股骨轉(zhuǎn)子間骨折1股骨轉(zhuǎn)子間骨折1背景概述股骨轉(zhuǎn)子間骨折又稱股骨粗隆間骨折。是指發(fā)生在股骨大小轉(zhuǎn)子之間的骨折。多為老年人，男多于女，青少年較少發(fā)生，是對老年人健康威脅最大的創(chuàng)傷疾病之一，隨著老齡化社會來臨呈上升趨勢。發(fā)病率據(jù)美國統(tǒng)計數(shù)據(jù)，每年大約250,000病例，死亡率15%-20%，到2050年骨折發(fā)生率為現(xiàn)在2倍，據(jù)玄武醫(yī)院統(tǒng)計2008-2012年資料統(tǒng)計，平均年齡74.9歲。2背景概述股骨轉(zhuǎn)子間骨折又稱股骨粗隆間骨折。是指發(fā)生在小轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)子間嵴轉(zhuǎn)子間線股骨頸股骨頭轉(zhuǎn)子間窩大轉(zhuǎn)子創(chuàng)傷部位示意圖3小轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)子間嵴轉(zhuǎn)子間線股骨頸股骨頭轉(zhuǎn)子間窩大轉(zhuǎn)子創(chuàng)傷一、解剖特點與生理特點：頸干角1100-1440，平均1270隨著年齡增大角度較小，75歲以上角度小于1250，剪力增大，粗隆部骨質(zhì)疏松，尤其在老年患者更為顯著，據(jù)統(tǒng)計平均年齡比股骨頸骨折患者高5～6歲。前傾角100-150

血供內(nèi)外側(cè)動脈網(wǎng)

4一、解剖特點與生理特點：4二、病因病理：

骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時強力內(nèi)收或外展，或受直接外力撞擊均可發(fā)生。因局部骨質(zhì)疏松脆弱，骨折多為粉碎性。老年人骨折疏松，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒甚易造成骨折。由于粗隆部易受到內(nèi)翻應(yīng)力而引起髖內(nèi)翻畸形。5二、病因病理：

骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉(zhuǎn)、三、臨床表現(xiàn)

1.外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側(cè)可見皮下瘀血斑，傷后患肢活動受限，不能站立、行走。

2.大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達90°外旋。還可伴有內(nèi)收畸形。6三、臨床表現(xiàn)6四、診斷依據(jù)

1.有外傷史，多見于老年人

2.臨床癥狀和體征：局部疼痛、縱向叩擊痛，短縮外旋畸形。

3.×線照片可以明確診斷及類型。

CT

明顯降低了股骨頸基底或轉(zhuǎn)子及粗隆間裂隙骨折的漏診率，

MRI

掃描明顯優(yōu)于X

線及CT。股骨頸基底或轉(zhuǎn)子及粗隆間裂隙骨折中不完全性骨折、疲勞性骨折等無法為X

線顯示的骨折類型，MRI

檢查具有明顯優(yōu)越性。7四、診斷依據(jù)7五、鑒別診斷本病最重要的要與骨頸骨折相鑒別：

股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢，臨床表現(xiàn)大致相同，兩者容易混淆，一般說來，粗隆間骨折因局部血運豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴(yán)重；前者的壓痛點多在大粗隆部，后者的壓痛點多在腹股向韌帶中點的外下方。X線、CT可幫助鑒別。8五、鑒別診斷8六、臨床分型

Boyd-Griffin分型(1949)Evans分型（1949）

Evans-Jensen分型（1975）

AO分型（1981）9六、臨床分型9分型

Boyd-Griffin分型10分型Boyd-Griffin分型10分型

Evans分型11分型Evans分型11分型Evans-Jensen分型12分型Evans-Jensen分型12Evans'classification13Evans'classification13分型AO分型14分型AO分型14AOclassification15AOclassification15七、治療保守治療

一般可采取股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引，定期拍X線片，對復(fù)位和牽引重量酌情進行調(diào)整，無移位骨折可穿丁字鞋或皮套牽引6～7周。有移位骨折著重糾正患肢短縮和髖內(nèi)翻。有移位骨折應(yīng)手法整復(fù)，持續(xù)骨牽引治療，保持患肢外展中立位，維持8～10周。固定期間應(yīng)注意不盤腿、不側(cè)臥，不負(fù)重。近年來臨床發(fā)現(xiàn)由于長時間臥床可以出現(xiàn)肺炎、褥瘡、深靜脈血栓形成繼發(fā)肺栓塞、腦栓塞等危及生命并發(fā)癥，因此爭議頗多。

16七、治療16八、手術(shù)治療

（1）外固定支架單臂外固定支架是一種介于手術(shù)和非手術(shù)的半侵入式穿針外固定方法，適用于合并多種疾病，不能耐受手術(shù)的高齡病人。

（2）多枚釘

多枚斯氏針固定最符合髖部生物力學(xué)要求，但由于其結(jié)構(gòu)上的缺陷，有松動、脫針、對骨折斷端無加壓作用等缺點。為了克服以上弊端，現(xiàn)多用多枚空心螺釘替代。（3）側(cè)方釘板類DHSDCS解剖鋼板及 LISS解剖鋼板。（4）髓內(nèi)釘系統(tǒng)①Gamma釘；②股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）；③PFN-A。（5）人工假體置換術(shù)對高齡股骨粗隆間骨折預(yù)計其壽命在10年以內(nèi)的病例，只要其身體情況可以耐受時，可以將骨水泥型人工假體置換手術(shù)作為一種治療方式進行選擇。17八、手術(shù)治療17內(nèi)固定器械

