機械通氣的模式進展UpdateofModeinMechanicalVentilation

機械通氣的模式進展UpdateofModeinMec1內(nèi)容研發(fā)新模式的動因追求的目標(biāo)新模式智能工具內(nèi)容研發(fā)新模式的動因2發(fā)展新模式的動因機械通氣模式的研究和發(fā)展趨勢主要是保留和扶持自主呼吸降低胸內(nèi)壓使血流動力學(xué)較少受正壓通氣影響，增加各重要臟器灌注；改善和促使萎陷的肺泡復(fù)張，增加呼吸效率；便于患者活動，通過主動咳嗽改善氣道分泌物的廓清；有較好的通氣/血流（V/Q）比例；便于撤機。發(fā)展新模式的動因機械通氣模式的研究和發(fā)展趨勢主要是保留和扶持3自主呼吸的優(yōu)勢--改善肺的氣體交換允許存在自主呼吸，最大可能地減低外界給予的不必要的呼吸支持即便是很弱的自主呼吸，仍可以減少氣壓傷改善回心血量及肺循環(huán)心排量的增加---改善氧合自主呼吸的優(yōu)勢--改善肺的氣體交換允許存在自主呼吸，最大可能4技術(shù)保障電腦（微處理機）高精度微型傳感器（壓力、流量傳感器）快速反應(yīng)的活瓣（閥門）系統(tǒng)自動調(diào)控自動監(jiān)測安全性無創(chuàng)傷性新型呼吸機技術(shù)保障電腦（微處理機）高精度微型傳感器（壓力、流量傳感器）5追求的目標(biāo)提供恰當(dāng)?shù)暮粑ΡＡ艉头龀肿灾骱粑?，增加?機協(xié)調(diào)，讓呼吸機適應(yīng)病人避免呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI）肺保護概念（LPP）開放肺策略（OLT）提高機械的自動化（CloseLoopVentilation）自動監(jiān)測，自動調(diào)控安全性，后備通氣追求的目標(biāo)提供恰當(dāng)?shù)暮粑?呼吸機性能在人-機協(xié)調(diào)方面的改進改進觸發(fā)方式，節(jié)約觸發(fā)功壓力上升時間可調(diào)呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調(diào)PEEPi的自動監(jiān)測和處理自動導(dǎo)管補償容量預(yù)置通氣加Autoflow以CPAP、PSV模式為基礎(chǔ)，發(fā)展各種自動反饋調(diào)節(jié)新模式；吸氣壓力自動調(diào)節(jié)－PAV呼吸機性能在人-機協(xié)調(diào)方面的改進改進觸發(fā)方式，節(jié)約觸發(fā)功7呼氣觸發(fā)靈敏度吸氣峰流量25%15%45%Tinsp呼氣觸發(fā)靈敏度吸氣峰流量25%15%45%Tinsp8呼氣觸發(fā)靈敏度的影響ETS40%ETS5%潮氣量(L)0.51

