胃腸道上皮性腫瘤的

維也納／WHO新分類

南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理教研室俞薇薇1精選文本

胃腸道上皮性腫瘤的

維也納／WHO新分類

南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院背景

長(zhǎng)期以來,國(guó)內(nèi)外對(duì)胃腸道上皮性腫瘤的分類、命名術(shù)語不統(tǒng)一。胃腺瘤Vs異型增生結(jié)腸原位癌Vs高度異型增生直腸粘膜內(nèi)癌Vs直腸上皮（粘膜）內(nèi)瘤在癌前病變?cè)\斷上的紊亂反應(yīng)了日本和西方學(xué)者觀點(diǎn)上的差異，可導(dǎo)致過度治療。需要制定國(guó)際統(tǒng)一的胃腸道腫瘤分類和命名術(shù)語2精選文本背景長(zhǎng)期以來,國(guó)內(nèi)外對(duì)胃腸道上皮性腫瘤的分類、命3精選文本3精選文本4精選文本4精選文本5精選文本5精選文本分類觀察的標(biāo)本類別胃病變35例，結(jié)直腸病變20例，食管病變21例。每類標(biāo)本均為活檢和切除標(biāo)本6精選文本分類觀察的標(biāo)本類別胃病變35例，6精選文本日本和西方觀點(diǎn)診斷的相互符合率31位病理學(xué)家（12國(guó)家）例數(shù)符合率胃35例28%（10／35）結(jié)直腸20例15%（3／20）食道21例14%（2／21）7精選文本日本和西方觀點(diǎn)診斷的相互符合率31位病理學(xué)家（12國(guó)家）例傳統(tǒng)的描述性術(shù)語的弊端通過幾個(gè)會(huì)議討論，凸顯出使用傳統(tǒng)的無分類的描述性術(shù)語，導(dǎo)致腺瘤／異型增生和癌的診斷在不同國(guó)家之間差異很大。缺乏與臨床相關(guān)的分類種類，已經(jīng)構(gòu)成活檢和切除標(biāo)本的診斷分歧，導(dǎo)致粘膜腫瘤外科切除的過治療。

8精選文本傳統(tǒng)的描述性術(shù)語的弊端通過幾個(gè)會(huì)議討論，凸顯出使用傳統(tǒng)的無分自1996-1998年，由來自12個(gè)不同國(guó)家的8-31位病理學(xué)家和臨床學(xué)家組成的專家組分別在東京、慕尼黑、Padova

（意大利）和Vienna舉行了組織切片研討會(huì)，做出了胃腸上皮腫瘤分類，并于1998-2000年出版。

9精選文本自1996-1998年，由來自12個(gè)不同國(guó)家的8-31位病理修訂的維也納分類應(yīng)用評(píng)價(jià)自2001年，日、德、英、美、加幾篇綜述性文獻(xiàn)已得出結(jié)論：應(yīng)用修訂的Vienna分類能使上述問題得到更好的解決。修訂的分類對(duì)患者的臨床處理有用。10精選文本修訂的維也納分類應(yīng)用評(píng)價(jià)自2001年，日、德、英、美、加幾篇應(yīng)用維也納分類日本和西方觀點(diǎn)診斷的相互符合率例數(shù)原符合率統(tǒng)一分類符合率胃35例28%（10／35）83%（29／35）結(jié)直腸20例15%（3／20）50%（10／20）食道21例14%（2／21）90%（19／21）11精選文本應(yīng)用維也納分類日本和西方觀點(diǎn)診斷的相互符合率例數(shù)原符合率統(tǒng)一修訂的維也納分類

適用范圍：全胃腸道腺上皮和鱗狀上皮病變。檢查材料：活檢和切除標(biāo)本。分類種類：五個(gè)類型12精選文本修訂的維也納分類

適用范圍：全胃腸道腺上皮和鱗狀上皮病變。1修訂的維也納分類

意義：為臨床醫(yī)生進(jìn)一步診斷和治療措施的確定提供了一個(gè)良好的基礎(chǔ)。注意點(diǎn)（臨床醫(yī)師）：決定治療之前，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)考慮有否活檢標(biāo)本取檢錯(cuò)誤，其后果導(dǎo)致低估腫瘤變化的分期（程度）和浸潤(rùn)深度，活檢標(biāo)本的組織學(xué)診斷僅為全部臨床資料的部分，應(yīng)當(dāng)附加適當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡、放射和超聲對(duì)病變本質(zhì)和浸潤(rùn)深度的評(píng)價(jià)。13精選文本修訂的維也納分類意義：為臨床醫(yī)生進(jìn)一步診斷和治療措施的修訂的維也納胃腸上皮腫瘤分類1無腫瘤2不確定腫瘤3粘膜低級(jí)別腫瘤低/中度異型增生

