冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)目錄CMVD定義、流行病學(xué)CMVD病理生理學(xué)CMVD診斷技術(shù)CMVD的分類(lèi)及臨床表現(xiàn)CMVD診療的專(zhuān)家建議定義CMVD：

是指在多種致病因素的作用下，冠狀前動(dòng)脈和小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和（或）功能異常所致的勞力心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征。1.目前尚無(wú)大樣本人群的CMVD的流行病學(xué)資料。2.在具有心肌缺血癥狀但冠狀動(dòng)脈造影顯示非阻塞性病變的患者中，CMVD的發(fā)生率約為45%~60%。3.冠狀動(dòng)脈造影顯示正常和非阻塞性冠狀動(dòng)脈病變患者的主要心血管事件和全因死亡率顯著高于對(duì)照人群,研究者推測(cè)，CMVD可能是導(dǎo)致這些患者不良預(yù)后的重要原因。4.在無(wú)冠心病病史和無(wú)正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positronemissioncomputedtomography，PET）心肌灌注顯像異常的405例男性和813例女性患者中，以PET測(cè)量的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（coronaryflowreserveCFR）<2作為判定標(biāo)準(zhǔn)，CMVD的發(fā)生率男性為51%，女性為54%，且CFR<2是不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此，CMVD的檢出和治療具有十分重要的臨床意義。流行病學(xué)CMVD的病理生理學(xué)1.冠狀動(dòng)脈微血管的結(jié)構(gòu)和功能:冠狀動(dòng)脈包括三個(gè)節(jié)段：（1）心外膜下冠狀動(dòng)脈：血管內(nèi)徑0.5mm~5mm，主要功能是擔(dān)負(fù)血流傳導(dǎo)。（2）前小動(dòng)脈：血管內(nèi)徑約為0.1mm~0.5mm，主要功能是當(dāng)心外膜冠狀動(dòng)脈灌注壓或血流量發(fā)生改變時(shí)，通過(guò)血管舒縮穩(wěn)定冠狀小動(dòng)脈的壓力，其中近端前小動(dòng)脈對(duì)于壓力的變化敏感而遠(yuǎn)端前小動(dòng)脈對(duì)于流量的變化敏感。（3）小動(dòng)脈：血管內(nèi)徑<0.1mm，主要功能是根據(jù)心肌代謝的需求調(diào)節(jié)血管張力和血流量。前小動(dòng)脈和小動(dòng)脈構(gòu)成了冠狀動(dòng)脈微血管。整

CFR2.CFR是指冠狀動(dòng)脈接近最大程度擴(kuò)張時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量（coronarybloodflow，CBF）或心肌血流量（myocardialbloodflow，MBF）與靜息狀態(tài)下相應(yīng)指標(biāo)的比值，是測(cè)量整個(gè)冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)儲(chǔ)備功能的整體指標(biāo)。CFR的大小受到4個(gè)因素的影響：靜息狀態(tài)的冠狀動(dòng)脈血流量（靜息狀態(tài)血流量增大可使CFR降低）、單位體積心肌內(nèi)阻力血管的橫截面積（管壁增厚可使CFR降低）、冠狀動(dòng)脈血管外的壓力（室壁張力增加可使CFR降低）和冠狀動(dòng)脈灌注壓（血壓下降可使CFR降低)。3.冠狀動(dòng)脈微血管的結(jié)構(gòu)異常：冠狀動(dòng)脈微血管結(jié)構(gòu)異常常見(jiàn)于肥厚型心肌病和高血壓病，表現(xiàn)為室壁間小動(dòng)脈由于平滑肌細(xì)胞肥厚和膠原沉積所致的中膜肥厚，常伴有內(nèi)膜增厚，從而導(dǎo)致小動(dòng)脈管腔面積的輕度縮小。4、冠狀動(dòng)脈微血管的功能異常：（1）內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管舒張異常:常見(jiàn)于糖尿病、肥胖、吸煙以及其他心血管疾病危險(xiǎn)因素?cái)y帶者，主要機(jī)制是一氧化氮（NO）的產(chǎn)生和釋放異常。（2）內(nèi)皮細(xì)胞非依賴性血管舒張異常:主要機(jī)制是血管活性物質(zhì)通過(guò)刺激血管平滑肌細(xì)胞膜受體和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路而產(chǎn)生的血管舒張異常。

