重癥肺炎的臨床處理56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩(shī)。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長(zhǎng)，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無(wú)違。59、相見(jiàn)無(wú)雜言，但道桑麻長(zhǎng)。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。重癥肺炎的臨床處理重癥肺炎的臨床處理56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩(shī)。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長(zhǎng)，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無(wú)違。59、相見(jiàn)無(wú)雜言，但道桑麻長(zhǎng)。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。重肺的臨床處理定義目前尚無(wú)明確定義過(guò)去一中毒休克性肺炎目前—重癥肺炎被普遍采用更全面更符合臨床實(shí)際:重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見(jiàn)一、幾何直觀有利于運(yùn)算概念的引入“數(shù)與代數(shù)”領(lǐng)域中的運(yùn)算概念，呈現(xiàn)線性的教學(xué)結(jié)構(gòu)體系，根據(jù)同一領(lǐng)域內(nèi)容的先后順序縱向展開(kāi)。如果把這塊知識(shí)和“圖形與幾何”領(lǐng)域的內(nèi)容結(jié)合，就能使知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)環(huán)環(huán)相扣，形成一個(gè)網(wǎng)狀的知識(shí)結(jié)構(gòu)，而兩者的結(jié)合點(diǎn)，就是利用幾何直觀對(duì)應(yīng)形與數(shù)，使學(xué)生在理解形與數(shù)的關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)上，有效建構(gòu)運(yùn)算概念。在教學(xué)乘法分配律后，我們總會(huì)遭遇學(xué)生運(yùn)算錯(cuò)誤的情況，主要形式有：①“（a×b）×c”與“（a+b）×c”混淆；②“（a+b）×c”演算成“a+b×c”。出現(xiàn)困難的學(xué)生往往只建立了運(yùn)算概念的表象，并沒(méi)有將其本質(zhì)納入自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)中。在課堂上，如果僅僅只讓學(xué)生經(jīng)歷從“數(shù)”到“數(shù)”，從“算”到“算”的乘法分配律建構(gòu)過(guò)程，只讓學(xué)生用“數(shù)”表征“數(shù)”，用“算”表征“算”，那么他們對(duì)乘法分配律的理解就會(huì)停留在識(shí)記與模仿的層面上。這既給學(xué)生帶來(lái)記憶負(fù)擔(dān)，又導(dǎo)致學(xué)生在多種運(yùn)算律學(xué)習(xí)齊全后，胡亂應(yīng)用。那么，用什么來(lái)表征乘法分配律，以什么來(lái)引入乘法分配律的建構(gòu)呢？在學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程中，數(shù)與形一方面分別以不同的方式存在于各自的領(lǐng)域；一方面卻又緊密相連。就像長(zhǎng)方形的周長(zhǎng)就與乘法分配律相連。學(xué)生在三年級(jí)時(shí)已經(jīng)學(xué)習(xí)了長(zhǎng)方形的周長(zhǎng)，是否可以利用長(zhǎng)方形周長(zhǎng)的計(jì)算經(jīng)驗(yàn)與直觀的線段圖來(lái)引出抽象的乘法分配律？筆者進(jìn)行了嘗試，收到了意想不到的效果。