市立醫(yī)院感染預(yù)防工作制度院感三甲評審復(fù)評審修訂版目錄：無菌技術(shù)操作原則經(jīng)空氣傳播疾病感染預(yù)防與控制制度感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行之環(huán)境表面清潔與消毒制度一制定目的為了加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌觀念，工作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，特制訂本制度。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1執(zhí)行無菌技術(shù)操作前應(yīng)確保環(huán)境清潔無塵，限制人員流動，不可與整理床鋪、衛(wèi)生清掃等工作同時進(jìn)行，嚴(yán)禁在塵埃飛揚(yáng)、空氣污濁的地方進(jìn)行無菌操作。2無菌操作前衣帽整潔，戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。3進(jìn)行無菌操作時，持無菌容器時手不可觸及容器邊緣和內(nèi)部；取無菌物品應(yīng)使用無菌持物鉗；未消毒的手臂不可跨越無菌區(qū)；操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離（20CM以上），操作時禁止對無菌區(qū)談笑，咳嗽等。4取出的無菌物品應(yīng)及時包好，注明打開時間，超過24小時應(yīng)重新滅菌；無菌物品一經(jīng)取出，不可再放回容器內(nèi)。5無菌物品與非無菌物品分開定點(diǎn)放置，無菌物品不可暴露于空氣中，必須保存在無菌容器或無菌包內(nèi)。無菌物品按滅菌先后順序排放，放在干燥清潔固定的地方，定期檢查。6使用無菌液體現(xiàn)用現(xiàn)配，抽取的藥液，開啟的靜脈輸注液體，注明時間，超過2小時不得使用，開啟的各種瓶裝溶媒超過24小時不得使用。四參考文獻(xiàn)1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號，2006年9月1日實(shí)施。2依據(jù)《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》本科教材類別全院制度—感染防控編號GRFK-1-054名稱無菌技術(shù)操作原則生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-11-01版本第4版一制定目的為了加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌觀念，工作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，特制訂本制度。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1執(zhí)行無菌技術(shù)操作前應(yīng)確保環(huán)境清潔無塵，限制人員流動，不可與整理床鋪、衛(wèi)生清掃等工作同時進(jìn)行，嚴(yán)禁在塵埃飛揚(yáng)、空氣污濁的地方進(jìn)行無菌操作。2無菌操作前衣帽整潔，戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。3進(jìn)行無菌操作時，持無菌容器時手不可觸及容器邊緣和內(nèi)部；取無菌物品應(yīng)使用無菌持物鉗；未消毒的手臂不可跨越無菌區(qū)；操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離（20CM以上），操作時禁止對無菌區(qū)談笑，咳嗽等。4取出的無菌物品應(yīng)及時包好，注明打開時間，超過24小時應(yīng)重新滅菌；無菌物品一經(jīng)取出，不可再放回容器內(nèi)。5無菌物品與非無菌物品分開定點(diǎn)放置，無菌物品不可暴露于空氣中，必須保存在無菌容器或無菌包內(nèi)。無菌物品按滅菌先后順序排放，放在干燥清潔固定的地方，定期檢查。6使用無菌液體現(xiàn)用現(xiàn)配，抽取的藥液，開啟的靜脈輸注液體，注明時間，超過2小時不得使用，開啟的各種瓶裝溶媒超過24小時不得使用。四參考文獻(xiàn)1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號，2006年9月1日實(shí)施。2依據(jù)《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》本科教材類別全院制度—感染防控編號GRFK-1-055名稱經(jīng)空氣傳播疾病感染預(yù)防與控制制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-09-01版本第4版一制定目的為了做好經(jīng)空氣傳播疾病的感染預(yù)防與控制，特制訂本制度。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1管理要求：1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，制定經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制的制度，優(yōu)化建筑布局、區(qū)域劃分明確、標(biāo)識清楚。1.2落實(shí)門診、急診就診患者的預(yù)檢分診和首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療的原則。1.3應(yīng)執(zhí)行疑似和確診呼吸道傳染病患者的安置和轉(zhuǎn)運(yùn)的管理要求，呼吸道傳染病及新發(fā)或不明原因傳染病流行期間，應(yīng)落實(shí)特定的預(yù)檢分診制度。1.4做好疑似或確診呼吸道傳染病患者的隔離工作；做好接診和收治疑似或確診呼吸道傳染病區(qū)域的消毒工作。1.5工作人員應(yīng)掌握經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染的防控知識，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，遇有經(jīng)空氣傳播疾病疑似或確診患者時，做好個人防護(hù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為工作人員提供符合要求的防護(hù)用品。