支氣管哮喘BronchialAsthma支氣管哮喘BronchialAsthma1

發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。

definition氣道高反應(yīng)性氣道慢性炎癥肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞

發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸2EpidemiologyAsthmaisacommondisorderinmostcountries,attackrateapproximately1%-4%ofthepopulationinourcountry.Itoftenstartsinchildhoodandismorecommoninchildrenthanadults.Familyhistory(40%)

EpidemiologyAsthmaisacommon3支氣管哮喘-課件4AetiologyandPathogenesis

一、病因

遺傳因素：多基因遺傳有關(guān)

環(huán)境因素：吸入物，感染，食物,藥物，氣候變化、運(yùn)動(dòng)等。AetiologyandPathogenesis5AllergenshousedustAnimaldanderDustmitesCockroachesPollenfromtreesandgrassAllergens6二、發(fā)病機(jī)制

(一)變態(tài)反應(yīng)

(二)氣道炎癥

(三)氣道高反應(yīng)性(AHR)：表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)

(四)神經(jīng)機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制7發(fā)病機(jī)制平滑肌收縮速發(fā)癥狀哮喘發(fā)作炎癥慢性癥狀慢性哮喘氣道高反應(yīng)過(guò)敏原MCTMC＝肥大細(xì)胞；EO＝嗜酸細(xì)胞T＝T淋巴細(xì)胞；B＝B淋巴細(xì)胞BEOIL-4IgEIL-5組胺；白三烯；前列腺素血小板激活因子白三烯血小板激活因子嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白羅慰慈《現(xiàn)代呼吸病學(xué)》發(fā)病機(jī)制平滑肌收縮炎癥過(guò)敏原MCTMC＝肥大細(xì)胞；EO＝嗜酸8哮喘的本質(zhì)是：氣道慢性炎癥氣道收縮，粘液分泌增加，血管滲出增多炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子氣道反應(yīng)性

哮喘的本質(zhì)是：氣道慢性炎癥氣道收縮，粘液分泌增加，血管滲出增9神經(jīng)機(jī)制

支氣管受以下神經(jīng)系統(tǒng)支配:

膽堿能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng)非腎上腺素能非膽堿能(NANC)

神經(jīng)機(jī)制10M膽堿能受體鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶cGMP支氣管收縮?腎上腺素受體腺苷酸環(huán)化酶cAMP支氣管舒張

腎上腺素受體迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)

腎上腺素神經(jīng)反應(yīng)β2受體激動(dòng)劑M膽堿能受體鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶cGMP支氣管收縮?腎上腺素受體腺苷11β-腎上腺素受體功能低下迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)

-腎上腺素神經(jīng)的反應(yīng)性增加NANC失衡：血管活性腸肽(VIP)、一氧化氮及P物質(zhì)、神經(jīng)激肽β-腎上腺素受體功能低下12氣道上皮下細(xì)胞浸潤(rùn)、粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物貯留，平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化等。Pathology氣道上皮下細(xì)胞浸潤(rùn)、粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管13支氣管哮喘-課件14支氣管哮喘-課件15支氣管哮喘-課件16支氣管哮喘-課件17支氣管哮喘-課件18支氣管哮喘-課件19支氣管哮喘-課件20Clinicalmanifestation

symptoms

發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，重者端坐呼吸、發(fā)紺。

咳嗽變異型哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘胃-食道返流Clinicalmanifestation21Signs

廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。Signs22

LaboratoryFindings

血液檢查

嗜酸性粒細(xì)胞

痰液檢查

涂片嗜酸性粒細(xì)胞

LaboratoryFindings23

呼吸功能檢查

發(fā)作時(shí)FEV1、FEV1/FVC％；PEF均

緩解期可恢復(fù)FVC

、RV

、TLC

，RV/TLC%

。呼吸功能檢查24

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

早期：呼堿，PaO2

,PaCO2

，pH

后期：呼酸，PaO2

，PaCO2

如缺氧明顯，可合并代酸。動(dòng)脈血?dú)夥治?5胸部x線檢查

發(fā)作時(shí):兩肺透亮度

，過(guò)度充氣；緩解期:無(wú)明顯異常。

胸部x線檢查26Diagnosis1．癥狀、體征、可經(jīng)治療緩解或自行緩解；(三性:發(fā)作性、彌漫性、可逆性）2．癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；Diagnosis1．癥狀、體征、可經(jīng)治療緩解或自行緩解；(27

(2)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(FEVl增加15％以上，且FEVl增加絕對(duì)值＞200ml)；(3)PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率＞20％。3．除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。(2)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(FEVl增加15％以28慢性哮喘病情嚴(yán)重度的分級(jí)間歇發(fā)作（第1級(jí)）：癥狀<每周1次，短期出現(xiàn)，夜間哮喘癥狀≤每月2次，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值，PEF<20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）：每周哮喘發(fā)作2-6次，可能影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值，PEF變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級(jí)）：每日有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值為60%～80%，PEF變異率>30%

重度持續(xù)（第4級(jí)）：每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動(dòng)受限，F(xiàn)EV1<60%預(yù)計(jì)值，PEF變異率>30%控制、部分控制、未控制（2006年GINA）慢性哮喘病情嚴(yán)重度的分級(jí)29

哮喘急性發(fā)作期：

哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。哮喘急性發(fā)作期：30表1哮喘急性發(fā)作的分級(jí)表1哮喘急性發(fā)作的分級(jí)31表1哮喘急性發(fā)作的分級(jí)(續(xù))表1哮喘急性發(fā)作的分級(jí)(續(xù))32Differentialdiagnosis