1.以形引數(shù)，以數(shù)表形。師：用兩種方法求出圖1的周長(zhǎng)。生：5×2+3×2=16，（5+3）×2=16。（從形到數(shù)，是抽象概括）師：指一指，式子中每一步運(yùn)算表示的是圖上的哪一部分？[“指一指”是從數(shù)到形，發(fā)現(xiàn)每一步運(yùn)算代表的直觀意義，借助直觀理解（5+3）×2=5×2+3×2]2.借助直觀理解乘法分配律的基本模型。教師改變數(shù)據(jù)：現(xiàn)在，你還能算這個(gè)長(zhǎng)方形（圖2）的周長(zhǎng)嗎？生：（長(zhǎng)+寬）×2。長(zhǎng)×2+寬×2。師：左邊乘了一個(gè)2，右邊乘了兩個(gè)2，怎么左右會(huì)相等？（長(zhǎng)+寬）×2=長(zhǎng)+寬×2看起來(lái)更合理。生：不是的。（長(zhǎng)+寬）×2，是長(zhǎng)方形一條長(zhǎng)與一條寬先合起來(lái)，然后有這樣的兩份。長(zhǎng)+寬×2只有一條長(zhǎng)兩條寬，變成一個(gè)殘疾長(zhǎng)方形了。長(zhǎng)×2+寬×2是兩條長(zhǎng)，兩條寬，還是這個(gè)長(zhǎng)方形。師：你們能把自己的意思畫(huà)出來(lái)嗎？學(xué)生原本對(duì)乘法分配律中數(shù)的變化并不在意，對(duì)這個(gè)“2”也不關(guān)注，他們很清楚用兩種方法求出的周長(zhǎng)肯定相等，可現(xiàn)在他們就不得不把所有的注意力都集中到式子中唯一的數(shù)字“2”上。他們經(jīng)歷了剛才的“指一指”，對(duì)每一步運(yùn)算代表的直觀意義有了清晰的解讀，因此能很快畫(huà)出直觀圖表示（長(zhǎng)+寬）×2、長(zhǎng)+寬×2、長(zhǎng)×2+寬×2所代表的意義。在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生自己利用直觀形象予以解釋，對(duì)乘法分配律的基本模型有更深刻的理解，無(wú)形中減少類似（5+3）×2=5+3×2的錯(cuò)誤的出現(xiàn)率。師（將圖形變化，如圖3所示）：當(dāng)長(zhǎng)方形的長(zhǎng)和寬變成a和b，周長(zhǎng)怎樣算？生：（a+b）×2，a×2+b×2。師：a和b可以是幾？你能舉例嗎？師：觀察，這些式子里，誰(shuí)總是不變呢？生：“2”，沒(méi)有變。師：那如果“2”也變了，比如說(shuō)變成了3，兩個(gè)式子還會(huì)相等嗎？請(qǐng)舉例，并用作圖的方式證明你的看法。（個(gè)別學(xué)生板演，如圖5所示）生：（a+b）×3=a×3+b×3。師：既然這個(gè)2也可以變，可以是3，可以是4……那我們可以用一個(gè)怎樣的式子加以概括？生：（a+b）×c=a×c+b×c。師：觀察一下你們畫(huà)的圖形，a和b有什么特點(diǎn)？生：a和b兩種線段一樣多。師：當(dāng)a和b數(shù)量相等時(shí)，我們總能得到這樣的兩個(gè)相等的式子嗎？當(dāng)a和b都有10份？（a+b）×10=a×10+b×10。師：誰(shuí)自己來(lái)舉例？生：當(dāng)a和b都有99份時(shí)，（a+b）×99=a×99+b×99。師：能看圖說(shuō)嗎？生：（5+12）×3=5×3+12×3。師：（5+12）×3，從圖6上怎么看？5×3+12×3又是怎么看？師：為什么（a+b）×c=a×c+b×c？大家都能理解。但這（a+b）×c=a×c+b×c，還表示著一種運(yùn)算律，叫做乘法分配律。在這一系列寫(xiě)、說(shuō)、畫(huà)之后，學(xué)生自然地發(fā)現(xiàn)，當(dāng)a和b數(shù)量相等時(shí)，我們總可以寫(xiě)出這樣的兩個(gè)相等式子。借助幾何直觀一步一步提取了基本模型，提取后再?gòu)臄?shù)到形用幾何直觀加以表征，式與形也就結(jié)合起來(lái)共同納入學(xué)生的認(rèn)知系統(tǒng)。在數(shù)與形獨(dú)立、對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)上，讓兩者承接內(nèi)聯(lián)，相互作用、影響，便于學(xué)生更深刻地理解知識(shí)，更全面地揭示知識(shí)的本質(zhì)。