0.170.61

0.25吸氣時間(sec)1.04

0.291.66

0.62呼吸頻率(bpm)25.0

12.121.5

12.6ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.呼氣觸發(fā)靈敏度的影響ETS40%ETS5%潮氣量(L)09選擇ETS的原則患者的呼氣時間常數(shù)長的（如COPD），ETS應(yīng)選較高值呼氣時間常數(shù)短的（如ARDS，肺纖維化），ETS應(yīng)選較低值。選擇ETS的原則患者的呼氣時間常數(shù)長的（如COPD），10吸氣時間人－機不同步PflowToolateswitchoverProperswitchoverTooearlyswitchoverETScanimprovesynchronyandchangeTiofspontaneousbreaths吸氣時間人－機不同步PflowToolateswitch11常用呼吸機的呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）呼吸機品牌呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）AdultStar峰流量的25%Bear1000峰流量的30%Bird8400峰流量的25%DragerEvita4峰流量的25%（A）峰流量的6%（P&N）PB72005L/min紐幫E200自動選擇西門子300峰流量的5%常用呼吸機的呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）呼吸機品牌呼氣觸發(fā)敏感度12可選擇ETS的呼吸機及其選擇范圍呼吸機品牌ETS的選擇范圍Hamilton10%~40%PFPB8401%~45%PFN-P500AutoTaemaHorus0~30L/min可選擇ETS的呼吸機及其選擇范圍呼吸機品牌ETS的選擇范圍H13自動定時測定P0.1選擇間隔:1、2、5、10、20或30分鐘Nextmeasurementin3min.自動定時測定P0.1Nextmeasurementin14自動氣流（Autoflow）Autoflow可加用于各種容量預(yù)置型通氣模式，降低氣道壓，也可用于反比通氣時，降低人-機對抗時氣壓傷的危險。容量控制通氣時，吸氣流量是由潮氣量和吸氣時間決定的，不管患者的氣道阻力和肺順應(yīng)性。Autoflow的功能是自動調(diào)節(jié)吸氣流量，這種自動調(diào)節(jié)是按照設(shè)置的潮氣量和當(dāng)時的肺順應(yīng)性來進行的。無論在吸氣相或呼氣相，患者均可無干擾的自主呼吸（開放活瓣）。自動氣流（Autoflow）Autoflow可加用于各種容量15Autoflow和PRVC對那些需要達到目標(biāo)容量，但流速需求和肺順應(yīng)性變化的患者比較有益通過正確設(shè)定壓力限制，幫助病人避免氣壓傷的發(fā)生840智能壓力上升時間是自動的–盡管氣道順應(yīng)性或阻力改變了，它能維持穩(wěn)定的氣道壓力。主要問題S300,Evita-4或Galileo上的反饋系統(tǒng)，在一些臨床狀況下，會對病人的通氣支持不足。如酸性中毒、發(fā)熱、不適等Autoflow和PRVC對那些需要達到目標(biāo)容量，但流速16AUTO-FLOWAUTO-FLOW17自動導(dǎo)管補償

（AutomaticTubeCompensation，ATC）為克服氣管插管的阻力，我們常加用5cmH2O的PS來代償。但導(dǎo)管的阻力與其管徑和流量相關(guān)。流量大時阻力增加，5cmH2O的PS可能代償不足，流量小時可能代償過度。ATC的功能，能根據(jù)流量和管徑連續(xù)自動計算為克服導(dǎo)管阻力所需的壓力自動調(diào)整PS代償水平。就呼吸功而論，患者宛如沒有人工氣道，故也稱“電子拔管”。自動導(dǎo)管補償

（AutomaticTubeCompens18NonATCPKATCNonATCPKATC19不同補償程度下TC的效果不同補償程度下TC的效果20TC有哪些優(yōu)點？使用方便只需要設(shè)定導(dǎo)管類型和尺寸以及%支持度呼吸機自動進行適當(dāng)?shù)闹С?/p>

呼吸功最低與CPAP或T型管呼吸相比

提高病人的舒適度

能隨著病人呼吸驅(qū)動的變化而變化

TC有哪些優(yōu)點？使用方便21新模式雙水平壓力支持通氣（BIPAP）氣道壓力釋放通氣（APRV）容積支持通氣（VS）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）容量保證壓力支持通氣（VAPS）比例輔助通氣（PAV）高頻通氣（HFV）CLV新模式雙水平壓力支持通氣（BIPAP）CLV22雙相氣道正壓BIPAP：BiphasicpositiveairwaypressureDr?gerEvitaBiPAP:Respironics-Vision

BiVent：Servo300or300A、ServoiBiLevel：PB-840

BIPAP雙相氣道正壓BIPAP23BiLevel在通氣的任意時相，病人均可自主呼吸自主呼吸時可以加PS當(dāng)PS設(shè)置值＋PEEPL高于所設(shè)PEEPH時,高壓相自主呼吸也將得到一定的PSPEEPHigh+PS

PPEEPLPEEPHPressureSupportTBiLevel在通氣的任意時相，病人均可自主呼吸PEEPH24BiPAP-鎮(zhèn)靜劑量減少了43%BiPAP-鎮(zhèn)靜劑量減少了43%25APRV通氣時TL極短，僅發(fā)生肺容積的減少（相當(dāng)于完成一次呼氣）

