眩暈個(gè)體化治療方案的選擇

頭暈是由身體由于空間定位障礙而導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)或位置幻覺(jué)，這是牙科常見(jiàn)病。引起眩暈的病因較多,臨床表現(xiàn)多樣,治療方法不一,但基本方法分為藥物、手術(shù)和康復(fù)治療。前庭康復(fù)治療作為眩暈疾病治療的重要手段,早在20世紀(jì)40年代就已經(jīng)提出并應(yīng)用,但直到20世紀(jì)80年代以后才在臨床上被逐漸重視。其后,國(guó)外有學(xué)者對(duì)前庭康復(fù)治療進(jìn)行系列研究,在原有基礎(chǔ)上提出“個(gè)體化前庭康復(fù)治療”并應(yīng)用臨床上多種眩暈疾病的治療,使得眩暈疾病的療效得以提高,但該“個(gè)體化”僅是針對(duì)前庭康復(fù)治療而言,且Krebs等研究表明前庭康復(fù)并非對(duì)所有患者均有效。隨著前庭神經(jīng)藥理學(xué)和手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步,藥物和手術(shù)治療在部分眩暈疾病的治療中仍具有重要作用;由于眩暈疾病的病理機(jī)制復(fù)雜,應(yīng)用單一治療方法并非完全有效;此外,因?yàn)檠灱膊〉那巴ブ袠写鷥斕攸c(diǎn),在許多眩暈疾病的治療中常需綜合應(yīng)用藥物、手術(shù)和康復(fù)治療,并進(jìn)行個(gè)體化治療。然而迄今為止,國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于綜合應(yīng)用藥物、手術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練治療眩暈疾病的個(gè)體化綜合治療的報(bào)道,亦無(wú)“眩暈疾病個(gè)體化綜合治療”概念的提出。近來(lái),本課題組綜合應(yīng)用藥物、手術(shù)和前庭康復(fù)訓(xùn)練治療眩暈疾病,提出并建立眩暈疾病的個(gè)體化綜合治療概念、方法和方案,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1治療及并發(fā)癥2003年7月～2006年12月我科門診和病房診斷明確的眩暈患者158例,其中男61例,女97例;年齡21～65歲,平均(50.7±15.9)歲。突發(fā)性聾伴眩暈(本研究只納入經(jīng)過(guò)前期正規(guī)藥物治療后仍有眩暈癥狀并持續(xù)1個(gè)月以上患者)38例,梅尼埃病39例,良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)63例,前庭神經(jīng)元炎18例。突發(fā)性聾、梅尼埃病及良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)和中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均應(yīng)用美國(guó)ICS公司生產(chǎn)的CHARTR?視頻眼震圖儀(VNG)進(jìn)行系列前庭功能檢查,包括:自發(fā)性眼震、隨意掃視試驗(yàn)、凝視試驗(yàn)、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)、視動(dòng)試驗(yàn)、位置性和變位性試驗(yàn)以及冷熱氣試驗(yàn)。所有患者均進(jìn)行平衡功能檢查,部分患者進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)及影像學(xué)檢查。