心源性哮喘

一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡。Differentialdiagnosis33

喘息型慢性支氣管炎

支氣管肺癌

喘息型慢性支氣管炎34Complication氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染:肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化和肺源性心臟病。Complication35Treatment2006年GINA委員會(huì)修訂的《哮喘管理和預(yù)防的全球策略》報(bào)告中，全篇強(qiáng)調(diào)了“哮喘臨床控制”這一概念GINA推薦，在制定治療方案時(shí)，采用哮喘控制水平分級(jí)方法取代過(guò)去的哮喘病情嚴(yán)重度分級(jí)方法，即將哮喘分為控制、部分控制以及未控制三個(gè)等級(jí)Treatment362006GINA：哮喘控制評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)每一位患者進(jìn)行哮喘控制評(píng)估，以制定當(dāng)前治療方案臨床特征控制

部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無(wú)（≤2次/周）每周>2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/憋醒無(wú)任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無(wú)（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次2006GINA2006GINA：哮喘控制評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)每一位患者37Treatment目的：控制癥狀、減少發(fā)作、提高患者的生活質(zhì)量，讓哮喘患者輕松呼吸。GANA提出以下治療方案：一、教育：哮喘之家二、肺功能測(cè)定：PEFTreatment38Treatment三、脫離變應(yīng)原

四、慢性哮喘的分級(jí)治療

（一)支氣管舒張藥

此類藥除主要作用為舒張支氣管，也具有抗炎等某些作用。Treatment39選擇性差：腎上腺素、麻黃素和異丙腎上腺素短效：沙丁胺醇、特布他林長(zhǎng)效：丙卡特羅、沙美特羅、班布特羅1．β2受體激動(dòng)劑β2受體激活腺苷酸環(huán)化酶cAMP

平滑肌松弛ATP選擇性差：腎上腺素、麻黃素和異丙腎上1．β2受體激動(dòng)劑β2受40

提倡吸入用藥：起效迅速，劑量小，不良反應(yīng)輕。

定量霧化吸入器(MDI)：MeteredDoseInhaler

干粉吸入器(DPI):

DryPowderInhaler

呼吸機(jī)上的霧化吸入裝置:提倡吸入用藥：起效迅速，劑量小，不良反應(yīng)輕。

定41支氣管哮喘-課件42支氣管哮喘-課件43支氣管哮喘-課件44支氣管哮喘-課件45支氣管哮喘-課件46支氣管哮喘-課件47吸入：每次1～2噴，每天3～4次?？诜?

沙丁胺醇或特布他林2～2.5mgtid但心悸、肌顫等副作用較多。注射:

不主張長(zhǎng)期應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑。吸入：每次1～2噴，每天3～4次。482．茶堿類

茶堿磷酸二酯酶cAMP5’-AMP－cAMP

平滑肌松弛2．茶堿類茶堿磷酸二酯酶cAMP5’-AMP－cAMP49拮抗腺苷受體刺激腎上腺分泌腎上腺素

纖毛清除功能

抗炎拮抗腺苷受體50口服:

氨茶堿：0.1tid控釋型茶堿0.2～0.3q12h靜脈:

4～6mg/kg，iv>10分鐘,稀釋0.8～1.0mg/kg，ivgtt<1.0g/d口服:氨茶堿：0.1tid51

主要副作用：胃腸道癥狀心血管癥狀(心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降)偶可興奮呼吸中樞安全濃度為6～15ug／ml。主要副作用：523.抗膽堿藥

異丙托溴銨迷走神經(jīng)支氣管舒張尤其適用于有吸煙史的老年患者。3.抗膽堿藥異丙托溴銨迷走神經(jīng)支氣管舒張尤其適用于有吸煙53MDI:1～2噴tid持續(xù)霧化吸入:100～150ug／ml的溶液副作用:少,口苦或口干感。MDI:1～2噴tid54(二)抗炎藥

1．糖皮質(zhì)激素

作用機(jī)制:是抑制炎癥細(xì)胞在氣道中的浸潤(rùn)，激活和炎性介質(zhì)的釋放；抑制細(xì)胞因子的生成;增強(qiáng)β2受體的反應(yīng)性；減少氣道內(nèi)毛細(xì)血管滲出，抑制氣道粘液腺分泌。(二)抗炎藥55吸入:

作用于呼吸道局部，劑量較小，全身副作用少。吸入劑是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用藥。吸入:作用于呼吸道局部，劑量較小，全身副作用少。56吸入：倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松口服劑：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍靜脈用藥：琥珀酸氫可，地米，甲強(qiáng)龍

原則：靜脈用大劑量，短療程，緩解后逐漸減量，改口服和吸入劑維持。吸入：倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松57

2．色甘酸鈉

抑制炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)能預(yù)防IAR、LAR、運(yùn)動(dòng)和過(guò)度通氣引起的氣道收縮。霧化吸入或干粉吸入2．色甘酸鈉58(三)其他藥物

H1受體拮抗劑：酮替酚、曲尼斯特、在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果。

白三烯受體拮抗劑：扎魯司特，孟魯司特。(三)其他藥物59哮喘的藥物治療速效吸入型

2受體激動(dòng)劑短效口服

2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物茶堿全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑白三烯受體拮抗劑茶堿色甘酸鈉全身激素減量療法快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥哮喘的藥物治療速效吸入型2受體激動(dòng)劑吸入型糖皮質(zhì)激素快速60新型抗哮喘藥物--舒利迭TM

新型抗哮喘藥物--舒利迭TM61（四）慢性哮喘的分級(jí)治療分級(jí)

每日控制用藥其他選擇方案

Step1間歇發(fā)作

無(wú)需用藥

Step2輕度持續(xù)吸入激素200-500

g

緩釋茶堿、或色甘酸鈉、或白三烯調(diào)節(jié)劑Step3中度持續(xù)吸入激素200-1000

g或等劑量

緩釋茶堿、或吸入

激素加上口服或吸入

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