所有自主呼吸均在高PEEP水平完成APRV也是一種反比通氣通過釋放而不是增加容量來增強通氣

SpontaneousBreathsPTRelease?APRV通氣時TL極短，僅發(fā)生肺容積的減少（相當(dāng)于完成一次呼26APRV的臨床意義

順應(yīng)性低的病人，宜采用低峰壓，高平均壓機械通氣要求吸氣時間較長平均壓高、峰壓低SynchronizedTransitionsSpontaneousBreathPTPEEPHPEEPLAPRV的臨床意義順應(yīng)性低的病人，宜采用低峰壓，高平均壓機27APRV臨床優(yōu)點提高了在高低拐點之間通氣的能力氣道壓幾乎是恒定的，有助于保持肺泡狀態(tài)的穩(wěn)定

呼氣時間短，縮短了呼吸間隔，但通氣增加

低氣道峰壓下氣體交換不受影響PTAPRV臨床優(yōu)點提高了在高低拐點之間通氣的能力PT28高、低拐點02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡塌陷PT低拐點是把肺泡撐開的臨界壓力值高、低拐點02040602040-600.2LITERS0.29高、低拐點02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡過渡膨脹肺泡塌陷PT高、低拐點02040602040-600.2LITERS0.30在高低拐點之間進行通氣高低拐點近年來逐漸被接受，成為ARDS病人設(shè)置通氣參數(shù)的參照值須在低流量，方波定容通氣情況下測定通氣策略應(yīng)在低拐點之上通氣，防止肺泡塌陷應(yīng)在高拐點之下通氣，防止過度膨脹在高低拐點之間進行通氣高低拐點近年來逐漸被接受，成為ARDS31APRV的禁忌證氣道阻力增高的病人無法在2秒內(nèi)排空肺的病人通過測定呼出氣流波型來判定肺阻力的增高是一個可靠的指征哮喘、COPDAPRV的禁忌證氣道阻力增高的病人哮喘、COPD32容量保障壓力支持VAPS:Volumeassuredpressuresupport8400STiandTBird壓力擴增PA:PressureaugmentationBear1000VAPS容量保障壓力支持VAPS33壓力調(diào)節(jié)容量控制PRVC:PressureregulatedvolumecontrolServo300/300A、Servoi可變式壓力控制VPC:VariablepressurecontrolVenturi適應(yīng)性壓力通氣APV:AdaptivepressureventilationHamilton自動流量auto-flowDr?gerEvita容量控制+Volumecontrol+PB-840

PRVC壓力調(diào)節(jié)容量控制PRVC34容量支持VS：VolumesupportServo300/300A、Servoi可變式壓力支持VPS:VariablepressuresupportVenturiVS容量支持VS35自動模式自動模式:automodeServo300/300A、Servoi可變式壓力支持/可變式壓力控制VPC:VariablepressurecontrolVPS:VariablepressuresupportVenturi自動模式自動模式:automode36AutoMode無自主呼吸有自主呼吸控制模式支持模式VCVVSVPCVPSVPRVCVSV根據(jù)患者自主呼吸情況，盡早盡多應(yīng)用支持通氣，保留患者自主呼吸能力AutoMode無自主呼吸37什么是雙重模式?MMVPRVCVAPSAutoModeAutoFlowPressureAugmentationVV+VS什么是雙重模式?MMVPRVCVAPSAutoModeAu38PPEAK

cmH2OINSPL/minEXPV.自主呼吸與目標(biāo)容量通氣的結(jié)合

VolumeVentilationPlus實際Vt<設(shè)定Vt目標(biāo)VT恢復(fù)

VT(500ml)-PTargetP

TargetTargetvolume(500ml)ˉVT

(400ml)