1.2治療方法及療效本組患者進(jìn)行兩個(gè)階段個(gè)體化綜合治療,第一階段治療主要是指根據(jù)患者疾病病因,選擇藥物、手術(shù)或前庭康復(fù)鍛煉作為最主要的治療方法;第二階段是指對(duì)于經(jīng)過(guò)第一階段治療后眩暈未完全緩解患者,進(jìn)行前庭功能代償狀態(tài)以及感覺(jué)整合缺陷模式的評(píng)價(jià),據(jù)此制定個(gè)體化綜合治療方案,綜合應(yīng)用藥物、手術(shù)和前庭康復(fù)訓(xùn)練治療眩暈患者。第一階段:根據(jù)眩暈疾病病因初次制定治療方案:①突發(fā)性聾伴眩暈:在前期進(jìn)行常規(guī)綜合治療(包括:間斷吸氧,早期口服潑尼松,肌肉注射VitB1、VitB12,靜脈滴注復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐、東菱克栓酶,高壓氧艙治療等)基礎(chǔ)上,對(duì)于眩暈癥狀嚴(yán)重患者,鼓勵(lì)其勿長(zhǎng)期臥床,早日按照Cawthorne-Cooksey方法,進(jìn)行臥坐立行等活動(dòng)訓(xùn)練(具體方法見(jiàn)文獻(xiàn));②梅尼埃病:急性期內(nèi)予以藥物控制眩暈發(fā)作癥狀;間歇期內(nèi)對(duì)部分患者進(jìn)行內(nèi)淋巴囊引流術(shù)(5例)、前庭神經(jīng)截?cái)嘈g(shù)(1例)以及鼓膜置管圓窗龕放置明膠海綿加中耳給藥(慶大霉素)治療(12例);③BPPV:根據(jù)體位試驗(yàn)(Dix-Hallpike試驗(yàn)或翻滾試驗(yàn))確定BPPV的類型,進(jìn)行個(gè)體化耳石復(fù)位治療;④前庭神經(jīng)元炎:盡早停用“眩暈?！钡惹巴ブ袠幸种苿?予以抗病毒、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物。第二階段:對(duì)于經(jīng)過(guò)第一階段治療后,仍遺留眩暈或平衡功能障礙的患者均進(jìn)行前庭功能檢查,評(píng)價(jià)其前庭中樞代償狀態(tài)及直立平衡中的感覺(jué)整合缺陷模式,根據(jù)此結(jié)果制訂綜合康復(fù)方法,綜合應(yīng)用藥物、手術(shù)及個(gè)體化前庭康復(fù)鍛煉等進(jìn)行治療,并根據(jù)治療反應(yīng)進(jìn)一步修訂綜合治療方案。所有患者均跟蹤1.0～2.0年,本研究不納入失訪患者或在隨訪期間未遵醫(yī)囑自行進(jìn)行其他治療(如口服眩暈停、安眠藥等藥物)患者。1.3評(píng)估療效的方法1.3.1癥狀評(píng)分110分參照Black等方法,采用前庭癥狀指數(shù)(vestibularsymptomindex,VSI),即分別對(duì)6種癥狀(平衡、眩暈、頭暈、惡心、視覺(jué)敏感、頭痛)進(jìn)行0～10分共11個(gè)等級(jí)的評(píng)分,0分代表完全正常,10分代表最嚴(yán)重?！把灐笔侵敢环N自身或環(huán)境運(yùn)動(dòng)的感受,而實(shí)際上并無(wú)運(yùn)動(dòng)發(fā)生;“頭暈”是指患者感受的一種自身或環(huán)境運(yùn)動(dòng)的感覺(jué),但在無(wú)測(cè)試者的幫助下,受試者并無(wú)此描述;“視覺(jué)敏感”是指周圍視環(huán)境的運(yùn)動(dòng),或其他視刺激產(chǎn)生失平衡、眩暈、頭暈或運(yùn)動(dòng)病。1.3.2不排放時(shí)間模型參照本課題組前期研究制定的方法,主要包括:①計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn):參照文獻(xiàn)方法,記錄眩暈患者在睜眼和閉眼時(shí)踵趾位和單足直立維持平衡不跌倒時(shí)間(s);②海綿墊姿勢(shì)描記:采用姿勢(shì)描記儀ActiveBalancerEAB-100(2.15版,酒井醫(yī)療株式會(huì)社,日本),參考并改良Norre方法,站立條件有4種,分別為T1:睜眼站立于堅(jiān)硬平板;T2:閉眼站立于堅(jiān)硬平板;T3:睜眼站立于海綿墊;T4:閉眼站立于海綿墊。