二、幾何直觀有利于運(yùn)算規(guī)律的應(yīng)用在小學(xué)運(yùn)算概念中，主要有積變化的規(guī)律和商不變的規(guī)律。積變化規(guī)律一課的教學(xué)目標(biāo)是讓學(xué)生探索因數(shù)變化引起積的變化規(guī)律，感受發(fā)現(xiàn)數(shù)學(xué)中的規(guī)律。教材以兩組乘法算式為載體，試圖引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)觀察、口算、計(jì)算、說(shuō)理、交流等活動(dòng)，歸納出積的變化規(guī)律，并會(huì)用數(shù)學(xué)語(yǔ)言描述這個(gè)規(guī)律，感悟函數(shù)的思想方法。因此，在教學(xué)中，大多是從口算引入，然后舉例驗(yàn)證，最后應(yīng)用。但我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生經(jīng)過(guò)觀察、歸納看似比較順利地歸納出積的變化規(guī)律后，在實(shí)際應(yīng)用的時(shí)候，卻出現(xiàn)了這樣的問(wèn)題。例題1：習(xí)題中，第二個(gè)因數(shù)依次擴(kuò)大到原數(shù)的2倍、3倍、4倍、5倍、6倍，學(xué)生做題的正確率較高?？梢坏⑺闶巾樞虼騺y，將題目重新排列，錯(cuò)誤率卻大幅攀升。而當(dāng)學(xué)生遇到下題時(shí)，僅個(gè)別學(xué)生是自發(fā)運(yùn)用積的變化規(guī)律去計(jì)算的。例題2：這說(shuō)明學(xué)生從探究到應(yīng)用所使用的材料都是以組為單位并按一定規(guī)律排列的乘法算式，學(xué)生易于發(fā)現(xiàn)規(guī)律，導(dǎo)致其對(duì)規(guī)律沒(méi)有學(xué)習(xí)的需求。而且從數(shù)到數(shù)，他們只看到積的0一個(gè)個(gè)多起來(lái)了，卻沒(méi)有深刻領(lǐng)悟0因誰(shuí)而多起來(lái)，為什么多起來(lái)，也無(wú)法將其與圖形幾何自發(fā)關(guān)聯(lián)。很多學(xué)生并不具備靈活應(yīng)用積的變化規(guī)律的能力。積的變化規(guī)律是小學(xué)階段第一次概括運(yùn)算規(guī)律，并應(yīng)用規(guī)律。教師應(yīng)注意在歸納和應(yīng)用的過(guò)程中讓學(xué)生經(jīng)歷一個(gè)從直觀到抽象的過(guò)程，讓形成為數(shù)的支撐。讓學(xué)生經(jīng)歷因自發(fā)需要探究規(guī)律、運(yùn)用規(guī)律的過(guò)程，讓探究需要成為規(guī)律歸納與應(yīng)用的動(dòng)力，使學(xué)生能將規(guī)律靈活應(yīng)用于解決實(shí)際問(wèn)題。第一步，計(jì)算中渴求規(guī)律。呈現(xiàn)多個(gè)長(zhǎng)方形，無(wú)序擺放，讓學(xué)生求出它們的面積（如圖8所示）。給出的數(shù)據(jù)需要筆算，而又要連續(xù)進(jìn)行四次計(jì)算，學(xué)生自然會(huì)感到很麻煩。教師加以引導(dǎo)：“看誰(shuí)動(dòng)作快，一邊算，可以一邊觀察哦！發(fā)現(xiàn)了數(shù)學(xué)的秘密，你就不會(huì)覺(jué)得計(jì)算麻煩了。”當(dāng)有個(gè)別學(xué)生發(fā)現(xiàn)秘密后，強(qiáng)烈地刺激了剩下的學(xué)生。此時(shí)，應(yīng)允許同桌交流，擴(kuò)大規(guī)律的探究面。第二步，結(jié)合幾何直觀描述規(guī)律。讓學(xué)生上來(lái)匯報(bào)他們的發(fā)現(xiàn)與思考。在學(xué)生回答時(shí)，教師緊扣“誰(shuí)變了，誰(shuí)不變，誰(shuí)跟著變？”將式子中的數(shù)與圖中的數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)，從數(shù)的變化推論圖形面積的變化，又用圖形形狀和面積的變化來(lái)直觀地體現(xiàn)式子中數(shù)的變化。