順應(yīng)性降低目標(biāo)容量控制通氣目標(biāo)容量支持通氣自主呼吸PPEAK

cmH2OINSPL/minEXPV.自主呼吸39雙重通氣的不足同步性咳嗽主動屏氣達不到潮氣量時吸氣時間過長吸氣努力過強使氣道壓力過低，影響氧合舒適度雙重通氣的不足同步性40適應(yīng)性支持通氣ASV:AdaptivesupportventilationHamilton指令頻率通氣或可變吸氣輔助通氣MRV:MandatoryrateventilationVAIV:VariableinspiratoryaidsventilationTaemaCesarASV適應(yīng)性支持通氣ASV41ASV510152025303540f（bmp)Vt（ml）16001200800400◎★Setup:Palarm、BW、％MV★ASV5101542成比例輔助通氣PAV+:ProportionalassistventilationPB840+成比例壓力支持PPS:proportionalpressuresupportDr?gerEvita負(fù)阻抗呼吸輔助NIRA:Negative-impedancerespiratoryassistanceStephaniePAV成比例輔助通氣PAV43PAV1992年Younes等吸氣時機器提供與自主呼吸產(chǎn)生壓力相適應(yīng)且成比例地輔助不控制患者的呼吸方式(如Vt,I/E,和流速波的型式)如PAV為1:1比例時(即設(shè)置的支持/輔助%=50%),吸氣時氣道壓力:一半由通氣機(Paw)所提供,另一半由呼吸肌肉的用力(Pmus即吸氣力)所提供.通氣機和自主呼吸的吸氣力各承擔(dān)50%呼吸功.若支持%為75%,通氣機和自主呼吸肌肉分別作75%和25%功.這樣呼吸力的改變,通氣機也相應(yīng)作了改變,這就是對吸氣肌用力(Pmus)進行了放大,使通氣量與吸氣力相適應(yīng),支持%和放大倍率呈對數(shù)關(guān)系PAV1992年Younes等44Amplificationvs%Support...102030405060708090%suppAmpl.10100..........◎.Amplificationvs%Support...45PSVvsPAV

P←壓力支持設(shè)定后恒定不變←患者吸氣力發(fā)生變化而PS并不相應(yīng)改變PmusPawPSVvsPAV46PSVvsPPS非選擇性補償PSV(ASB)選擇性補償PAV/PPSPAVVAFAFAPSVvsPPS非選擇性補償選擇性補償PAVFA47Proportional-assistventilation(PAV)Pvent+Pmus=V×Ers+Flow×RrsPmus=V×Ers+Flow×Rrs－PventPvent=V×VA+Flow×FAPmus=V×(Ers-VA)+Flow×(Rrs-FA)Proportional-assistventilatio48Proportional-assistventilation(PAV)Proportional-assistventilatio49Proportional-assistventilation(PAV)Proportional-assistventilatio50PAV的優(yōu)點患者舒適，人-機協(xié)調(diào)最好；患者的通氣需要幾乎完全可以滿足；不會通氣過度；可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；氣道壓較低；全自動調(diào)整減少工作強度加快脫機PAV的優(yōu)點患者舒適，人-機協(xié)調(diào)最好；51

CLV呼吸機采用了高精度傳感器、快速反應(yīng)的閥門系統(tǒng)和微電腦三大先進技術(shù)能快速自動監(jiān)測阻力、順應(yīng)性、內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）、潮氣量（VT）、有效潮氣量（VA）、每分通氣量（VE）等參數(shù)，微電腦對輸入?yún)?shù)、監(jiān)測參數(shù)進行綜合分析，并形成輸出參數(shù)對呼吸機進行調(diào)控。又稱伺服-控制通氣模式（Servo-controlledmodes）。CLV模式：VAPS、PRVC、VS、MMV、ASV、PAV等閉合環(huán)路通氣Closedloopventilation，CLVCLV呼吸機采用了高精度傳感器、快速反應(yīng)的閥門系統(tǒng)和微52高頻呼吸機的類型

高頻呼吸機HFV高頻噴射式呼吸機HFJV高頻阻流式呼吸機HFFIV高頻振蕩呼吸機HFOV高頻呼吸機的類型高頻呼吸機HFV53呼吸機工作頻率

常頻呼吸機：4--60次/分高頻呼吸機：<150次/分高頻噴射式呼吸機：<200次/分高頻振蕩呼吸機：<900次/分呼吸機工作頻率常頻呼吸機：4--60次/分54HFOVHFOV55