4粘膜高級(jí)別腫瘤高度異型增生/原位癌/粘膜內(nèi)癌4.1高級(jí)別腺瘤／異型增生

4.2非浸潤(rùn)癌(CIS)4.3可疑浸潤(rùn)癌4.4粘膜內(nèi)癌5粘膜下或深部浸潤(rùn)癌14精選文本修訂的維也納胃腸上皮腫瘤分類1無腫瘤14精選文本分類的意義和局限性無論西方和日本病理學(xué)家都不能夠重復(fù)

第4類的各亞類病變，這些亞類臨床上類似，只需內(nèi)鏡和外科局部切除；適當(dāng)?shù)胤譃?個(gè)種類應(yīng)該有助于病理醫(yī)師和臨床醫(yī)師間更好地交流，減少過治療。

15精選文本分類的意義和局限性無論西方和日本病理學(xué)家都不能夠重復(fù)15精選推薦的治療方法1無腫瘤選擇性隨訪2不確定腫瘤隨訪3粘膜低級(jí)別腫瘤內(nèi)鏡切除或隨訪4粘膜高級(jí)別腫瘤內(nèi)鏡和外科局部切除

4.1高級(jí)別腺瘤／異型增生

4.2非浸潤(rùn)癌(CIS)4.3可疑浸潤(rùn)癌4.4粘膜內(nèi)癌5粘膜下或深部浸潤(rùn)癌外科切除16精選文本推薦的治療方法1無腫瘤名詞解釋上皮內(nèi)瘤（Intraepithelialneoplasia,IN）是指基底膜以上上皮內(nèi)的浸潤(rùn)性癌前的一種腫瘤性改變，形態(tài)上表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)的異常，呈克隆性生長(zhǎng)，易進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌并發(fā)生轉(zhuǎn)移。異型增生（Dysplasia）腺瘤（Adenoma）17精選文本名詞解釋上皮內(nèi)瘤（Intraepithelialneop

Low-gradeintraepithelialneoplasia低級(jí)別上皮內(nèi)瘤

Dysplasia1

Dysplasia2High-gradeintraepithelialneoplasia高級(jí)別上皮內(nèi)瘤

Dysplasia3

Carcinomainsitu18精選文本Low-gradeintraepithelialne1無腫瘤（negativeforneoplasia）無腫瘤，包括正常、反應(yīng)性、再生性、增生性、萎縮和化生性上皮。腺上皮：腺體的形狀和排列規(guī)則；鱗狀上皮：保留向表層逐層分化的特征，在非典型和正常上皮之間無明確的分界，核大小，形狀一致，極間正常，染色質(zhì)一致。

19精選文本1無腫瘤（negativeforneoplasia）20精選文本20精選文本臨床處理：組織學(xué)診斷為無腫瘤，不需要隨訪，但如果臨床醫(yī)生考慮活檢組織不能代表病變?nèi)靠梢蕴崾倦S訪。

