外源性過(guò)敏性肺泡炎北京呼吸疾病研究所代華平

一、概念Extrisicallergicalveolitis或Hypersensitivitypneumonitis:易感個(gè)體反復(fù)吸入有機(jī)粉塵抗原后誘發(fā)的免疫反應(yīng)而引起的肺部疾??；以淋巴細(xì)胞為主的單核細(xì)胞滲出和肉芽腫是基本病變，呈細(xì)支氣管為中心性分布伴肺間質(zhì)和肺泡腔炎性滲出；典型臨床表現(xiàn)為接觸相應(yīng)抗原4-6小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽和呼吸困難，脫離抗原數(shù)天或數(shù)周緩解；但是多數(shù)呈隱性發(fā)作，無(wú)癥狀者10-40%。慢性可導(dǎo)致不可逆的肺纖維化。

二．病因1.有機(jī)抗原微生物孢子，生長(zhǎng)于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，樹(shù)皮，蔗渣，空調(diào)，濕化器動(dòng)物蛋白，鳥(niǎo)（鴿子和鸚鵡等）2.無(wú)機(jī)抗原低分子量化合物，某些藥品3.易患因素職業(yè)接觸（農(nóng)作、收獲蔗糖，蘑菇，木工）污染的中心供暖氣和濕化器嗜好（養(yǎng)鳥(niǎo)，鴿子）粉塵抗原顆粒： 嗜熱放線(xiàn)菌孢子：濕度35-50%，溫度50-600C

數(shù)量：霉干草1600×106孢子/m3，吸入7.5×105/min 大小：<5

m4.外源性過(guò)敏性肺泡炎的常見(jiàn)類(lèi)型和病因疾病 抗原來(lái)源 可能的抗原農(nóng)民肺霉干草，谷物，飼料嗜熱放線(xiàn)菌M.faeni,T.vulgaris,

熱吸水鏈霉菌蔗塵肺發(fā)霉的蔗渣嗜熱放線(xiàn)菌T.sacchari,T.vulgaris蘑菇肺發(fā)霉的肥料嗜熱放線(xiàn)菌，M.faeni,T.vulgaris空調(diào)器肺空調(diào)，濕化器水系統(tǒng)污染嗜熱放線(xiàn)菌夏季過(guò)敏性污染的居住環(huán)境肺泡炎鳥(niǎo)禽飼養(yǎng)者肺鳥(niǎo)，鴿子，鸚鵡等分泌物，血清蛋白，IgA糞便，羽毛等三．病理改變肺泡，肺間質(zhì)炎癥，淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤(rùn)肉芽腫（接觸抗原3周），細(xì)支氣管→臨近肺泡避免抗原接觸后，肉芽腫3-4月內(nèi)可消失慢性階段：肉芽腫+/-，纖維化，蜂窩肺結(jié)節(jié)病與EAA的肉芽腫的區(qū)別結(jié)節(jié)病 外源性過(guò)敏性肺泡炎 非干酪樣肉芽腫 非干酪樣肉芽腫 淋巴管走行分布 肺實(shí)質(zhì)，細(xì)支氣管→臨近肺泡較小，排列疏松，淋巴細(xì)胞較多正常肺泡壁 單核細(xì)胞滲出增厚的肺泡壁

四．發(fā)病機(jī)制1.III型免疫反應(yīng)接觸抗原后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間4—6小時(shí)血清特異性沉淀抗體病變肺組織中發(fā)現(xiàn)抗原，免疫球蛋白和補(bǔ)體免疫復(fù)合物刺激BAL細(xì)胞釋放細(xì)胞因子↑ TNF-

促進(jìn)IL-1、IL-8、MCP-1及MIP-1的產(chǎn)生；TNF-

促進(jìn)細(xì)胞在肺內(nèi)的聚集與激活→肉芽腫形成但是，①環(huán)境抗原接觸，50%沉淀抗體+，不發(fā)病，②抗原吸入刺激后血清補(bǔ)體不降低，③Ag-Ab復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎不明顯。四．發(fā)病機(jī)制2.細(xì)胞免疫抑制細(xì)胞免疫的制劑可以抑制實(shí)驗(yàn)性肉芽腫性肺炎組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺泡和間質(zhì)內(nèi)肉芽腫病變Tcells,CD4/CD8or(-),3.細(xì)胞因子Th1反應(yīng)：IFN-,IL-2,促進(jìn)肉芽腫形成Th2反應(yīng)：Il-4,IL-10

四．發(fā)病機(jī)制

3.其它直接激活補(bǔ)體旁路途徑→血管通透性↑，中性粒細(xì)胞趨化轉(zhuǎn)移致肺直接損傷：內(nèi)毒素效應(yīng)，酶活性個(gè)體易感性，<10%的常規(guī)暴露人群發(fā)病遺傳因素:HLA？

環(huán)境抗原→易感個(gè)體→免疫反應(yīng)（III+Ⅳ）

→肉芽腫性炎癥吸收 纖維化（一）急性/亞急性過(guò)敏性肺泡炎1.臨床表現(xiàn)間歇，短期接觸大量抗原，呈反復(fù)急性發(fā)作，通?？赡?抗原暴露時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，則多呈亞急性發(fā)作，通常可逆;癥狀于接觸大量抗原后4-6小時(shí)出現(xiàn);畏寒，發(fā)熱，全身不適，咳嗽，呼吸困難;脫離抗原后，癥狀常于48小時(shí)內(nèi)緩解，有些≥1周;繼續(xù)抗原接觸，癥狀不緩解，甚至加重。五．臨床表現(xiàn)（一）急性/亞急性過(guò)敏性肺泡炎很少發(fā)生于吸煙者；兩肺野散在吸氣時(shí)爆裂音，重者發(fā)紺，輕者無(wú)異常發(fā)現(xiàn);外周血白細(xì)胞輕度增高,Eos正常；血清IgE(-);血清特異沉淀抗體+，2年后50%，5年后30-40%。五．臨床表現(xiàn)2.CXR表現(xiàn)磨玻璃樣雙肺紋理模糊，以下