冠心病心功能三級患者護(hù)理查房心內(nèi)二科馮晶2017-11-24基本情況：患者，男，89歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息10年余，再發(fā)加重4天”入院。原有冠心病、高血壓病3級、多發(fā)性腦腔梗、血吸蟲肝病、肝多發(fā)囊腫、左腎多發(fā)囊腫、前列腺增生術(shù)后等病史。3天前因跌倒致左側(cè)腰部軟組織挫傷。病例介紹1、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）2、冠心病心功能Ⅲ級：既往診斷明確。3、高血壓病3級很高危組：既往診斷明確。

4、多發(fā)性腦腔梗腦白質(zhì)變性腦萎縮：既往診斷明確。5、雙側(cè)頸部血管斑塊形成：既往診斷明確。6、左側(cè)腰部軟組織挫傷：3天前在家中有跌倒史，符合目前診斷。

7、血吸蟲肝病肝多發(fā)囊腫左腎多發(fā)囊腫：既往診斷明確。8、前列腺增生術(shù)后：既往診斷明確。入院診斷：體查：T36.5℃，P76次/分，BP140/90mmHg。神清，唇稍發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音減低，可聞及少許散在干啰音，心界不大，HR76次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音尚可。左側(cè)腰部可見約10*15cm大小皮膚淤青，雙下肢不腫，無病理體征。

體格檢查：尿常規(guī)示蛋白質(zhì)+1，凝血FIB4.3g/L

APTT41.7s，BNP998.36pg/ml，血沉41mm/h，肌鈣蛋白I0.084ng/ml，肝功能TP50.7g/L

ALB28.1g/L，CRP115.4mg/L，電解K2.74mmol/L

Na134.6mmol/L，D－二聚1.38mg/L。實(shí)驗(yàn)室檢查1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，低鹽低脂飲食，陪人陪伴，臥床休息。2、抗擴(kuò)冠、護(hù)心、降壓、改善循環(huán)、護(hù)胃、強(qiáng)心、利尿等對癥治療。診療計(jì)劃氯吡格雷：75mg瑞舒伐他丁膠囊：10mg胞磷膽堿鈉膠囊：0.2g麝香保心丸：45mg非那雄胺片：5mg坦洛新緩釋片：0.2mg口服藥：1、發(fā)作期危險(xiǎn)2、跌倒危險(xiǎn)3、有皮膚完整受損的危險(xiǎn)4、營養(yǎng)失調(diào)5、潛在并發(fā)癥護(hù)理問題1、發(fā)作期：保持絕對臥床休息并給予氧氣吸入，遵醫(yī)囑用藥緩解癥狀，如舌下含服硝酸甘油0.3mg~0.6mg。如未緩解遵醫(yī)囑做其他對癥支持治療，并觀察藥物不良反應(yīng)，病情緩解后，避免誘因，如避免心緒激動(dòng)，注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，保持規(guī)律充足睡眠，室內(nèi)適當(dāng)通風(fēng)。遵醫(yī)囑按時(shí)囑咐患者服藥。2、跌倒危險(xiǎn)：注意拉高床欄，防止墜床。3、有皮膚完整受損的危險(xiǎn)：患者需臥床休息，整理床單位，及時(shí)翻身，避免皮膚破損。護(hù)理措施4、營養(yǎng)失調(diào)：給與低鹽低脂飲食，低膽固醇、清淡易消化飲食，少食多餐，不宜過飽。5、潛在并發(fā)癥按醫(yī)囑服藥，控制高血壓，按時(shí)測量血壓等生命體征，調(diào)節(jié)血脂，如疼痛頻繁發(fā)作、程度加劇、持續(xù)時(shí)間延長，休息或藥物不能緩解或休息時(shí)發(fā)作等情況，及時(shí)通知醫(yī)生。1向患者家屬宣傳有關(guān)疾病的防治與急救知識。2積極治療各種原發(fā)病，避免各種誘因。3臥床休息避免任何精神刺激。4低鹽低脂、低膽固醇、少糖、適量蛋白質(zhì)、纖維素豐富的飲食，少量多餐，不宜過飽，避免辛辣刺激性食物。5隨身備好急救藥物。6患者應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期隨訪健康宣教冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronaryatheroscleroticheartdisease)簡稱冠心病，指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。疾病相關(guān)知識一、隱匿型患者有冠狀動(dòng)脈硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無疼痛癥狀。二、心絞痛型在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。三、心肌梗死型在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。四、心力衰竭型（缺血性心肌?。?/p>

心肌纖維化，心肌的血供長期不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。五、猝死型分類標(biāo)準(zhǔn)患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失常所致。疾病相關(guān)知識：冠心病的主要病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但動(dòng)脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。認(rèn)為本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性），家族史（父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟?。?，血脂異常(低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低)，高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風(fēng)，不運(yùn)動(dòng)，等。疾病相關(guān)知識：臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌?。?、猝死型五個(gè)類型。其中最常見的是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類型。心絞痛是一組由于急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：（1）胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)1-5分鐘，偶有長達(dá)15分鐘，可自行緩解；（2）疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無名指；（3）疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重（例如體力活動(dòng)增加、過度的精神刺激和受寒）時(shí)出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失；（4）疼痛發(fā)作時(shí)，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。臨床表現(xiàn)：心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作為基礎(chǔ)，也有無心絞痛史而突發(fā)心肌梗塞的病例（此種情況最危險(xiǎn)，常因沒有防備而造成猝死）。心肌梗塞的表現(xiàn)為：（1