運動障礙性疾病重慶醫(yī)科大學運動障礙性疾1

運動障礙性疾病，又稱錐體外系統(tǒng)疾病。這類疾病是由于隨意運動的調(diào)節(jié)受損，而肌力、感覺或小腦功能并無障礙。與運動障礙有關的主要包括：運動系統(tǒng)運動障礙性疾病，又稱錐體外系統(tǒng)疾2

上運動神經(jīng)元錐體系統(tǒng)控制隨意運動下運動神經(jīng)元運動系統(tǒng)小腦系統(tǒng)紋狀體系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)控制不隨意運動前庭小腦系統(tǒng)紅核蒼白球舊紋狀體紋狀體系統(tǒng)黑質(zhì)豆狀核（基底核）紋狀體殼核丘腦底核尾狀核新紋狀體

3錐體外系統(tǒng)是多神經(jīng)元結(jié)構(gòu)；在運動中起到保證運動裝置的“調(diào)理”和“準備動作狀態(tài)”，以及迅速實現(xiàn)運動時所必需的肌張力；錐體外系統(tǒng)可以為隨意運動做好準備；錐體外系統(tǒng)是多神經(jīng)元結(jié)構(gòu)；4

基底核的傳出傳入聯(lián)系相互間的復雜聯(lián)系形成許多環(huán)路，環(huán)路中某些部位的結(jié)構(gòu)異常與運動障礙性疾病的產(chǎn)生有密切關系?；缀说膫?許多神經(jīng)遞質(zhì)，如乙酰膽堿（Ach）、多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）、γ-氨基丁酸(GABA)和谷氨酸等的異常與運動障礙性疾病的發(fā)生和發(fā)展有關。許多神經(jīng)遞質(zhì)，如乙酰膽堿（Ach）、6錐體外系統(tǒng)病變產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)：●肌張力改變：肌張力增高、肌張力減低●異常運動：震顫、舞蹈樣動作、手足徐動等●聯(lián)合運動或表情運動喪失：面具狀表情、眨眼減少錐體外系統(tǒng)病變產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)：7

錐體外系統(tǒng)病變產(chǎn)生的體征：兩類：

●肌張力變化：肌張力強直性增高、減弱以及游走性的增強和減弱；

●不自主運動：舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉(zhuǎn)痙攣、震顫等；錐體外系統(tǒng)病變產(chǎn)生的體征：8錐體外系統(tǒng)病變與臨床表現(xiàn)的關系損害部位蒼白球紋狀體

肌張力增高減低運動減少增多臨床表現(xiàn)肌強直舞蹈樣動作動作緩慢聯(lián)合動作減少表情缺乏語言單調(diào)錐體外系統(tǒng)病變與臨床表現(xiàn)的關系損害部位9運動障礙性疾病分類：

運動減少如帕金森病和帕金森綜合征；

運動增多如震顫、肌張力障礙、舞蹈癥、手腳徐動、抽搐；

其他疾病如共濟失調(diào)、肝豆狀核變性；運動障礙性疾病分類：10運動障礙性疾病治療原則：應根據(jù)病人具體情況制定個體化治療方案病因治療藥物治療手術治療

運動障礙性疾病治療原則：11

帕金森病Parkinson’sdisease，PD又稱震顫麻痹（paralysisagitans）是一種好發(fā)于中老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病。60歲以上老人的發(fā)病率約1％。

臨床表現(xiàn)特點靜止性震顫肌強直運動徐緩姿勢不穩(wěn)帕金12病因和發(fā)病機制

病因和發(fā)病機制不完全明了。1．環(huán)境因素流行病學研究發(fā)現(xiàn)①除草劑、農(nóng)藥及殺蟲劑等的接觸有關；

②吸毒者因吸食海洛因的副產(chǎn)品易出現(xiàn)帕金森樣臨床癥狀,并成功地建立了帕金森病的動物模型；

③吸煙者發(fā)病率降低或發(fā)病時間延遲；病因和發(fā)病機制13

2.遺傳因素①有10％～15％的PD病人有陽性家族史，多呈常染色體顯性遺傳；②PD的發(fā)病與多種基因突變有關，如α-synuclein、Pakin，不斷有新的基因突變被發(fā)現(xiàn)；③PD的發(fā)病與遺傳的易感性有關；2.遺傳因素143.其他因素

