正性肌力藥物的臨床應用評價阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭監(jiān)護病房張健韋丙奇正性肌力藥物的臨床應用評價1正性肌力藥物的范疇正性肌力藥物是為一類可以增加心肌收縮力,使心肌收縮的強度和頻率增加的藥物按照正性肌力藥物作用于興奮收縮偶聯(lián)機制劃分I類:增加細胞內(nèi)的cAMP濃度Ⅱ類:影響離子泵和離子通道Ⅲ類:增加收縮蛋白對鈣離子的敏感性,或增加鈣離子的釋放;Ⅳ類:通過以上多種機制作用正性肌力藥物的范疇2作用機制及對血流動力學影響理解各類正性肌力藥物的作用機制和對血流動力學的影響對于臨床使用,是非常必要的。大部分正性肌力藥物都有周圍血管的藥理效應,共同影響血流動力學心衰患者的癥狀就是血流動力學變化的一種反應,血流動力學改善與癥狀改善與住院期間生存率提高相關(guān)然而,急性或慢性心力衰竭患者,應用正性肌力藥物以后帶來的血流動力學的改善,并未轉(zhuǎn)化為患病率和死亡率的降低,血流動力學并不能成為反映長期生存率的指標作用機制及對血流動力學影響3常用的正性肌力藥物Ⅰ類:β-腎上腺素能受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑,即增加細胞內(nèi)的cA濃度cAMP→蛋白激酶A→調(diào)節(jié)蛋白的磷酸化→鈣的攝取和利用→增加心肌的收縮力1.不同的B腎上腺素能受體激動劑不僅是對α、B的選擇性不同,而且有不同的劑量依賴性藥理學反應衰竭的心臟,對于β腎上腺素能受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑的反應,都要弱于正常的心臟常用的正性肌力藥物4B-腎上腺素能受體激動劑代表藥物:多巴酚丁胺(dobutamine)、多巴胺(dopamine)作用機制:興奮阝受體,細胞內(nèi)cAMP增加,細胞內(nèi)Ca2增加,心肌收縮力增強藥理作用:增加cl;小劑量時擴張動脈,降低血壓;大劑量時收縮血管,升高血壓;增加心率和房顫時的心室率;增加心肌耗氧量副作用:室性心動過速和室性早搏增加B-腎上腺素能受體激動劑5多巴酚丁胺/多巴胺刺激心肌細胞的a受體介導變力作用,刺激B受體則產(chǎn)生變時和變力的雙重作用,增加心率和心肌收縮力在周圍血管中,多巴酚丁胺刺激1和B2受體,兩者的作用幾乎相抵消,對外周血管阻力的調(diào)節(jié)作用很小多巴胺與多巴酚丁胺區(qū)別在于多巴胺可以作用腎臟、腸系膜和冠狀動脈系統(tǒng)的多巴胺能受體在心肌細胞,多巴胺可以刺激B1、B2受體;在周圍血管多巴胺作用于a受體多巴胺的藥理學作用是高度劑量依賴性的多巴酚丁胺/多巴胺6有關(guān)多巴酚丁胺的臨床研究OConnorCM,GattisWA,UretskyBF,etal.ContinuousintravenousdobutamineisassociatedwithanincreasedriskofdeathinpatientswithadvancedheartfailureinsightsfromtheFlolanInternationalrandomizedsurvivaTrial(FIRST).AmHeartS1999:138:78-86FRST研究結(jié)果:在重癥心衰患者持續(xù)靜脈應用多巴酚丁胺增加死亡危險有關(guān)多巴酚丁胺的臨床研究7腎上腺素/去甲腎上腺素腎上腺素是一種非選擇性的a、B受體激動劑,在低劑量的時候腎上腺素僅激動B受體,導致心率和心肌收縮力增加和周圍血管擴張。在較大劑量的時候,激動周圍血管的a1受體和心臟的B受體,導致血壓的升高去甲腎上腺素通過刺激心臟的B1受體增加心率和心肌收縮力。在周圍血管,去甲腎上腺素刺激u受體,升高血壓去甲腎上腺素沒有明顯的對周圍組織的B受體的激動作用,總體的血流動力學作用是升高血壓腎上腺素/去甲腎上腺素8磷酸二酯酶抑制劑代表藥物:米力農(nóng)Milrinone)作用機制:抑制磷酸二酯酶,使cAMP降解減少,細胞內(nèi)cAMP濃度升高,細胞內(nèi)Ca2+增加,心肌收縮力增強藥理作用:增加心輸出量;可均衡擴張動靜脈血管降低肺動脈阻力和外周血管阻力,不增加心肌耗氧量副作用:低血壓、心律失常磷酸二酯酶抑制劑9米力農(nóng)治療AH的臨床療效評價安慰劑對照研究951例(2例退出)ADHF患者,隨機接受米力農(nóng)(477例)或安慰劑(472例)靜脈點滴48小時結(jié)果:住院病死率、60天的死亡和再住院率與安慰劑比較沒有優(yōu)勢onofChronicHeartFailure結(jié)論:不建議常規(guī)使用米力農(nóng)JAMA.2002:287:1541-1547米力農(nóng)治療AH的臨床療效評價10正性肌力藥物的臨床應用評價課件11正性肌力藥物的臨床應用評價課件12正性肌力藥物的臨床應用評價課件13正性肌力藥物的臨床應用評價課件14正性肌力藥物的臨床應用評價課件15正性肌力藥物的臨床應用評價課件16正性肌力藥物的臨床應用評價課件17正性肌力藥物的臨床應用評價課件18正性肌力藥物的臨床應用評價課件19正性肌力藥物的臨床應用評價課件20正性肌力藥物的臨床應用評價課件21正性肌力藥物的臨床應用評價課件22正性肌力藥物的臨床應用評價課件23正性肌力藥物的臨床應用評價課件24正性肌力藥物的臨床應用評價課件25正性肌力藥物的臨床應用評價課件26正性肌力藥物的臨床應用評價課件