（3）微血管縮窄:某些血管活性物質(zhì)可導(dǎo)致微血管彌漫性縮窄和心肌缺血而對(duì)心外膜冠狀動(dòng)脈無(wú)影響。（4）微血管栓塞:冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的血管內(nèi)栓塞可由斑塊碎片、微栓子或嗜中性粒細(xì)胞-血小板聚集物所產(chǎn)生。（5）血管外機(jī)制:可見(jiàn)于左心室舒張壓明顯升高的疾病如左心室肥厚、左心室纖維化等，以及可直接降低冠狀動(dòng)脈舒張壓的疾病如主動(dòng)脈瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈重度狹窄、前小動(dòng)脈縮窄、低血壓等。CMVD的診斷技術(shù)4.1評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈微血管功能的血管活性藥物：冠狀動(dòng)脈微血管功能常通過(guò)檢測(cè)冠狀動(dòng)脈微血管對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)來(lái)評(píng)估，常用的測(cè)量指標(biāo)是冠狀動(dòng)脈微血管呈最大限度擴(kuò)張時(shí)的冠狀動(dòng)脈血流量與基礎(chǔ)狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈血流量的比值。常用藥物為(腺苷、雙嘧達(dá)莫、乙酰膽堿）4.2評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈微血管功能的無(wú)創(chuàng)傷性技術(shù)經(jīng)胸超聲冠狀動(dòng)脈血流顯像（TTDE）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)SPECT）PET：正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像CMR：心臟磁共振成像;4.3評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈微血管功能的創(chuàng)傷性技術(shù)選擇性冠狀動(dòng)脈造影溫度稀釋法IMR:冠狀動(dòng)脈微血管阻力指數(shù)ICD：冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流導(dǎo)絲CMVD的分類(lèi)及臨床表現(xiàn)1.不合并阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的CMVD2.合并阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的CMVD3.其他類(lèi)型的CMVD。1.不合并阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的CMVD原發(fā)性微血管心絞痛可分為穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型兩個(gè)類(lèi)型。原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛：（1）定義：指臨床表現(xiàn)為勞力性穩(wěn)定型心絞痛并伴有冠狀動(dòng)脈微血管功能異常的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，同時(shí)排除心外膜下阻塞性冠狀動(dòng)脈病變或其他心血管疾病的綜合征。2）臨床表現(xiàn)：主要癥狀是勞力相關(guān)的胸痛發(fā)作主要癥狀是勞力相關(guān)的胸痛發(fā)作，很難與嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄患者的胸痛癥狀相區(qū)分，但以下特點(diǎn)提示CMVD的可能性：①女性多見(jiàn)，約占CMVD患者的56%~79%，多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)期后；②胸痛絕大多數(shù)系勞力誘發(fā)，單純表現(xiàn)為靜息性胸痛的冠狀動(dòng)脈微血管病患者較少；③單次胸痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，半數(shù)以上超過(guò)10min，停止運(yùn)動(dòng)后胸痛癥狀仍持續(xù)數(shù)分鐘；④胸痛發(fā)作時(shí)含服硝酸甘油效果不佳甚至惡化原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛：（1）定義:原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛是指臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死并伴有冠狀動(dòng)脈微血管功能異常的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，同時(shí)排除心外膜下阻塞性和痙攣性冠狀動(dòng)脈病變、一過(guò)性冠狀動(dòng)脈血栓形成、心肌病變或其他心血管疾病的綜合征。2）臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的胸痛，常出現(xiàn)在靜息狀態(tài)，相當(dāng)一部分患者可于凌晨痛醒，亦可表現(xiàn)為輕度體力活動(dòng)后的胸痛，但誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值不恒定，胸痛持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1~2h，含服硝酸甘油無(wú)效。胸痛發(fā)作時(shí)或Holter監(jiān)測(cè)可記錄到心電圖缺血型ST-T改變并呈動(dòng)態(tài)演變。5%~10%非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者雖有急性胸痛但冠狀動(dòng)脈造影正?；蚪咏?，女性患者這一比例可高達(dá)30%，微血管心絞痛是導(dǎo)致這些患者癥狀的重要原因。合并阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的CMVD穩(wěn)定型心絞痛:當(dāng)CMVD和心外膜下阻塞性冠狀動(dòng)脈病變共同導(dǎo)致穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，臨床表現(xiàn)為：（1）心絞痛發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值變異較大，含服硝酸甘油無(wú)效。（2）心絞痛發(fā)作程度重于冠狀動(dòng)脈狹窄程度所預(yù)期的癥狀。（3）在成功的P