心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防:大家的觀念“一級(jí)預(yù)防”在國(guó)內(nèi)開(kāi)展還不成熟–

“太貴了,病人不接受”!!

病人對(duì)此不接受(“沒(méi)感覺(jué)”,“還沒(méi)發(fā)過(guò)”)

在當(dāng)前的環(huán)境下,對(duì)醫(yī)生不利的(“病人會(huì)有誤解”)“我會(huì)同病人談的.在病歷上記錄”(“我沒(méi)責(zé)任”)我們接受了沒(méi)有?但我們就放棄ICD的一級(jí)預(yù)防了嗎???SCD的病因80%

CAD15%心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成為西方國(guó)家人群發(fā)生SCD的主要病因心臟性猝死的預(yù)防二級(jí)預(yù)防對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟驟停的患者實(shí)施預(yù)防一級(jí)預(yù)防對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二級(jí)二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防ICD大型臨床試驗(yàn)DEFINITE心衰高危心梗后高危1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAF.NEnglJMed.2002;346:877-83.4MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.123,454%75%55%73%31%61%一級(jí)預(yù)防結(jié)果27Months39Months20Months%MortalityReductionw/ICDRx1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一級(jí)預(yù)防應(yīng)用死亡率下降超過(guò)二級(jí)預(yù)防13,42576比較一、二級(jí)預(yù)防的結(jié)果54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years心梗后一級(jí)預(yù)防帶來(lái)的啟示心梗后患者左室功能低下猝死的機(jī)會(huì)增加與抗心律失常藥和其它治療相比ICD預(yù)防性應(yīng)用能降低死亡率31-55%心梗后患者一級(jí)預(yù)防的效力超過(guò)二級(jí)預(yù)防ICD適應(yīng)證指南2002年10月ACC/AHA/NASPE心臟驟停歸因于VT或VF而非因一過(guò)性或可逆性原因引起自發(fā)性持續(xù)性VT有器質(zhì)性心臟病不明原因的暈厥EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT，而藥物治療無(wú)效或不能耐受ICD適應(yīng)證I類AVIDCASHCIDSCIDS和AVID注冊(cè)登記標(biāo)準(zhǔn),Link研究1非持續(xù)性VT伴:冠心病陳舊性心肌梗死左室功能障礙EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT (不能被I類抗心律失常藥物所抑制)自發(fā)性持續(xù)性VT無(wú)器質(zhì)性心臟病不能耐受其他治療ICD適應(yīng)證I類MADITAVIDCIDSLVEF<30%心肌梗死1個(gè)月后，或冠脈重建術(shù)3個(gè)月后ICD適應(yīng)證IIa類MADIT-II心臟驟停

推測(cè)是由于VF所致由于身體的其他原因不能進(jìn)行EP檢查在等待心臟移植術(shù)時(shí)，有歸因于持續(xù)性VT的嚴(yán)重癥狀（如暈厥）有致命性室性心律失常高危的家族性或遺傳性疾病長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）肥厚性心肌病（HCM）ICD適應(yīng)證IIb類2005年ACC/AHA心力衰竭指南

ICD治療建議現(xiàn)在或以前有HF癥狀，LVEF降低心臟驟停，室顫或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速NYHAII或III級(jí)，LVEF

30%缺血性心肌病心梗后40天進(jìn)行長(zhǎng)期優(yōu)化的藥物治療NYHAII或III級(jí)，LVEF

30%非缺血性心肌病進(jìn)行長(zhǎng)期優(yōu)化的藥物治療預(yù)計(jì)生存期>1年AVID

CIDSCASHMADIT-IISCD-HeFTSCD-HeFTDEFINITEI類：2005年ACC/AHA心力衰竭指南

ICD治療建議IIa類NYHAII或III級(jí)，LVEF30%-35%進(jìn)行長(zhǎng)期優(yōu)化的藥物治療預(yù)計(jì)生存期>1年NYHAI級(jí)，LVEF

30%缺血性心肌病心梗后40天進(jìn)行長(zhǎng)期優(yōu)化的藥物治療預(yù)計(jì)生存期>1年SCD-HeFTDEFINITEMADITMADIT-IIMUSTT是否可稱之為1.5級(jí)預(yù)防?一級(jí)預(yù)防 未發(fā)生過(guò)心臟驟停的高危人群

有心挭史病人

+EF<30%(MADITII)二,三級(jí)心衰+EF<30%(SCDHeFT)

再加上(+)

四大高危因素一級(jí)預(yù)防

病人不接受ICD療法高危因素四個(gè)危險(xiǎn)因素四大危險(xiǎn)因素

頻發(fā)早搏

非持續(xù)性室速癥狀:暈厥前兆或暈厥低EF

一級(jí)預(yù)防的病人(包括心梗后,裝過(guò)支架,和/或心衰并EF低病人)SCD風(fēng)險(xiǎn)中室早和左室功能不全的作用–GISSI-2TrialPatientswithout

LVDysfunctionMaggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.Patientswith

LVDysfunctionNoPVBs

1-10PVBs/h

>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86四個(gè)危險(xiǎn)因素四大危險(xiǎn)因素

頻發(fā)早搏

非持續(xù)性室速癥狀:暈厥前兆或暈厥低EF非持續(xù)性室速其實(shí)是連續(xù)的幾個(gè)早搏對(duì)早搏的關(guān)注和非持續(xù)性室速是相關(guān)的非持續(xù)性VT伴:冠心病陳舊性心肌梗死左室功能障礙EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT

(不能被I類抗心律失常藥物所抑制)自發(fā)性持續(xù)性VT無(wú)器質(zhì)性心臟病不能耐受其他治療2002ACC/AHAICD適應(yīng)證I類MADITMUSTT四個(gè)危險(xiǎn)因素四大危險(xiǎn)因素

頻發(fā)早搏非持續(xù)性室速

癥狀:暈厥前兆或暈厥

低EF心臟驟停歸因于VT或VF而非因一過(guò)性或可逆性原因引起自發(fā)性持續(xù)性VT有器質(zhì)性心臟病不明原因的暈厥EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT，而藥物治療無(wú)效或不能耐受2002ACC/AHAICD適應(yīng)證I類AVID,CASH,CIDSCIDSandAVIDRegistrySub-studies四個(gè)危險(xiǎn)因素四大危險(xiǎn)因素

頻發(fā)早搏非持續(xù)性室速癥狀:暈厥前兆或暈厥

低EF(如低于20%?)

1Gorgels,PMAOut-of-hospital