①氧自由基

②興奮性氨基酸

③線粒體功能障礙

④免疫異常

⑤神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏

⑥細胞凋亡3.其他因素15

病理

①黑質(zhì)致密部的色素脫失；②大量的DA神經(jīng)元喪失，帕金森病病人出現(xiàn)臨床癥狀時，黑質(zhì)中的DA神經(jīng)元已喪失60％，DA的含量較正常人減少了80％以上；③出現(xiàn)路易體（Lewybodies，LB）和蒼白體（palebodies，PB）；病理16臨床表現(xiàn)●主要癥狀

●次要癥狀靜止性震顫精神癥狀肌強直語言障礙運動遲緩睡眠障礙姿勢障礙

自主神經(jīng)功能障礙認知功能障礙臨床表現(xiàn)17

靜止性震顫

震顫的頻率多為4～6Hz；休息時明顯，運動時減輕或消失，故稱靜止性震顫；情緒激動或精神緊張時加重，睡眠時消失；半數(shù)病例以震顫為首發(fā)癥狀，僅15％的病例整個病程中不出現(xiàn)震顫；靜止性震顫18震顫常開始于一側(cè)上肢或下肢，可累及頭、下頜、舌和軀體的雙側(cè)，手的震顫常表現(xiàn)為“搓丸樣”運動。當靜止性震顫加劇或與原發(fā)性震顫并存時，可出現(xiàn)姿勢性震顫。震顫常開始于一側(cè)19肌強直常開始于一側(cè)肢體，通常上肢先于下肢，可累及四肢、軀干、頸部和面部；患者出現(xiàn)頭向前傾、軀干和下肢屈曲的特殊姿勢；肌強直與震顫合并者常出現(xiàn)齒輪樣強直或鉛管樣強直；強直嚴重者可出現(xiàn)肢體疼痛。

肌強直20運動遲緩

患者有不同程度主動運動減慢和隨意運動減少；按其程度不同分別稱為運動遲緩、運動減少和運動不能；患者肢體僵硬，動作緩慢，穿衣、翻身、洗漱等日?；顒与y以完成；運動遲緩21患者動作啟動困難，行走時兩臂的擺動減少，步伐變小、變快向前沖，形成特殊的慌張步態(tài)；

面肌運動減少，形成面具臉；寫字時，字越寫越小，小寫癥；患者動作啟動困難，行走時兩臂的擺動22患者的這種困難可以僅在重復某一種動作時明顯；患者難于維持重復動作的幅度和速度，不能以恒定的高度和固定的節(jié)奏用手指尖連續(xù)叩擊桌面；患者的這種困難可以僅在重復某一種23姿勢不穩(wěn)

姿勢反射障礙嚴重時容易向前或向后傾斜而跌到，跌倒時無正常保護性的反射，而是象木頭人樣倒下；身體常向影響較輕的一側(cè)凹，造成脊柱側(cè)彎，肩部一側(cè)高一側(cè)低；軀干屈曲，彎腰曲背，膝、肘和掌指關節(jié)屈曲；姿勢不穩(wěn)24

步態(tài)障礙從坐位站起卻不能移動雙足置于重心之下，造成起立困難；轉(zhuǎn)身緩慢，軀干不能旋轉(zhuǎn)；行走時由于重心改變而失去平衡，患者以增加行走速度來防止跌倒；姿勢不穩(wěn)通常是PD晚期的表現(xiàn)；步態(tài)障礙從坐位站起卻不能移動雙足置25次要癥狀

精神癥狀情緒障礙、焦慮或抑郁、靜坐不能；

認知功能障礙保持注意困難、記憶減退、執(zhí)行能力下降、癡呆；

睡眠障礙入睡困難、早醒、醒后難以再入睡；次要癥狀26植物神經(jīng)功能障礙心血管反射異常、直立性低血壓；

語言障礙

說話猶豫不決、重復語言、語言困難；植物神經(jīng)功能障礙心血管反射異常、直27輔助檢查腦脊液（CSF）多巴胺的代謝產(chǎn)物高香草酸（HVA）含量和5-HT的代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）的含量降低；尿DA及其代謝產(chǎn)物HVA的含量降低外，血、尿、CSF的常規(guī)檢查正常。影像學顱腦CT檢查正常，MRI可見殼核和尾狀核的放射性聚集減低；