21精選文本臨床處理：組織學(xué)診斷為無腫瘤，不需要隨訪，但如果臨床醫(yī)生考慮2不確定腫瘤（indefiniteforneoplasia）不確定腫瘤，即一個(gè)病變?cè)\斷時(shí)不能確定是非腫瘤抑或腫瘤。包括兩種情況：反應(yīng)性／再生性和腫瘤性病變。其結(jié)構(gòu)和核的改變屬于①在癌和反應(yīng)性上皮，②腺瘤和反應(yīng)性上皮之間正確診斷持懷疑者。22精選文本2不確定腫瘤（indefiniteforneoplas腺體大小不規(guī)則，偶有核異型23精選文本腺體大小不規(guī)則，偶有核異型23精選文本小凹增生伴細(xì)胞非典型性24精選文本小凹增生伴細(xì)胞非典型性24精選文本不確定腫瘤的評(píng)價(jià)產(chǎn)生懷疑的原因：缺乏經(jīng)驗(yàn)，檢材不確定或不充分。解決方法：更有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生會(huì)診、隨訪或盡早獲取更充分的檢材。隨訪期間除去反應(yīng)性變化的原因，如：抑制胃酸法，去HP或非甾體抗炎藥(NSAID)，可能增加證實(shí)病變真實(shí)特征的可能性。25精選文本不確定腫瘤的評(píng)價(jià)產(chǎn)生懷疑的原因：缺乏經(jīng)驗(yàn)，檢材不確定或不充分3粘膜低級(jí)別腫瘤(mucosallowgradeneoplasia)黏膜低級(jí)別腫瘤包括腺上皮病變的“低級(jí)別腺瘤”或“低級(jí)別上皮內(nèi)瘤”和傳統(tǒng)上所指的鱗狀上皮病變“低級(jí)別異型增生”。WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類中“異型增生”被“上皮內(nèi)腫瘤”替代。低級(jí)別腫瘤相當(dāng)于輕中度異型增生。26精選文本3粘膜低級(jí)別腫瘤(mucosallowgradene低級(jí)別腺瘤低度異型增生27精選文本低級(jí)別腺瘤27精選文本低級(jí)別上皮內(nèi)瘤中度異型增生28精選文本低級(jí)別上皮內(nèi)瘤中度異型增生28精選文本臨床處理：活檢診斷粘膜低級(jí)別腫瘤，內(nèi)鏡切除或隨訪，如果臨床懷疑胃－食管返流性疾病，抑酸療法后食管活檢隨訪。多數(shù)食管和胃粘膜低級(jí)別腫瘤性病變，可行內(nèi)鏡切除，有些病變可能漏診，尤其是取材錯(cuò)誤（不當(dāng)），有些可能進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌。結(jié)腸和直腸病變，大多數(shù)低級(jí)別病變不發(fā)展，這些病例可以依據(jù)臨床所見選擇隨訪。

29精選文本臨床處理：活檢診斷粘膜低級(jí)別腫瘤，內(nèi)鏡切除或隨訪，如果臨床懷4粘膜高級(jí)別腫瘤(mucosalhighgradeneoplasia)該類包括4個(gè)診斷術(shù)語，即“高級(jí)別腺瘤／異型增生”，“原位癌”，“可疑浸潤(rùn)癌”和“粘膜內(nèi)癌”。合并的理由：四個(gè)診斷重復(fù)性差，而臨床意義相同。對(duì)于研究進(jìn)一步分類是重要的，而對(duì)于臨床單一種類即足夠。30精選文本4粘膜高級(jí)別腫瘤(mucosalhighgraden高級(jí)別腺瘤高度異型增生31精選文本高級(jí)別腺瘤31精選文本

原位癌32精選文本原位癌32精選文本高級(jí)別上皮內(nèi)瘤原位癌33精選文本高級(jí)別上皮內(nèi)瘤33精選文本

高級(jí)別上皮內(nèi)瘤原位癌34精選文本高級(jí)別上皮內(nèi)瘤原位癌34精選文本“黏膜內(nèi)癌”35精選文本“黏膜內(nèi)癌”35精選文本原位癌高級(jí)別上皮內(nèi)瘤36精選文本原位癌高級(jí)別上皮內(nèi)瘤36精選文本“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤黏膜內(nèi)癌37精選文本“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤黏膜內(nèi)癌37精選文本治療局部治療，內(nèi)鏡或腸鏡寬邊緣切除。食管、胃和結(jié)直腸粘膜腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)率可忽略不計(jì)。局部切除的死亡率與食管+淋巴結(jié)切除相比，無明顯增高（2－3％），類似結(jié)果見于胃+淋巴結(jié)切除者（1－5％）。大多數(shù)粘膜高級(jí)別腫瘤性病變應(yīng)當(dāng)行內(nèi)鏡切除38精選文本治療局部治療，內(nèi)鏡或腸鏡寬邊緣切除。38精選文本

侵襲性癌5黏膜下或更深的浸潤(rùn)癌(submucosalofdeeperinvasionbycarcinoma)39精選文本侵襲性癌5黏膜下或更深的浸潤(rùn)癌39精選文本侵襲性癌來源于凹陷型腺瘤40精選文本侵襲性癌來源于凹陷型腺瘤40精選文本Vienna分類的指導(dǎo)原則及共識(shí)侵襲是診斷癌的前提食道、胃：侵襲固有層結(jié)直腸癌：只有瘤性病變通過粘膜肌層到達(dá)粘膜下層時(shí)才診斷為癌。因侵襲粘膜肌層不發(fā)生轉(zhuǎn)移，盡管形態(tài)上存在原位癌和粘膜內(nèi)癌。

41精選文本Vienna分類的指導(dǎo)原則