主講：李穎2011-03社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概論2000年，世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)會(huì)員國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)分三個(gè)方面進(jìn)行了績(jī)效評(píng)估。在衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面，中國(guó)被排列在第188位，即倒數(shù)第四位，僅比巴西、緬甸、塞拉利昂稍強(qiáng)。而在1979年該組織的評(píng)估中，中國(guó)是世界上醫(yī)療最公平的國(guó)家之一。衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性有一個(gè)“個(gè)人負(fù)擔(dān)比重”指標(biāo)，世界平均水平是38.2％，最不發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平是40.7％，而中國(guó)卻高達(dá)60.6％。就是說(shuō)，假如看病費(fèi)用是100元，發(fā)達(dá)國(guó)家的公民需要負(fù)擔(dān)27元，最不發(fā)達(dá)國(guó)家的居民需要負(fù)擔(dān)40多元，而我國(guó)居民卻要負(fù)擔(dān)60多元。我國(guó)人口占世界的22％，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2％，80％在城市，20％在農(nóng)村。44.8％的城鎮(zhèn)人口和79.1％的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障（2003年）。2007年，參合農(nóng)民達(dá)7.3億人；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋1.7億城鎮(zhèn)居民。據(jù)衛(wèi)生部2003年組織開展的第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，群眾有病時(shí)，有48．9％的人應(yīng)就診而不去就診，29．6％的人應(yīng)住院而不住院。

北京、廣州等城市CT掃描、核磁共振等醫(yī)療設(shè)備的人均擁有量超過倫敦和紐約。保險(xiǎn)的定義保險(xiǎn)是將保險(xiǎn)費(fèi)集中起來(lái)組成保險(xiǎn)基金，用于對(duì)參保人（又稱被保險(xiǎn)人）因自然災(zāi)害或意外事故造成的經(jīng)濟(jì)損失給予補(bǔ)償，或?qū)θ松韨觥⒒疾』騿适芰o予物質(zhì)保障的一種制度，屬于經(jīng)濟(jì)的范疇。保險(xiǎn)的基本要素特定風(fēng)險(xiǎn)的存在多數(shù)經(jīng)濟(jì)單位的結(jié)合概率論和大數(shù)法則原理的運(yùn)用概率論和大數(shù)法則原理若一類現(xiàn)象，在一次試驗(yàn)中呈現(xiàn)出不確定性，但在大量重復(fù)試驗(yàn)或觀察中卻具有內(nèi)在的必然性即規(guī)律性。這種現(xiàn)象稱為隨機(jī)現(xiàn)象。概率論和大數(shù)法則原理如果事件A在n次重復(fù)獨(dú)立試驗(yàn)中，出現(xiàn)了M次，當(dāng)n無(wú)限次地增大，M/n的比值亦趨近一個(gè)常數(shù)p，此數(shù)被稱為每次試驗(yàn)中事件A發(fā)生的概率P（A）。（貝努里大數(shù)法則）保險(xiǎn)學(xué)說(shuō)（1）損失分擔(dān)說(shuō):從經(jīng)濟(jì)意義上講，保險(xiǎn)是把個(gè)別人由于未來(lái)特定的、偶然的、不可預(yù)期的事故所帶來(lái)的不利結(jié)果，使處于同一危險(xiǎn)之中，但未遭遇事故的多數(shù)人予以分擔(dān)，以排除或減輕災(zāi)害的一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度。(德國(guó)功利經(jīng)濟(jì)學(xué)家、柏林大學(xué)教授A?Wagner)保險(xiǎn)學(xué)說(shuō)（2）危機(jī)轉(zhuǎn)稼說(shuō)：保險(xiǎn)是為了賠償資金的不確定損失而積累資金的一種社會(huì)制度，它是依靠把多數(shù)人的個(gè)人危險(xiǎn)轉(zhuǎn)稼給他人或團(tuán)體來(lái)進(jìn)行的。（美國(guó)學(xué)者A?H?Willet）醫(yī)療保險(xiǎn)主要是對(duì)參保人因病就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償。通常分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)福利性公益性普遍性強(qiáng)制性保障性共濟(jì)互助性儲(chǔ)蓄性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基本屬性公益性福利事業(yè)，帶有強(qiáng)制性盈利為目的，不帶強(qiáng)制性保費(fèi)籌集國(guó)家、單位、個(gè)人三方負(fù)擔(dān)國(guó)家不予分擔(dān)管理體制政府領(lǐng)導(dǎo)，專業(yè)機(jī)構(gòu)具體管理自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧保險(xiǎn)范圍較廣較窄，指定范圍參保條件無(wú)特殊規(guī)定有特殊規(guī)定保險(xiǎn)待遇按比例補(bǔ)償，不封頂一定金額補(bǔ)償，超支不補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史回顧1883年，德國(guó)頒布《疾病保險(xiǎn)法》，首先在世界上建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1914年，加拿大創(chuàng)立了第一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)雛型——都市醫(yī)生計(jì)劃。1922年，日本政府制定了《健康保險(xiǎn)法》。路徑依賴