更堅強穩(wěn)定的固定，以利于早期負(fù)重功能鍛煉更低的股骨頭切割、內(nèi)固定物松動和其它并發(fā)癥更簡易的植入技術(shù)加壓技術(shù)，促進骨折更快愈合可微創(chuàng)操作，以減少手術(shù)期間并發(fā)癥費用低廉18內(nèi)固定器械更堅強穩(wěn)定的固定，以利于早期負(fù)重功能鍛煉18尖頂距1995年Baumgaertner提出正側(cè)位X片上拉力螺釘尖至股骨頭-頸中軸線與股骨頭關(guān)節(jié)面交點的距離之和小于25mm或20mm

評價拉力螺釘?shù)奈恢?，預(yù)測螺釘切出風(fēng)險19尖頂距1995年Baumgaertner提出19尖頂距20尖頂距20DHS

理解DHS的器械特點，能滑動加壓選擇骨折類型，穩(wěn)定骨折并發(fā)癥較少因為主釘能滑動，故外側(cè)壁要完整張力側(cè)髓外固定，要求內(nèi)側(cè)壓力側(cè)有支撐微創(chuàng)置入保護血供能提供更好的骨愈合21DHS理解DHS的器械特點，能滑動加壓21DHS22DHS22DCS

可視為重建了外側(cè)壁適用于各種粉碎性不穩(wěn)定粗隆間骨折23DCS可視為重建了外側(cè)壁23DCS24DCS24PCCP

頭頸內(nèi)兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動位移更小微創(chuàng)植入方法，出血少、創(chuàng)傷小手術(shù)時間短放射投照時間減少術(shù)后失敗率及再手術(shù)率減少具有DHS其它的優(yōu)點25PCCP頭頸內(nèi)兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動位移更小25PCCP26PCCP26倒打LISS

骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用利用橋接及微創(chuàng)技術(shù)27倒打LISS骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用27倒打LISS28倒打LISS28解剖鎖定板29解剖鎖定板29GammaNail

30GammaNail30PFN

復(fù)雜的粉碎的骨折不穩(wěn)定的骨折反斜骨折粗隆下骨折31PFN復(fù)雜的粉碎的骨折31PFN

32PFN32PFN

“Z”字效應(yīng)：兩螺釘承受的負(fù)荷不同，一枚承受張力負(fù)荷，另一枚承受抵抗壓力負(fù)荷，當(dāng)一枚螺釘退出時，另一枚就可能會進一步穿透股骨頭33PFN“Z”字效應(yīng)：兩螺釘承受的負(fù)荷不同，一枚承受張力負(fù)荷PFN骨水泥增強

34PFN骨水泥增強34PFNA

對于不穩(wěn)定的粗隆間骨折是一種理想的內(nèi)植物可牢固地固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉(zhuǎn)防止內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導(dǎo)致的塌陷、內(nèi)翻畸形及內(nèi)植物切出股骨頭等并發(fā)癥適用于幾乎所有的粗隆間骨折，特別適用于不穩(wěn)定型骨折及合并骨質(zhì)疏松仍有一定的并發(fā)癥，如股骨頭穿出35PFNA對于不穩(wěn)定的粗隆間骨折是一種理想的內(nèi)植物35操作要點

手術(shù)入路進針點正位位于大轉(zhuǎn)子頂點側(cè)位位于大轉(zhuǎn)子前1/3

進針方向正位應(yīng)適當(dāng)向內(nèi)偏斜側(cè)位應(yīng)稍向前36操作要點手術(shù)入路36主釘

主釘設(shè)計與髓腔解剖形態(tài)達到最佳匹配主釘6°外展角，便于從大轉(zhuǎn)子頂點置入空心主釘，置入方便主釘遠(yuǎn)端有一定的彈性，易于主釘插入37主釘主釘設(shè)計與髓腔解剖形態(tài)達到最佳匹配37螺旋刀片

抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定

增強錨合力提高抗切出能力

股骨頸中央略偏下

長度合適38螺旋刀片抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定股骨頸中央略偏下38遠(yuǎn)端鎖釘

靜態(tài)和動態(tài)鎖定39遠(yuǎn)端鎖釘靜態(tài)和動態(tài)鎖定39PFNA40PFNA40TFN

螺旋刀片尾部是斜行的螺旋刀片是一個整體

41TFN螺旋刀片尾部是斜行的41關(guān)節(jié)置換

有助于患者術(shù)后迅速恢復(fù)功能減少力學(xué)風(fēng)險和內(nèi)固定物相關(guān)風(fēng)險42關(guān)