參照文獻(xiàn)方法,分別記錄T1～T4條件下人體直立時(shí)足底壓力中心的平均晃動(dòng)速度(SV)。1.3.3治療焦慮量表應(yīng)用眩暈障礙量表(dizzinesshandicapinventory,DHI)評(píng)價(jià)眩暈疾病對(duì)患者生活諸多方面的影響。該量表共有25條,評(píng)價(jià)內(nèi)容包括三大方面:情感性、功能性和身體性。每條問(wèn)題均有3個(gè)答案,分別為“是、有時(shí)、無(wú)”,計(jì)分為“4、2、0”分。0分代表眩暈疾病對(duì)患者無(wú)影響。1.4統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。2結(jié)果2.1治療前后的結(jié)果分析2.1.1治療前后5種癥狀在治療前后比較主觀評(píng)價(jià)結(jié)果(圖1)表明,除頭痛癥狀在治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外,其他5種癥狀在治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。2.1.2治療前后眼底、單足直立治療前后評(píng)分比較①計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn)結(jié)果(圖2):4種測(cè)試條件(踵趾位睜眼、踵趾位閉眼、單足直立睜眼、單足直立閉眼)在治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01);②海綿墊姿勢(shì)描記結(jié)果(圖3):4種測(cè)試條件在治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。2.1.3組得分不變與降低者得分不變者情況總平均DHI得分在治療后提高了15.97分,其中提高者107例,得分不變者48例,得分降低者3例。治療前后總DHI得分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),DHI3個(gè)方面的治療前后得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。2.2臨床癥狀及療效①突發(fā)性聾伴眩暈。30例患者經(jīng)第一階段治療眩暈癥狀均已完全改善,有6例患者進(jìn)入第二階段的個(gè)體化前庭康復(fù)鍛煉后可進(jìn)行正常的日常生活。眩暈癥狀或平衡功能緩解不明顯2例。②梅尼埃病。眩暈癥狀完全緩解者20例;部分緩解、發(fā)作性眩暈次數(shù)減少者10例;發(fā)作性眩暈次數(shù)未減少或癥狀加重者9例。③BPPV。一次耳石復(fù)位后眩暈癥狀消失或緩解54例,復(fù)發(fā)9例,均經(jīng)再次耳石復(fù)位治療眩暈癥狀緩解。④前庭神經(jīng)元炎。在隨訪期內(nèi)眩暈癥狀和平衡功能改善15例,無(wú)顯著改善3例。本組所有患者經(jīng)個(gè)體化綜合治療第一階段治療后的有效率是56.96%,經(jīng)兩個(gè)階段治療后的總體有效率為91.14%。2.3cawthorne-氧化例1男,45歲。因“突然右耳聽(tīng)力下降伴眩暈、嘔吐3d”以“突發(fā)性聾”收入院,入院后按突發(fā)性聾的常規(guī)方案進(jìn)行治療,15d后聽(tīng)力下降有改善,但仍訴有不穩(wěn)感,不敢單獨(dú)行走,需人攙扶,閉眼時(shí)有傾倒感,不愿下床活動(dòng)。