在學(xué)生描述發(fā)現(xiàn)的過(guò)程中，將圖8變成圖9，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到一條邊的長(zhǎng)度不變，另一條邊擴(kuò)大幾倍，面積也擴(kuò)大相應(yīng)的倍數(shù)。借助形的支撐，學(xué)生很快歸納出一個(gè)因數(shù)不變，另一個(gè)因數(shù)擴(kuò)大幾倍，積也擴(kuò)大相應(yīng)的倍數(shù)這一運(yùn)算規(guī)律。第三步，以形表數(shù)，靈活應(yīng)用。教師提出問(wèn)題：“看到120×23，你想到了什么樣的圖形？”學(xué)生在數(shù)與形的轉(zhuǎn)換中完全掌握規(guī)律，隨后做變化題（例題2）。對(duì)比544÷8×24與544×（24÷8），在計(jì)算上544×（24÷8）優(yōu)勢(shì)明顯，凸顯運(yùn)用規(guī)律的便捷性。方法不同，僅僅是解決問(wèn)題策略多樣化，并未能為運(yùn)算規(guī)律的應(yīng)用提供助力。在小學(xué)數(shù)學(xué)運(yùn)算概念教學(xué)中，如果能充分挖掘運(yùn)算概念中幾何內(nèi)涵，優(yōu)化幾何直觀教學(xué)行為，打通數(shù)與形之間的通道，必將會(huì)使學(xué)生更深刻地理解運(yùn)算概念，更全面地揭示概念的本質(zhì)，學(xué)習(xí)也必將更為直觀和更具數(shù)學(xué)味。作文教學(xué)是小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，學(xué)生對(duì)寫(xiě)作不感興趣，寫(xiě)出來(lái)的文章也沒(méi)有新意，如何提高學(xué)生的寫(xiě)作水平呢？我認(rèn)為要注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維，并不斷強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制，那么學(xué)生寫(xiě)作時(shí)會(huì)滿腔熱忱，積極投身于習(xí)作，我們就能看到一篇篇富有個(gè)性的充滿兒童情趣和活力的習(xí)作。一、加強(qiáng)創(chuàng)新教學(xué)在習(xí)作教學(xué)中，應(yīng)開(kāi)展創(chuàng)新教學(xué)，讓習(xí)作課堂靈動(dòng)而充滿生命的活力。1.創(chuàng)設(shè)民主氛圍。在民主的氣氛下，學(xué)生不會(huì)感到有壓力，能自如發(fā)揮，迸發(fā)出創(chuàng)造的激情。民主意味著教師對(duì)學(xué)生的尊重、關(guān)愛(ài)，體現(xiàn)了習(xí)作教學(xué)工具性和人文性的統(tǒng)一。首先要求師生同題作文，教師下水習(xí)作可以了解習(xí)作的重點(diǎn)、難點(diǎn)，從而更直接有效地對(duì)小學(xué)生進(jìn)行具體指導(dǎo)。同時(shí)，教師下水和小學(xué)生同呼吸共成長(zhǎng)，沒(méi)有師道之尊，學(xué)生會(huì)感受到教師的親和力和示范、引領(lǐng)作用，從而倍受鼓舞，以積極而放松的心態(tài)寫(xiě)好習(xí)作。創(chuàng)設(shè)民主氛圍還需要教師給學(xué)生自主權(quán)，在習(xí)作時(shí)間和空間上多些彈性。從時(shí)間上，應(yīng)允許不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，可以課外查找資料，尋求幫助；從空間上說(shuō)，可根據(jù)習(xí)作的實(shí)際需要，課前做好體驗(yàn)生活、搜集素材等習(xí)作準(zhǔn)備，課中允許自由組合，自由討論，自由朗讀，自由修改；從要求上，對(duì)習(xí)作的內(nèi)容、字?jǐn)?shù)不做硬性規(guī)定，允許學(xué)生按行文所需，該長(zhǎng)則長(zhǎng)，該短則短。2.變換訓(xùn)練形式。