2019.05危重病討論----腸瘺普外三01匯報(bào)病例0203提出護(hù)理問題、護(hù)理目標(biāo)及相應(yīng)的護(hù)理措施總結(jié)病例患者，李某，男，63歲，闌尾切除術(shù)后9天，切口滲液1天。查體：T38.1℃，P78次/分，R20次/分，BP140/88mmHg，福平坦，下腹正中右側(cè)可見切口，長約15cm，切口上段已拆線3針，全腹壓痛，肌緊張，伴反跳痛。檢查：白細(xì)胞17.2×109/L，CO2CP36.4mmol/L，血糖7.4mmol/L。診斷：小腸瘺。討論護(hù)士1：腸瘺：指腸管與其他臟器、體腔或體表之間存在病理性通道，腸內(nèi)容物經(jīng)此通道進(jìn)入其他臟器、體腔或體外，引起嚴(yán)重感染、體液失衡、營養(yǎng)不良等改變。討論護(hù)士2：護(hù)理診斷：體溫過高與腸內(nèi)容物滲出，繼發(fā)感染有關(guān)目標(biāo)：三天內(nèi)患者體溫恢復(fù)至正常范圍護(hù)理措施：體溫低于38.5℃者行物理降溫：用溫毛巾輕拍患者大血管流經(jīng)處，或用冰塊冷敷，注意用毛巾包裹，避免凍傷。必要時(shí)藥物降溫。討論護(hù)士3：護(hù)理診斷：皮膚完整性受損與患者長期臥床有關(guān)目標(biāo)：保持皮膚完整，避免壓瘡的發(fā)生護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)2.床上勤翻身，按摩受壓部位3.加強(qiáng)巡視和交班著重觀察受壓部位皮膚討論護(hù)士4：患者常因?yàn)閾?dān)心引流管滑脫或受壓而不愿翻身，應(yīng)告知患者和家屬，引流管不影響翻身，翻身時(shí)注意不要牽拉，翻身后檢查引流管是否折疊即可，另外可用導(dǎo)管固定貼固定，減少滑脫的機(jī)會(huì)。討論護(hù)士5：護(hù)理診斷：腹痛、腹脹與消化液外漏，導(dǎo)致強(qiáng)烈刺激有關(guān)目標(biāo)：減輕腹痛、腹脹，促進(jìn)病人舒適護(hù)理措施：1.病人取半臥位，并經(jīng)常變換體位，既可改善呼吸亦可減少毒素吸收，易于控制感染。2.止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物應(yīng)用。3.控制感染：根據(jù)腸瘺的部位和常見菌群或藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。討論護(hù)士6：護(hù)理診斷：水、電解質(zhì)紊亂與消化液從瘺管排至體外或其他間隙導(dǎo)致吸收減少有關(guān)目標(biāo)：維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持機(jī)體需要量2.密切觀察病情并記錄患者的神志、體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚溫度及彈性，腸蠕動(dòng)及腹脹程度討論護(hù)士7：護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁飲禁食，攝入不足，吸收功能下降有關(guān)目標(biāo)：對病人進(jìn)行有效的營養(yǎng)支持護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持機(jī)體需要量2.進(jìn)行胃腸外營養(yǎng)支持，靜脈輸注高營養(yǎng)3.腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，合理安排飲食，逐步過渡至正常飲食討論護(hù)士8：我主要對營養(yǎng)方面有些建議。第一建議使用全能蘇，少渣，營養(yǎng)齊全，第二，不建議使用牛奶，因?yàn)榕Ｄ炭赡軙?huì)引起腹瀉，胃腸功能紊亂，第三，建議使用胃管，是無價(jià)穩(wěn)，對胃有保護(hù)作用，保證營養(yǎng)，也能起到胃腸減壓的作用。討論護(hù)士9：護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：切口感染目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施：1.加強(qiáng)病情觀察：定時(shí)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。2.觀察腹部癥狀和體征的變化，腹脹有無加劇，了解腸蠕動(dòng)的恢復(fù)情況，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師。3.保證有效引流：妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察和記錄引流液的量、顏色和性狀。4.保持切口干燥：觀察切口敷料是否干燥，有滲血或滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；觀察切口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)切口感染的征象。

健康教育1.飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、高能量和維生素飲食，由流質(zhì)飲食逐步過渡到半流質(zhì)飲食，逐漸恢復(fù)至正常飲食。2.活動(dòng)：術(shù)后早期下床活動(dòng)，利于引流，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連。3.復(fù)診指導(dǎo)：定期復(fù)查，如有不適隨時(shí)復(fù)診?？偨Y(jié)護(hù)士長總結(jié)腸瘺的護(hù)理看似簡單，實(shí)則比較難。病人長期臥床，要預(yù)防靜脈血栓，勤翻身更換體位，抬高四肢，還要加強(qiáng)管道護(hù)理，保持引流通暢，防止滑脫，另外病人抵抗力