PCI術后的藥物治療永壽縣高新醫(yī)院內(nèi)科連秀峰主任醫(yī)師CASE1：

Intermittentchestpainfor2weeks,aggravatedfor1hourHypertensionfor10yrs,Highestpressureis220/120mmHgNoDiabetesmellitusCurrentsmoker,10cigarsperday,20yrsPhysicalExamination＆

ECGatpresentationHR：67bpmBp：143/85mmHgR：18bpmT：36.0℃Norales，NoS3NoedemaSTofII、III、aVF，V7-9，V3R-V5Relevatedfor0.1～0.2mv診斷：急性下壁、正后壁、右室心肌梗死，KillipI級治療：緊急冠脈造影+介入治療+臨時起搏冠脈造影右冠脈中段100%閉塞行PTCA+stent術后右冠脈植入雷帕霉素涂層3.5*24mm支架一枚PCI不是一勞永逸的，術后仍然需要藥物治療，而且就冠心病而言，也需要終身的藥物治療PCI術后藥物治療包括：抗凝抗血小板治療，防止支架內(nèi)血栓形成、再狹窄改善已經(jīng)形成的心臟功能的損害冠心病的二級預防用藥，防止動脈硬化的進展BUT……預防支架內(nèi)再狹窄、血栓形成支架內(nèi)再狹窄血管彈性回縮支架內(nèi)內(nèi)膜增生過度炎性因子？RAS系統(tǒng)？再狹窄的發(fā)生率在裸金屬支架（BMS）年代可以達到20-25%，需要再次介入治療的達15%與支架部位、長度、直徑等相關再狹窄在90年代成為困擾介入醫(yī)生的一個大難題---藥物洗脫支架應運而生！TheEfficacyofDES---

減少靶血管血運重建ChangeofrestenosisRestenosisRate(%)ARC對支架血栓的定義1month1year急性≤1天1個月<晚期血栓≤1年亞急性>1天-≤1個月早期血栓≤1個月晚晚期血栓>1年

0天到1天急性支架血栓>1天到1個月 亞急性支架血栓>1個月到1年晚期支架血栓>1年晚晚期支架血栓CutlipDetal.Circulation.2007;115:2344-2351

A“Rare”AdverseEventCould

HaveMajorConsequences*Resultsarefrom2005,

.45%ofSTleadstodeath60%ofSTleadstoMI~2.5millionDESimplanted1.2%stentthrombosisrate~30,000peopleeffectedThatisalotofpeople!DES與BMS相比支架的內(nèi)皮化延遲D500μm2mm500μm200μm500μm500μm2mm200μmA2mmB2mmCCypherTaxusBxVelocityExpress支架血栓：早期停用抗血小板藥物的危險因素

(6個月內(nèi))UA血栓糖尿病未受保護的左主干分叉病變腎衰PriorbrachyRx過早停用抗血小板藥物發(fā)生率(%)Iakovouetal.JAMA.2005;293:2126.總體支架血栓發(fā)生率=1.3%(P=0.09,N=2229)糖尿病未受保護的左主干PREMIER登記研究顯示：早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加月SpertusJAetal.

Circulation.2006;113:2803-2809

早期停用氯吡格雷與死亡率增加有關(7.5%vs0.7%,p<0.0001)停用氯吡格雷持續(xù)使用氯吡格雷P<0.01死亡率持續(xù)用藥的人數(shù)停止用藥的人數(shù)月BASKET-LATEstudyBaselStentCost-effectivenessTrial–LateThromboticEvents

藥物支架成本-效果研究–遲發(fā)性血栓事件研究n=502*氯吡格雷＋ASABASKET-LATE研究*:藥物支架包括Cypher?和Taxus?支架兩組PCI術后6個月無事件者n=746使用DES者

使用BMS者6個月

12個月

停止使用氯吡格雷n=244n=826PCI

BASKETBASKET-LATEChristophKaiser,etal.Lancet2005;366:921–29J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8