2個(gè)月后來(lái)診,停用自行服用的“眩暈停”并予以Cawthorne-Cooksey鍛煉,按照該方法先予以臥位及坐位練習(xí),待不穩(wěn)感好轉(zhuǎn)后進(jìn)行站立及步行鍛煉,1周后可獨(dú)立行走,閉眼時(shí)Romberg位站立可達(dá)20s。出院后繼續(xù)上述治療,并增加Cawthorne-Cooksey鍛煉的后續(xù)康復(fù),1個(gè)月后自訴平衡功能完全恢復(fù),不穩(wěn)感消失。例2女,39歲。因“突然眩暈1d”收入院,診斷“前庭神經(jīng)元炎”,予以藥物治療,2周后眩暈感好轉(zhuǎn)出院。但患者一直遺留有振動(dòng)幻覺(jué),步態(tài)不穩(wěn)。予以Cawthorne-Cooksey方法鍛煉2周無(wú)明顯好轉(zhuǎn),后復(fù)查海綿墊姿勢(shì)描記,在閉眼站立海綿墊時(shí)有傾倒現(xiàn)象。提示患者不能有效利用前庭覺(jué)維持平衡,囑其進(jìn)行閉眼直立軟墊的平衡訓(xùn)練,并在訓(xùn)練過(guò)程中逐漸增加軟墊厚度及結(jié)合頭部運(yùn)動(dòng)。3周后患者訴振動(dòng)幻覺(jué)和步態(tài)不穩(wěn)感消失,復(fù)查海綿墊姿勢(shì)描記達(dá)正常。3睡眠疾病治療眩暈是耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病,發(fā)病率在老年人群中的比例較高,其治療一直是臨床上的難點(diǎn)。隨著我國(guó)社會(huì)進(jìn)入老年化及經(jīng)濟(jì)發(fā)展,眩暈疾病的發(fā)病率正逐漸增加,且臨床上對(duì)眩暈疾病診治的重視程度亦在增加。長(zhǎng)期以來(lái),眩暈治療是經(jīng)驗(yàn)性的,主要依賴藥物,且手術(shù)治療適應(yīng)證十分有限。自20世紀(jì)80年代以來(lái),Norre等學(xué)者相繼提出個(gè)體化前庭康復(fù)治療,使得眩暈疾病的療效得以提高,但這些治療方法的“個(gè)體化”僅是針對(duì)前庭康復(fù)治療而言。本研究表明,除康復(fù)訓(xùn)練外,藥物和手術(shù)治療在眩暈疾病治療中仍有重要作用,三者需在臨床中綜合應(yīng)用。鑒于此,我們?cè)诙鄠€(gè)眩暈疾病的程序化治療基礎(chǔ)上,初步總結(jié)并提出了眩暈疾病的個(gè)體化綜合治療方案(圖4)。3.1其他精神病案及治療一線中藥的選擇是治療減刑,單次治療后療效分此階段應(yīng)針對(duì)眩暈疾病的病因,確定應(yīng)用藥物、手術(shù)或康復(fù)訓(xùn)練作為最主要的方法進(jìn)行治療。目前,眩暈疾病的發(fā)病機(jī)制仍在深入探討之中,但部分疾病的病理生理特點(diǎn)已較明確,因此可為這些患者制定個(gè)體化治療策略。①藥物治療方面:本研究中,前庭神經(jīng)元炎和梅尼埃病早期均進(jìn)行藥物治療,如前庭神經(jīng)元炎可進(jìn)行抗病毒、激素等治療,有10例患者經(jīng)過(guò)該階段治療眩暈癥狀完全緩解。②手術(shù)治療方面:聽(tīng)神經(jīng)瘤作為眩暈疾病的一種,在明確診斷的基礎(chǔ)上,應(yīng)首先選擇手術(shù)切除瘤體。本研究中有2例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,但均在診斷明確后及時(shí)進(jìn)行了手術(shù)治療。③康復(fù)訓(xùn)練方面:如BPPV的病理特點(diǎn)為嵴帽結(jié)石癥或管結(jié)石癥,并可累及多個(gè)半規(guī)管。因此,BPPV的治療應(yīng)以個(gè)體化耳石復(fù)位為主,在治療前需仔細(xì)觀察患者眼震特點(diǎn),據(jù)此評(píng)價(jià)受累半規(guī)管及結(jié)石癥的類型,制定個(gè)體化體位治療方案。