CMVvsHFOVCMVvsHFOV56氣道閉合壓控制壓力支持pressuresupportcontrolledbyairwayocclusionpressure簡稱P0.1控制模式（P0.1controlmode）知識為基礎(chǔ)系統(tǒng)（knowledge-basedsystem）模糊邏輯控制（fuzzylogiccontrolofmechanicalventilation）神經(jīng)調(diào)節(jié)通氣輔助（neurallyadjustedventilatoryassist）SmartCareDevelopingMode氣道閉合壓控制壓力支持DevelopingMode57總結(jié)臨床醫(yī)生在對基本呼吸模式的理解之上，根據(jù)病人當(dāng)時的病理生理情況，實時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)最為重要最好的呼吸模式實際上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式如果不考慮病人的病理生理情況，盲目應(yīng)用所謂“自動模式”也許會適得其反!總結(jié)臨床醫(yī)生在對基本呼吸模式的理解之上，根據(jù)病人當(dāng)時的病理58智能工具LungProtectionPackage，LPPOpenLungToolSmartCare智能工具LungProtectionPackage，LP59OpenLung&KeepOpenRMOpenLung&KeepOpenRM60所謂“開放肺”，就是讓有萎陷趨勢的肺復(fù)張并在整個呼吸周期保持復(fù)張狀態(tài)。開放肺以理想的氣體交換為特征。以肺內(nèi)分流<10%為理想水平，這相當(dāng)于吸純氧情況下，PaO2>450mmHg同時能在較低氣道壓情況下保證適當(dāng)?shù)臍怏w交換，并減少對血流動力學(xué)的不良影響。概念所謂“開放肺”，就是讓有萎陷趨勢的肺復(fù)張并在整個呼吸周期保持61“開放肺”時關(guān)鍵參數(shù)的選擇萎陷的肺泡需應(yīng)用較高的壓力并持續(xù)一定的時間才能使其復(fù)張,此壓力稱為開放壓復(fù)張后的肺泡要維持開放，必須加一持續(xù)的正壓，但此壓力可以比開放壓明顯的低，因為肺泡復(fù)張成功后肺順應(yīng)性馬上改善，此為閉合壓“打開肺”讓萎陷肺泡復(fù)張是吸氣壓的作用，因此開放壓就是吸氣末壓(PIE)，而維持肺泡開放的壓力是呼氣末壓(PEE)，也就是呼氣末正壓(PEEP)的作用。兩者之差即為驅(qū)動壓,即是用于產(chǎn)生潮氣量的壓力“開放肺”時關(guān)鍵參數(shù)的選擇萎陷的肺泡需應(yīng)用較高的壓力并持續(xù)一62—開放壓的選擇開放壓即復(fù)張壓，高復(fù)張壓可使更多的肺組織開放，但也可使更多的肺泡過度擴張。目前采取40～60cmH2O，持續(xù)2～4分鐘的方法?！伴_放肺”時關(guān)鍵參數(shù)的選擇—開放壓的選擇開放壓即復(fù)張壓，高復(fù)張壓可使更多的肺組織開放63驅(qū)動壓是產(chǎn)生潮氣量的壓力，壓力過高，增加剪切力；壓力過低，VT太小，可使PaCO2上升過快和pH過低。目前較多采用產(chǎn)生5～8ml／kgVT的驅(qū)動壓。—驅(qū)動壓的選擇

