356：26論文是單中心研究

病例中膿毒血癥只占15％，世界其他ICU中膿毒血癥的發(fā)生率為50％-60％研究持續(xù)了5年（1994-1999）。最后2年，膿毒血癥治療有很大進(jìn)展，預(yù)后有所改善。該文無(wú)輔助治療資料研究的主要終點(diǎn)，治療后15天存活率，是未證實(shí)的終點(diǎn)增加超濾后如何解決營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失Bellomo對(duì)Ronco發(fā)表在Lancet論文的評(píng)價(jià)KidneyInt2006，70：1202ATN研究美國(guó)退伍軍人管理局和NIHARF研究網(wǎng)組織的前瞻性、多中心、隨機(jī)（隨機(jī)比1：1）、平行對(duì)照研究（2003-2007）主要終點(diǎn)：60天全因死亡率次要終點(diǎn)：院內(nèi)死亡和腎功能恢復(fù)（完全恢復(fù)Scr高于基礎(chǔ)值0.5mg/dl以下，部分恢復(fù)為高于基礎(chǔ)值0.5mg/dl以上但不依賴(lài)透析）其他終點(diǎn)：腎替代治療時(shí)間、住ICU天數(shù)、無(wú)非腎器官衰竭天數(shù)強(qiáng)化治療組

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（SOFACVS積分0-2）IHD6次/W，每次Kt/V目標(biāo)值1.2-1.4

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（SOFACVS積分3-4）CVVHDF35ml/kg/h（透析液+超濾液）或SLED6次/W，每次Kt/V目標(biāo)值1.2-1.4稍強(qiáng)治療組

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（SOFACVS積分0-2）IHD3次/W，每次Kt/V目標(biāo)值1.2-1.4

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（SOFACVS積分3-4）CVVHDF20ml/kg/h或SLED3次/W，每次Kt/V目標(biāo)值1.2-1.4

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者治療中發(fā)生不穩(wěn)定時(shí)可改用強(qiáng)化治療，待穩(wěn)定后再改回ATN研究ATN研究結(jié)果ATN研究結(jié)果Figure2.Kaplan-MeierPlotofCumulativeProbabilitiesofDeath(PanelA)NEJM配發(fā)Bonventre的社論“DialysisinAcuteKidneyInjury—MoreIsNotBetter”血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，IHD從3次/日增至6次/日，如果Kt/V仍維持在1.2-1.4并未提高療效。但這并不意味透析劑量不重要，因Kt/V1.2-1.4已大于一般IHD（“透析充分”）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者強(qiáng)化治療（36.2±28ml/kg?h）并不優(yōu)于稍強(qiáng)治療（22.2±6.1ml/kg?h），但也不意味大劑量CRRT治療無(wú)優(yōu)點(diǎn)“透析充分”的概念是廣義的，不單純是劑量。目前的腎替代治療未能完全替代腎臟關(guān)鍵功能。如沒(méi)有下調(diào)在A(yíng)KI發(fā)病機(jī)理中具有主要作用的炎癥反應(yīng)從ATN研究可以得到以下結(jié)論RRT的劑量是否重要？用什么指標(biāo)判斷劑量？劑量—效果的目標(biāo)參數(shù)是什么？有沒(méi)有正確的方法？是否應(yīng)根據(jù)目標(biāo)參數(shù)調(diào)整透析劑量？即反應(yīng)變量（responsevariable）反應(yīng)變量用什么指標(biāo)？按照循證醫(yī)學(xué)特別是統(tǒng)計(jì)力度分析各研究的價(jià)值爭(zhēng)論的焦點(diǎn)Ronco和Palevsky均不否認(rèn)劑量不重要，ATN研究是表明在“透析充分”的基礎(chǔ)上再加大劑量未得到更好效果RRT劑量是否重要？什么是判斷劑量的理想?yún)?shù)

Kt/V不是判斷AKI透析劑量的指標(biāo)尿素不是ARF時(shí)毒性代謝產(chǎn)物的標(biāo)志物，特別是伴有多臟器功能障礙綜合征（MODS）時(shí)，也不是溶質(zhì)清除的替代標(biāo)志物CRF是相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，氮平衡為中性。而ARF為非穩(wěn)定狀態(tài)，呈負(fù)氮平衡ARF時(shí)尿素分布非單室模型，特別是MODS以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)用血管活性藥物者。尿素容量分布受液體復(fù)蘇、毛細(xì)血管漏、第三間隙和超濾影響ARF時(shí)實(shí)際透析劑量低于醫(yī)囑劑量，Venkataman報(bào)告只有67％血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定無(wú)抗凝劑透析血管通路的再循環(huán)透析后30′反跳現(xiàn)象仍未消失

殘留腎功能不同，且不穩(wěn)定死亡者與存活者相比，前者實(shí)際透析劑量更低于醫(yī)囑劑量（AJKD,1996，28：81）炎癥介質(zhì)在膿毒血癥中的作用炎癥介質(zhì)瀑布假說(shuō)高峰濃度假說(shuō)免疫麻痹假說(shuō)免疫調(diào)節(jié)閾值假說(shuō)介質(zhì)運(yùn)送假說(shuō)免疫調(diào)節(jié)閾值假說(shuō)（Honoré）清除血液中介質(zhì)后，間質(zhì)與組織間介質(zhì)也被清除，當(dāng)組織中有足夠量介質(zhì)被清除后，炎癥反應(yīng)