本組中后半規(guī)管BPPV患者55例進(jìn)行了Epley耳石復(fù)位治療,而8例外半規(guī)管BPPV均進(jìn)行了barbecue翻滾療法。兩類BPPV患者經(jīng)過(guò)1次或多次體位治療后眩暈癥狀完全緩解。本組中突發(fā)性聾患者均進(jìn)行Cawthorne-Cooksey康復(fù)訓(xùn)練,有78.95%的患者眩暈癥狀在第一階段治療后完全緩解。3.2廣深兩地康復(fù)治療的目標(biāo)由于眩暈疾病的病理機(jī)制復(fù)雜,應(yīng)用單一方法治療眩暈疾病并非完全有效,因此,部分患者須結(jié)合2種或3種治療方法。本研究中,有43.04%的眩暈患者經(jīng)第一階段治療后效果不滿意,而進(jìn)入第二階段的綜合治療。眩暈是人體的主觀感覺(jué),客觀上表現(xiàn)為平衡功能降低,而姿勢(shì)平衡的維持需要視覺(jué)、本體覺(jué)和前庭覺(jué)的共同作用。對(duì)于經(jīng)過(guò)第一階段治療后前庭中樞代償未完全建立的眩暈患者,需評(píng)價(jià)患者在維持姿勢(shì)平衡過(guò)程中如何應(yīng)用3種感覺(jué)成分,了解患者感覺(jué)缺陷的類型,制定或修訂針對(duì)性強(qiáng)的康復(fù)方案。本組患者在第一階段均先進(jìn)行一般前庭康復(fù)治療,如療效不滿意,則在第二階段復(fù)查海綿墊姿勢(shì)描記,了解患者當(dāng)前姿勢(shì)平衡中的感覺(jué)缺陷模式,評(píng)價(jià)患者利用視覺(jué)、本體覺(jué)和前庭覺(jué)維持平衡的能力,并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果再修訂相應(yīng)的個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,以指導(dǎo)患者的康復(fù)。本研究中,對(duì)于需要增加本體覺(jué)傳入的患者,應(yīng)用站立軟墊的方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,并在治療中逐漸增加軟墊的厚度,或在直立訓(xùn)練中結(jié)合進(jìn)行頭部運(yùn)動(dòng),使人體在姿勢(shì)平衡維持中增加對(duì)本體覺(jué)的依賴性,促進(jìn)平衡功能提高。本研究中有8例前庭神經(jīng)元炎患者,均是經(jīng)常規(guī)藥物等治療后遺留慢性眩暈者,提示其前庭中樞代償功能尚未完全建立。對(duì)于這些患者先應(yīng)用一般前庭康復(fù)治療,治療后眩暈感和平衡功能障礙有改善,5例患者恢復(fù)正常平衡功能,另3例未完全緩解者行個(gè)體化前庭康復(fù)治療后完全恢復(fù)正常。該結(jié)果表明,對(duì)于前庭中樞代償不完全的眩暈患者,可通過(guò)前庭康復(fù)訓(xùn)練的方法加速前庭中樞的代償過(guò)程。此外,在眩暈急性期使用前庭中樞抑制劑可緩解眩暈癥狀,但急性期后此類藥物的繼續(xù)使用則可抑制前庭中樞代償?shù)慕⑦^(guò)程,因此,有必要提倡此類藥物的規(guī)范使用。值得注意的是梅尼埃病的治療,由于該病病理改變是特發(fā)性膜迷路積水,其臨床表現(xiàn)為波動(dòng)性。因此在急性期主要是緩解眩暈,此時(shí)可應(yīng)用藥物控制;而緩解期的治療方法則較多,目前應(yīng)用的方法包括中耳給藥、外耳道壓力及手術(shù)治療。本研究中,對(duì)于經(jīng)藥物治療后仍有眩暈的部分梅尼埃病患者,進(jìn)行了前庭神經(jīng)截?cái)嘈g(shù)、化學(xué)性迷路切除術(shù)(慶大霉素中耳給藥)。由于這些患者在術(shù)后喪失了一側(cè)外周前庭感覺(jué)傳入,平衡功能降低。但同時(shí),這些去單側(cè)前庭傳入的患者又具備進(jìn)行前庭康復(fù)治療的適應(yīng)證。本研究表明