“開放肺”時關(guān)鍵參數(shù)的選擇驅(qū)動壓是產(chǎn)生潮氣量的壓力，壓力過高，增加剪切力；壓力過低，64開放閉合壓壓力容積PEEPPIP潮氣量P-V環(huán)的描記及PEEP和PIP的選擇開放閉合壓壓力容積PEEPPIP潮氣量P-V環(huán)的描記及PEE65NishidaT,SuchodolskiK,SchettinoGP,SedeekK,TakeuchM,KacmarekRM.Peakvolumehistoryandpeakpressure-volumecurvepressuresindependentlyaffecttheshapeofthepressure-volumecurveoftherespiratorysystem.CritCareMed.2004Jun;32(6):1358-64.傳統(tǒng)解釋:相對難獲得，較少研究最近的解釋:不斷增加的研究興趣，呼氣枝與PEEP的相關(guān)性，可能顯示保持肺復(fù)張所需的PEEP。傳統(tǒng)解釋:肺部開始過度膨脹，吸氣壓和平臺壓設(shè)置應(yīng)低于這點壓力值!最近的解釋:可能是肺復(fù)張的結(jié)束和/或肺過度膨脹的開始，相應(yīng)限制平臺壓傳統(tǒng)解釋:從這點起肺完全復(fù)張，將PEEP設(shè)置高于這點最近的解釋:具有相近開放壓力的肺泡開始復(fù)張，受胸廓的影響NishidaT,SuchodolskiK,Sche66開放肺的方法控制性肺膨脹（SI）PEEP遞增法（IP）壓控法（PCV）俯臥位通氣開放肺的方法控制性肺膨脹（SI）67效果評價目前認(rèn)為RM后PaO2/FiO2>400mmHg或反復(fù)RM后PaO2/FiO2的變化<5%，則認(rèn)為達到完全復(fù)張。CTScan電阻抗層面相（electricalimpedancetomography）效果評價目前認(rèn)為RM后PaO2/FiO2>400mmHg或68中止RM過程中出現(xiàn)下列情況則應(yīng)中止：動脈收縮壓降低到90mmHg或下降30mmHgHR增加到140/min，或增加20/minSpO2降低到90%，或降低5%以上發(fā)生心律失常

中止RM過程中出現(xiàn)下列情況則應(yīng)中止：69OpenLungTool?withVTCO2OpenLungTool?withVTCO270OpenLungTool?withVTCO2VTCO2=tidalCO2eliminationOpenLungTool?withVTCO2VTCO71機械通氣的模式進展課件72機械通氣的模式進展課件73靈活鏈接吸氣壓Pinsp和PEEPdeltaP保持不變靈活鏈接吸氣壓Pinsp和PEEP74保持deltaP恒定實施肺開放保持deltaP恒定實施肺開放75肺復(fù)張趨勢圖

?最佳順應(yīng)性“PEEP遞降測試法肺復(fù)張趨勢圖

?最佳順應(yīng)性“76WeaningWeaning77個性化脫機依據(jù)不充分基于個人的決定及經(jīng)驗醫(yī)生的換班或治療醫(yī)生的變動可引起脫機策略的變化錯誤的高發(fā)性往往只在醫(yī)生的巡回出診時實行脫機程序脫機策略改善機會較少(重新設(shè)計困難)基于大腦的脫機-SmartCare個性化脫機依據(jù)不充分基于大腦的脫機-SmartCare78目前醫(yī)生的操作

潮氣量(VT)呼吸頻率(RR)在“舒適”時的RR過度輔助時的RR在窘迫/輔助不足時的RR降低PS增加PS維持PS

降低持續(xù)時間1530目前醫(yī)生的操作潮氣量呼吸頻率(RR)在“舒適”時的RR過79知識型脫機系統(tǒng)基于輔助自主呼吸的脫機概念(壓力支持)脫機決策基于對支持水平的調(diào)節(jié)(如果調(diào)節(jié)符合即實施)fspont

VT

etCO2穩(wěn)定:

PS

PS

脫機:

PS閉環(huán)通氣病人呼吸機知識型脫機系統(tǒng)基于輔助自主呼吸的脫機概念(壓力支持)fspo80使用SmartCare在5到40之間調(diào)節(jié)PS水平（PEEP之上）基于fspon,VT,etCO2通過設(shè)定報警限（例如Pmax)作為附加的安全設(shè)置注意體重COPD神經(jīng)系統(tǒng)異常插管的類型濕化使用SmartCare在5到40之間調(diào)節(jié)PS水平（PEE81SmartCare/PS