學(xué)習(xí)的效率取決于學(xué)習(xí)者主動(dòng)心理的發(fā)揮程度，以往的命題習(xí)作，訓(xùn)練形式單一，調(diào)動(dòng)不起學(xué)生的習(xí)作興趣，不拘一格練習(xí)作才能取得習(xí)作的最佳效果?？梢约訌?qiáng)讀寫(xiě)聯(lián)系，進(jìn)行隨文練筆，如利用課文內(nèi)容改寫(xiě)，利用文本空白擴(kuò)寫(xiě)，利用精彩語(yǔ)段仿寫(xiě)，利用結(jié)尾空白續(xù)寫(xiě)，利用開(kāi)頭結(jié)尾補(bǔ)寫(xiě)；可以提供實(shí)踐機(jī)會(huì)，拓寬訓(xùn)練渠道，如先觀察后作文，先繪畫(huà)后作文，先實(shí)驗(yàn)后作文，先制作后作文，先表演后作文等；可以引發(fā)頭腦風(fēng)暴，開(kāi)啟想象大門(mén)，如看物賞圖想象，聆聽(tīng)音樂(lè)想象，創(chuàng)設(shè)情境想象，連綴詞語(yǔ)想象，假想、幻想、夢(mèng)想等。習(xí)作訓(xùn)練的形式還有很多，我們只有靈活地運(yùn)用多種形式，才能解除學(xué)生習(xí)作的羈絆，極大地激發(fā)和啟迪著學(xué)生的習(xí)作興趣及創(chuàng)作靈感，使他們寫(xiě)出充滿個(gè)性色彩和靈氣的文章。3.發(fā)展創(chuàng)新思維?！墩Z(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)》特別強(qiáng)調(diào)“寫(xiě)自己想說(shuō)的話”“鼓勵(lì)自由表達(dá)和有創(chuàng)意的表達(dá)”。語(yǔ)言是思維的外殼，思維是語(yǔ)言的內(nèi)核，思維的創(chuàng)新訓(xùn)練決定著語(yǔ)言的生動(dòng)鮮活。首先要沖破定勢(shì)，訓(xùn)練學(xué)生思維的發(fā)散性，如同一題目多角度選材，同一中心多種選材。其次要啟發(fā)相關(guān)聯(lián)想，訓(xùn)練學(xué)生思維的變通性，由此事物想到彼事物，使習(xí)作內(nèi)容更加豐富，題材更加廣泛，立意更加深刻。最后要充分展示個(gè)性，訓(xùn)練學(xué)生思維的獨(dú)特性，幫助學(xué)生脫俗求新，使文章的材料新鮮，立意鮮明，構(gòu)思新穎，從而達(dá)到創(chuàng)新的目的。二、強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制《語(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)》指出：“對(duì)學(xué)生的日常表現(xiàn)，應(yīng)以鼓勵(lì)、表?yè)P(yáng)等積極的評(píng)價(jià)為主，采用激勵(lì)性的評(píng)語(yǔ)，要盡量從正面加以引導(dǎo)?！?.放大習(xí)作優(yōu)點(diǎn)。作文是一項(xiàng)難度最大的語(yǔ)文綜合性訓(xùn)練。教師不要用顯微鏡去找小學(xué)生習(xí)作中的缺點(diǎn)，而要用放大鏡去突顯習(xí)作中的點(diǎn)。教師要“蹲下來(lái)”看學(xué)生，以欣賞的目光看小學(xué)生的習(xí)作。在充當(dāng)讀者的過(guò)程中，把自己的角色定位于學(xué)生的朋友和知音，尊重他們的勞動(dòng)，照顧他們的情感，善于發(fā)現(xiàn)習(xí)作中的閃光點(diǎn)。無(wú)論思想、取材、布局、表達(dá)、情感還是態(tài)度，哪怕有一點(diǎn)都應(yīng)給予充分的肯定，以達(dá)到激勵(lì)成功的目的。對(duì)于優(yōu)秀習(xí)作更要極力贊揚(yáng)，夸張鼓勵(lì)，讓學(xué)生充分體驗(yàn)到成功的喜悅?？梢哉嬲\(chéng)而不吝嗇地贊美學(xué)生有“老舍風(fēng)格”，是“小巴爾扎克”。2.改革評(píng)價(jià)方式。