輔助檢查28PD診斷標準

PD四個主要運動癥狀中至少有兩個存在靜止性或姿勢性震顫運動遲緩肌強直姿勢不穩(wěn)一側(cè)起病治療反應（左旋多巴至少1000mg/天，治療1月）改善程度：中~顯著改善時間：1年以上PD診斷標準29PD排除診斷標準癥狀突然發(fā)生自發(fā)緩解的病程階梯樣進展近年接受精神安定劑治療接觸過已報道能引起帕金森綜合征的藥品或毒素腦炎病史動眼危象核上性下視或側(cè)視麻痹PD排除診斷標準30鑒別診斷1.繼發(fā)性帕金森綜合征

疾病甲型或乙型腦炎、艾滋病、顱腦外傷和腦血管疾病；

毒物或藥物中毒

MPTP、CO、氰化物、二硫化碳、甲醇、錳、汞及鋰鹽、α-甲基多巴、滅吐靈；

抗精神病藥物常有相應病因所致的原發(fā)腦損害的臨床表現(xiàn)和影像證據(jù)；鑒別診斷31

2.帕金森疊加綜合征

有其他的神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征，往往提示有帕金森病疊加綜合征的可能；

●

進行性核上性麻痹病因不完全明了，少數(shù)病例有家族遺傳史；可出現(xiàn)運動遲緩、僵直、吞咽困難和癡呆等；但通常發(fā)病較晚，震顫少見，以軀干為中心的軸性僵直較肢體僵直多見；眼球上下運動麻痹，早期以垂直性下視的核上性麻痹多見；頭部后仰，容易跌倒；CT或MRI顯整個腦干或中腦萎縮；DA類藥物治療效果不佳。2.帕金森疊加綜合征32

●多系統(tǒng)萎縮包括紋狀體黑質(zhì)變性、橄欖腦橋小腦萎縮和Shy－Drater綜合征，除有帕金森病樣癥狀科，尚有下列特征：①紋狀體黑質(zhì)變性腱反射亢進、病理反射、暈倒；●多系統(tǒng)萎縮包括紋狀體黑質(zhì)變性、33

②橄欖腦橋小腦萎縮成年后發(fā)病，部分病例有陽性家族史，進行性小腦性共濟失調(diào)、錐體束征、眼部癥狀（慢眼球運動，呈凝視狀）、脊髓癥狀、CT或MRI檢查可見腦干和小腦萎縮；③Shy－Drager綜合征直立性低血壓、暈厥、性功能障礙、小腦和錐體束癥狀，DA類藥物治療無效或加重癥狀。②橄欖腦橋小腦萎縮成年后發(fā)病，部34

●

皮質(zhì)基底核變性（corticobasalnucleusdegeneration）額頂葉限局性萎縮、氣球樣皮質(zhì)細胞肥大、黑質(zhì)色素脫失、廣泛的神經(jīng)元喪失。常見癥狀有：不對稱肢體強直，上肢多于下肢，姿勢性和動作性震顫、肢體失用癥，對DA類藥物和DA激動劑治療有效?！衿べ|(zhì)基底核變性（corticobasal35●

偏側(cè)萎縮/偏側(cè)帕金森綜合征

癥狀僅局限于病惻的面部、上肢和下肢，肌張力障礙明顯；常有同側(cè)輕度萎縮，對左族多巴治療有效?！衿珎?cè)萎縮/偏側(cè)帕金森綜合征363.遺傳性帕金森綜合征

●

常染色體顯性露易體病有進行性癡呆、肢體及軸性肌強直、姿勢不穩(wěn)、步態(tài)障礙，部分病例有震顫和精神癥狀。

●肝豆狀核變性

●

慢性進行性舞蹈癥

3.遺傳性帕金森綜合征37治療減輕癥狀延緩進程提高生存質(zhì)量治療38

癥狀性治療

減輕患者的癥狀，以便盡快地恢復患者的功能，為達到治療的即刻目的。

保護性治療盡可能消除病因或干預發(fā)病的病理生理機制，以便有可能阻止疾病或至少能減慢疾病的進展，這是治療的長遠目標。

修復性治療通過腦移植術提供新的神經(jīng)元或使用神經(jīng)營養(yǎng)因子以刺激細胞產(chǎn)生更多的多巴胺，來達到治療目的。癥狀性治療減輕患者的癥狀，以便盡快地39癥狀性治療