2患者識別2.1公衛(wèi)科應(yīng)制定明確的經(jīng)空氣傳播疾病預(yù)檢分診制度與流程并落實(shí)。2.2預(yù)檢分診應(yīng)重點(diǎn)詢問患者有無發(fā)熱、呼吸道感染癥狀、流行病學(xué)史等情況，必要時應(yīng)對疑似患者測量體溫。對疑似經(jīng)空氣傳播疾病患者發(fā)放醫(yī)用外科口罩，并指導(dǎo)患者正確佩戴，指導(dǎo)患者適時正確實(shí)施手衛(wèi)生。2.3工作人員應(yīng)正確引導(dǎo)疑似經(jīng)空氣傳播疾病患者到指定的感染疾病科門診就診。3患者轉(zhuǎn)運(yùn)：3.1公衛(wèi)科應(yīng)制定經(jīng)空氣傳播疾病患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)與院外轉(zhuǎn)運(yùn)的制度與流程；疑似或確診呼吸道傳染病患者和不明原因肺炎的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件收治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。3.2轉(zhuǎn)運(yùn)時，工作人員應(yīng)做好經(jīng)空氣傳播疾病的個人防護(hù)，轉(zhuǎn)運(yùn)中避免進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠的操作；疑似或確診經(jīng)空氣傳播疾病患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，病情容許時應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩。3.3轉(zhuǎn)運(yùn)過程中若使用轉(zhuǎn)運(yùn)車輛，應(yīng)通風(fēng)良好，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用負(fù)壓轉(zhuǎn)運(yùn)車。轉(zhuǎn)運(yùn)完成后，應(yīng)及時對轉(zhuǎn)運(yùn)車輛進(jìn)行終末消毒。3.4患者確定轉(zhuǎn)運(yùn)時，應(yīng)告知接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門的工作人員。4患者安置：4.1臨時安置地應(yīng)確保相對獨(dú)立，通風(fēng)良好系統(tǒng)，有手衛(wèi)生設(shè)施。4.2集中安置地應(yīng)相對獨(dú)立，布局合理，分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，三區(qū)之間應(yīng)設(shè)置緩沖間，緩沖間兩側(cè)的門不應(yīng)同時開啟，無逆流，不交叉。病室內(nèi)應(yīng)設(shè)置衛(wèi)生間。4.3疑似或確診經(jīng)空氣傳播疾病患者有條件宜安置在負(fù)壓病區(qū)（房）中，原則上限制探視4.4疑似患者應(yīng)單人間安置，確診的同種病原體感染的患者可安置于同一病室，床間距不小于1.2m；患者在病情容許時宜戴醫(yī)用外科口罩，其活動宜限制在隔離病室內(nèi)。5培訓(xùn)與教育5.1定期開展經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)，內(nèi)容可包括常見經(jīng)空氣傳播疾病的種類、傳播方式與隔離預(yù)防措施，防護(hù)用品的正確選擇及佩戴，呼吸道衛(wèi)生、手衛(wèi)生、通風(fēng)等。5.2應(yīng)在經(jīng)空氣傳播疾病防控的重點(diǎn)區(qū)域、部門和高風(fēng)險人群中開展經(jīng)空氣傳播疾病防控知識培訓(xùn)，對就診患者和工作人員進(jìn)行經(jīng)空氣傳播疾病防控的健康教育。在發(fā)生經(jīng)空氣傳播疾病及新發(fā)或不明原因傳染病流行時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取多種形式針對該傳染病防控進(jìn)行宣傳和教育。6清潔、消毒：6.1加強(qiáng)空氣消毒和物體表面清潔與消毒。6.2經(jīng)空氣傳播疾病及不明原因的呼吸道傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品的清洗、消毒或滅菌應(yīng)遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求。6.3患者轉(zhuǎn)出、出院或死亡后，嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。6.4患者死亡后，應(yīng)使用防滲漏的尸體袋雙層裝放，必要時應(yīng)消毒尸袋表面，并盡快火化。6.5醫(yī)療廢物處理規(guī)范。7工作人員應(yīng)做到7.1診治疑似或確診經(jīng)空氣傳播疾病患者時，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途徑采取空氣隔離的防護(hù)措施。7.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員防護(hù)用品選用應(yīng)按照分級防護(hù)的原則，具體要求詳見附錄A，正確選擇穿戴防護(hù)用品。7.3應(yīng)根據(jù)疫情防控需要，開展工作人員的癥狀監(jiān)測，必要時應(yīng)為高風(fēng)險人群接種經(jīng)空氣傳播疾病疫苗。7.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員發(fā)生經(jīng)空氣傳播疾病職業(yè)暴露時，應(yīng)采用相應(yīng)的免疫接種和（或）預(yù)防用藥等措施。附錄A(資料性附錄）醫(yī)務(wù)人員的分級防護(hù)醫(yī)務(wù)人員的分級防護(hù)要求見表A.1。