首先是變過(guò)去唯一的教師評(píng)價(jià)為多主體評(píng)價(jià)，習(xí)作本上除了“自己的話”“同學(xué)的話”“老師的話”，另外，還可以有“家長(zhǎng)的話”或“習(xí)作對(duì)象的話”，這樣，學(xué)生在完成習(xí)作的過(guò)程中得到更多的關(guān)注、更多的激勵(lì)和更多的建議，大大增強(qiáng)了他們完成習(xí)作的信心和動(dòng)力，豐富了他們的生活體驗(yàn)，使他們更多地與他人分享習(xí)作的樂(lè)趣。其次教師要改變過(guò)去一次性評(píng)定的做法，讓學(xué)生在獲得第一次習(xí)作評(píng)定后可以通過(guò)一次或幾次的修改獲得進(jìn)一步成功，得到更高的評(píng)價(jià)，培養(yǎng)學(xué)生追求成功的心理和良好的修改習(xí)慣。要為學(xué)生建立成長(zhǎng)記錄袋，使學(xué)生直觀的感受到自己習(xí)作質(zhì)量和水平的提高。最后是變分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)為形式多樣的等級(jí)評(píng)價(jià)、圖形評(píng)價(jià)和星級(jí)評(píng)價(jià)，除了優(yōu)、良、合格，可以借用游戲中的等級(jí)制，如普通學(xué)員、高級(jí)學(xué)員、特級(jí)學(xué)員、助理教練等；習(xí)作中寫(xiě)得好的可以畫(huà)個(gè)笑臉，標(biāo)個(gè)大拇指，繪一朵花；達(dá)到基本要求或進(jìn)步要求的都是“3星級(jí)”習(xí)作，“超級(jí)習(xí)作”就用“4星級(jí)”或“5星級(jí)”獎(jiǎng)勵(lì)，把一學(xué)期所有習(xí)作的星加起來(lái)，再除以總篇數(shù)，所得的結(jié)果就是學(xué)期星級(jí)水平。學(xué)生興趣盎然，不斷爭(zhēng)取“上等級(jí)”。這樣，習(xí)作過(guò)程變成一個(gè)不斷提高的過(guò)程，達(dá)到了以“小成功”激勵(lì)“大成功”的目的。3.提供展示平臺(tái)。心理學(xué)研究表明：一個(gè)人的勞動(dòng)成果如果得到別人的承認(rèn)和褒獎(jiǎng)，就會(huì)產(chǎn)生一種成就感、自豪感，從而形成自我激勵(lì)的心理機(jī)制。在習(xí)作教學(xué)中，教師要充分發(fā)揮習(xí)作成果的激勵(lì)作用，讓小學(xué)生從中體會(huì)成功的快樂(lè)，學(xué)生體驗(yàn)成功，才能找到自信，學(xué)生找到自信，才能勇往直前。教師應(yīng)該更多的為學(xué)生提供展示習(xí)作的空間，可以在班級(jí)的板報(bào)、墻報(bào)上開(kāi)辟習(xí)作園地，使學(xué)生想寫(xiě)就寫(xiě)，想貼就貼，想評(píng)就評(píng)；可以讓學(xué)生匯編自己及班級(jí)的優(yōu)秀作文集，配上學(xué)生自己用電腦繪制出的封面、插圖，再加上家長(zhǎng)或老師寫(xiě)的序言；可以通過(guò)學(xué)校宣傳欄、廣播臺(tái)、?？却翱诩皶r(shí)把學(xué)生的好習(xí)作展示交流；可以鼓勵(lì)學(xué)生寫(xiě)出優(yōu)秀習(xí)作，積極參加各級(jí)作文競(jìng)賽以及向校外新聞電臺(tái)、網(wǎng)站、報(bào)刊雜志進(jìn)行投稿。這樣，通過(guò)多渠道、多途徑、多形式，讓學(xué)生的習(xí)作及時(shí)公布，以肯定他們的勞動(dòng)成果，充分讓學(xué)生享受成功的樂(lè)趣，激勵(lì)學(xué)生樂(lè)于習(xí)作，主動(dòng)發(fā)展?？傊灰覀兘處熢谧魑慕虒W(xué)中注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維，強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制，精心指導(dǎo)，那么學(xué)生的寫(xiě)作水平就一定能得到提高。重癥肺炎的臨床處理56、死去何所道，托體同山阿。