1.左旋多巴及復方制劑左旋多巴補充黑質(zhì)-紋狀體內(nèi)DA的不足，故又稱DA一替代療法。由于DA不能透過血腦屏障，而左旋多巴能直接進人腦內(nèi)，在黑質(zhì)脫羧后轉(zhuǎn)變成為多巴胺。復方制劑（美多巴和信尼麥）為避免左旋多巴的外周脫羧作用，減輕不良反應，提高療效，左旋多巴常與外周的脫援酶抑制劑（甲基多巴脅或節(jié)絲脫）聯(lián)合應用；癥狀性治療40

服用時從小劑量開始，逐漸增加達到有效的最適劑量。臨床上有片劑、膠囊劑、控釋型或彌散型等多種制劑供選擇使用；副作用前列腺肥大、窄角型青光眼和嚴重肝、腎功能不全者，不宜使用這類藥物。較長時間或較大劑量應用多巴胺制劑，常出現(xiàn)癥狀波動和運動障礙服用時從小劑量開始，逐漸增加達到有效41

抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物治療對震顫有效，但對肌強直效果差，對運動遲緩無效；常用的藥物有以下幾種：TrihexyphenidylBenztropinemesylateEthopropazineProcyclidineArtaneCogentinParsidolKemadrin

安坦芐托品普羅芬胺開馬君6~20mg/d1~6mg/d150~300mg/d75~30mg/d該藥主要用于治療震顫較突出的病例。PD患者對一種抗膽堿能藥物效果不好時可換另一種試用。抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物治療對震顫有42

抗膽堿能藥物的效果有限，故常作為LD的輔助用藥，或用在癥狀較輕的患者；副作用口干、便秘、尿潴留、視物模糊、精神癥狀等，故較適用于＜60歲的輕癥病例；

金剛烷胺（amantadine）

能增加突觸前DA的合成和釋放，減少DA的再吸收，同時具有抗膽堿能作用。常用量為每次0.1g，每日3次?？鼓憠A能藥物的效果有限，故常作為LD的43

保護性治療

●

多巴胺能受體激動劑直接激動多巴胺受體，減少L-dopa的用量，對DA神經(jīng)元有保護作用；

①

溴隱亭（bromocriptine）每次1．25mg，每日1次，逐漸增加劑量，MIB劑量為每日7～30mg；②培高利特（pergolide）每日25μg開始，逐漸增加劑量，可至每日200～300μg；③吡貝地爾（trastal)每日25mg開始，可增至每日200mg。④卡麥角林（cabergoline）每日2～4mg。保護性治療44

●

兒茶酚胺甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMT）

能阻止DA的降解，延長左旋多巴的有效作用時間和半衰期，減少LD劑量和服用次數(shù)，增加LD的生物利用度，穩(wěn)定血藥濃度，減少運動波動的發(fā)生。目前臨床使用的有托卡朋（tolcapne）及entacapone治療；●兒茶酚胺甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMT）45

●

B型單胺氧化酶（MAO-B）抑制劑應用較廣，阻斷DA代謝途徑，提高紋狀體內(nèi)的DA濃度，改善運動徐緩癥狀，能振奮精神；丙炔苯丙胺（depreny）又稱司來吉蘭（selegiline），每次5mg，1～2次／d，晨間口服；副作用興奮、失眠、幻覺、妄想、胃腸不適；●B型單胺氧化酶（MAO-B）抑制劑46

手術治療

立體定向手術丘腦毀損術蒼白球毀損術腦深部微電極刺激術（DBS）神經(jīng)移植術手術治療47立體定向手術

①蒼白球毀損術可改善少動、震顫、強直、異動癥狀；

②丘腦毀損術對震顫、強直、異動癥狀改善明顯，雙側(cè)丘腦毀損術易出現(xiàn)言語障礙；立體定向手術48腦深部微電極刺激術（DBS）