表A.1醫(yī)務(wù)人員的分級防護(hù)要求防護(hù)級別使用情況防護(hù)用品外科口罩醫(yī)用防護(hù)口罩防護(hù)面屏或護(hù)目鏡手衛(wèi)生乳膠手套工作服隔離衣防護(hù)服工作帽鞋套一般防護(hù)普通門（急）診、普通病房醫(yī)務(wù)人員+--+±+一級防護(hù)發(fā)熱門診與感染疾病科醫(yī)務(wù)人員+--++++-+-二級防護(hù)進(jìn)入疑似或確診經(jīng)空氣傳播疾病患者安置地或?yàn)榛颊咛峁┮话阍\療操作-+±+++±★±★++三級防護(hù)為疑似或確診患者進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠操作時-+++++-+++四參考文獻(xiàn)1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號，2006年9月1日實(shí)施。2依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》中華人民共和國主席令17號，2004年12月1日起實(shí)施。3依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)\o"醫(yī)學(xué)百科：消毒"消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T367-2012，2012年8月1日起實(shí)施。4依據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WS/T311-2009，2009年12月1日起實(shí)施。5依據(jù)《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防控制規(guī)范》WS/T511-2016發(fā)布類別全院制度—感染防控編號GRFK-1-056名稱感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行之環(huán)境表面清潔與消毒制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-11-01版本第4版一制定目的為了加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境表面的清潔與消毒，防止環(huán)境相關(guān)感染的發(fā)生，特制訂本制度。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1后勤部負(fù)責(zé)對保潔公司環(huán)境清潔服務(wù)的管理，讓其知曉環(huán)境清潔對醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重要性；做好醫(yī)院日常清潔與突發(fā)應(yīng)急事件的消毒工作。2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)負(fù)責(zé)使用中診療設(shè)備與儀器的日常清潔與消毒工作。3醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展內(nèi)部建筑修繕與裝飾時，應(yīng)有醫(yī)院感染控制人員參與，對施工相關(guān)區(qū)域環(huán)境污染風(fēng)險進(jìn)行評估，提出有效、可行的干預(yù)措施。4后勤部負(fù)責(zé)全院環(huán)境清潔與消毒工作的質(zhì)量巡查，各科室管理者應(yīng)對保潔人員工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，結(jié)果反饋各后勤部，由后勤部向保潔公司提出意見或建議，督促其整改。5院感管理科及后勤部定期對保潔人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)和技能指導(dǎo)。6清潔與消毒原則：6.1遵循先清潔再消毒的原則，采取濕式衛(wèi)生的清潔方式；根據(jù)風(fēng)險等級和清潔等級要求采用合適的消毒方法和消毒頻次。6.2清潔病房或診療區(qū)域時，應(yīng)有序進(jìn)行，由上而下，由里到外，由輕度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，應(yīng)遵循清潔單元化操作。6.3實(shí)施清潔與消毒時應(yīng)做好個人防護(hù)，工作結(jié)束時應(yīng)做好手衛(wèi)生與人員衛(wèi)生處理；對高頻接觸、易污染、難清潔與消毒的表面，可采取屏障保護(hù)措施，實(shí)行一用一更換。6.4清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，實(shí)行顏色標(biāo)記。6.5對精密儀器設(shè)備表面進(jìn)行清潔與消毒時，應(yīng)參考儀器設(shè)備說明書，選擇適合的清潔與消毒產(chǎn)品。6.6在診療過程中發(fā)生患者體液、血液等污染時，應(yīng)隨時進(jìn)行污點(diǎn)清潔與消毒。6.7使用中的新生兒床和暖箱內(nèi)表面，日常清潔應(yīng)以清水為主，不應(yīng)使用任何消毒劑。6.8不應(yīng)將使用后或污染的擦拭布巾或地巾重復(fù)浸泡至清潔用水、使用中清潔劑消毒劑內(nèi)。7日常清潔與消毒：7.1低度風(fēng)險區(qū)域如行政辦公、會議室、病案室等實(shí)施清潔級清潔與消毒，達(dá)到干凈，無塵污垢，無碎屑及異味。7.2中度風(fēng)險區(qū)域如普通病房，門診醫(yī)技科室等實(shí)施衛(wèi)生級清潔與消毒，環(huán)境表面菌落實(shí)≤10cfu/CM27.3高度風(fēng)險區(qū)域如感染科、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等實(shí)施消毒級清潔與消毒，環(huán)境表面菌落實(shí)≤5cfu/CM27.4有被血液、體液、分泌物、排泄物污染的環(huán)境表面，先去除污染，再進(jìn)行消毒。7.5如被不動桿菌，艱難梭菌，諾如病毒，多重耐藥菌，特殊病原體污染時，應(yīng)做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，實(shí)施強(qiáng)化清潔與消毒。