BASKET:比較BMS與DES6個月內(nèi)的臨床效果

BASKET-LATE:對6個月內(nèi)無事件發(fā)生的患者停用氯吡格雷后，進一步隨訪12個月研究背景BASKET是一項比較裸支架（BMS）與藥物支架（DES）的臨床效果和經(jīng)濟學效益的隨機對照研究。826例PCI患者隨機分入BMS組(281例),Cypher支架(264例)和Taxus支架(281例)所有患者均接受6個月的氯吡格雷治療，同時應用ASA、調(diào)脂劑.術后6個月內(nèi)：DES組的主要終點事件(心血管死亡/MI/TVR)*的發(fā)生率明顯低于BMS組（7.2％vs.12.1％，p=0.02）BASKET-LATE:6個月后停用氯吡格雷（PCI后7-18月）

DES組心源性死亡／心梗的發(fā)生率明顯升高BASKET-LATE:大多數(shù)事件由血栓引起與血栓相關的事件BASKET-LATE結(jié)論

停用氯吡格雷之后,在藥物支架患者中心梗和猝死的發(fā)生率高于裸金屬支架藥物支架組中遲發(fā)支架內(nèi)血栓相關事件的發(fā)生率是裸支架的2-3倍停用氯吡格雷后一年，仍有事件發(fā)生在臨床實際操作中，藥物支架患者可以多避免5起靶血管血運重建；但如果術后6個月停用氯吡格雷，可能反而增加3.3起遲發(fā)的死亡或MIBASKET-LATE研究結(jié)果提示：對植入藥物支架的患者，僅使用6個月的氯吡格雷是不夠的“BASKET-LATE的研究設計提供了一個很好的機會,讓我們斟酌支架植入后6個月停用氯吡格雷的做法.這個研究將延長藥物涂層支架植入后氯吡格雷的用藥時間.

僅對近100個患者進行了研究,不能斷言,但這些數(shù)據(jù)的確令人矚目.許多介入醫(yī)生正在采用氯吡格雷2年的給藥方法以預防與藥物涂層支架植入相關的支架內(nèi)血栓形成.”ChristopherCannonMDStaffcardiologistBrighamandWomen'sHospital

Boston,MA2006年ACC專題討論會專家相關評論DES后

雙重抗血小板治療多久為最佳？至少1年1年以上?終身?2009中國冠狀動脈介入治療指南（1）PCI術后阿司匹林的應用對于無阿司匹林過敏或高出血風險的患者，口服100~300mg/d，植入BMS者至少服用一個月，植入雷帕霉素洗脫支架者至少3個月，植入紫杉醇洗脫支架者至少6個月，之后改為100mg/d口服（I類推薦，B級證據(jù)）對于擔心出血風險者，可在支架術后的初始階段給予75~100mg/d的低劑量阿司匹林治療（IIa類推薦，C級證據(jù)）2009中國冠狀動脈介入治療指南（2）PCI術后氯吡格雷的應用植入DES者，如無高出血風險，PCI術后服用氯吡格雷75mg/d至少12個月接受BMS者，氯吡格雷75mg/d至少1個月，最好12個月（如患者出血風險增高，至少2周）對于阿司匹林禁忌者，可考慮氯吡格雷聯(lián)合應用華法令，INR在2.0~2.5左右植入DES者，可考慮將氯吡格雷應用的時間延長至一年以上（IIb類推薦，C級證據(jù)）長期應用時注意檢查血常規(guī)，因為氯吡格雷有一定的骨髓抑制作用，可造成WBC和PLT的減少改善已經(jīng)形成的心臟功能的損害

很多患者是因為急性心肌梗死而行支架置入術的術后能夠改善心外膜血管的供血狀態(tài)，但對于已經(jīng)壞死的心肌沒有任何作用，這也是大家一貫強調(diào)的“時間即是心肌”的原因因此，術后仍然需要藥物治療，防止心室重構(gòu)，改善心功能即使對穩(wěn)定的冠心病患者，一些改善癥狀的藥物和改善預后的藥物也都是必須的改