重癥肺炎的臨1重肺的臨床處理重肺的臨床處理2定義目前尚無(wú)明確定義過(guò)去一中毒休克性肺炎目前—重癥肺炎被普遍采用更全面更符合臨床實(shí)際:重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見(jiàn)定義3斷標(biāo)準(zhǔn)1993年ATS天于SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸頻率:>30次/min2.PaO2<60mmHg、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250,需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療*3.血壓<90/60mmHg4.胸片:雙側(cè)或多個(gè)肺葉受累,或入院48小時(shí)內(nèi)病變進(jìn)展≥50%;5.少尿,尿量<20m/hr或<80ml/4hr,或發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析治療6.需要使用血管活性藥物超過(guò)4hr斷標(biāo)準(zhǔn)4斷標(biāo)準(zhǔn)1996年ATS關(guān)于SHAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)*1,需要住lCU2-6條同SCAP*SVAP的診斷標(biāo)準(zhǔn):*1,需要機(jī)械通氣治療2-6條同SCAP其中2-5條最重要,也比較容易客觀衡量斷標(biāo)準(zhǔn)5病理生理嚴(yán)重的低血容嚴(yán)重而持久的低氧量血癥隱匿或低血壓明顯的血清乳酸增加膿毒血DIC癥通氣血流比例失調(diào)病理生理6重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的界定受基礎(chǔ)疾病的影響ERS:合并OOPD的SCAP患者氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)應(yīng)當(dāng)<200此標(biāo)準(zhǔn)亦適用于SHAP重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的界定7影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素年齡>65歲:年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預(yù)期因素*居住在護(hù)理之家或養(yǎng)老院影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素8影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素*患有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素:46-75%有各種伴隨疾病求COPDDM*慢性心、腎功能不全吸入或易致吸入因素*近1年內(nèi)有CAP住院史*精神狀態(tài)改變*脾切除術(shù)后狀態(tài)*慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良惡性腫瘤*免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素9影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素體征異常來(lái)RR>30次/分脈搏>120次/分*血壓<90/60mmHg*體溫≥400C或<350C意識(shí)障礙存在肺外感染病灶如:敗血癥、腦膜炎影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素10影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素*實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常*WBC>20×109幾或<4×109幾L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/*呼吸空氣時(shí)PaO2/FO2<300或PaCO2>50mmHg*血肌酐(Cr)>106umol/L或血尿素氮(BUN)>7.mmol/*Hb<90g幾L或HCT<30血清蛋白<25g/