又稱為路徑依賴性，是指人類社會(huì)中的技術(shù)演進(jìn)或制度變遷均有類似于物理學(xué)中的慣性，即一旦進(jìn)入某一路徑（無(wú)論是“好”還是“壞”）就可能對(duì)這種路徑產(chǎn)生依賴。

路徑依賴美國(guó)鐵路兩條鐵軌之間的標(biāo)準(zhǔn)距離是四點(diǎn)八五英尺（1435毫米）。這是英國(guó)的鐵路標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槊绹?guó)的鐵路最早是由英國(guó)人設(shè)計(jì)建造的。英國(guó)的鐵路是由建電車軌道的人設(shè)計(jì)的，四點(diǎn)八五英尺正是電車所用的標(biāo)準(zhǔn)。路徑依賴電車軌道標(biāo)準(zhǔn)又是從哪里來(lái)的呢？原來(lái)最先造電車的人以前是造馬車的。而他們是用馬車的輪寬做標(biāo)準(zhǔn)。那么，馬車為什么要用這個(gè)一定的輪距作標(biāo)準(zhǔn)呢？因?yàn)槿绻菚r(shí)候的馬車用任何其他輪距的話，馬車的輪子很快會(huì)在英國(guó)的老路上撞壞的。為什么？路徑依賴因?yàn)檫@些路上的轍跡的寬度為四點(diǎn)八五英尺。這些轍跡又是從何而來(lái)呢？答案是古羅馬人定的，四點(diǎn)八五英尺正是羅馬戰(zhàn)車的寬度。如果任何人用不同的輪寬在這些路上行車的話，他的輪子的壽命都不會(huì)長(zhǎng)。我們?cè)賳枺毫_馬人為什么用四點(diǎn)八五英尺為戰(zhàn)車的輪距寬度呢？路徑依賴原因很簡(jiǎn)單，這是兩匹拉戰(zhàn)車的馬的屁股的寬度。

路徑依賴如果你在電視上看到美國(guó)太空飛船立在發(fā)射臺(tái)上的雄姿時(shí)，請(qǐng)留意看，在它的燃料箱的兩旁有兩個(gè)火箭推進(jìn)器，這些推進(jìn)器是由設(shè)在猶他州的工廠所提供的。如果可能的話，這家工廠的工程師希望把這些推進(jìn)器造得再胖一些，這樣容量就會(huì)大一些，但是他們不可以，為什么？路徑依賴因?yàn)檫@些推進(jìn)器造好后，要用火車從工廠運(yùn)到發(fā)射點(diǎn)，路上要通過一些隧道，而這些隧道的寬度只比火車軌道的寬度寬了一點(diǎn)點(diǎn)，然而我們不要忘記火車軌道的寬度是由馬的屁股的寬度所決定的。今天世界上最先進(jìn)的運(yùn)輸系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，兩千年前便由兩匹馬的屁股寬度決定了。路徑依賴醫(yī)療體制改革其他體制改革我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展史公費(fèi)醫(yī)療制度勞保醫(yī)療制度職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度合作醫(yī)療和農(nóng)村健康保險(xiǎn)制度一、公費(fèi)醫(yī)療制度指國(guó)家為保障國(guó)家工作人員而實(shí)行的、通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受人員提供規(guī)定范圍內(nèi)免費(fèi)醫(yī)療預(yù)防服務(wù)的一項(xiàng)社會(huì)制度。始于第一次國(guó)內(nèi)革命戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期的根據(jù)地。公費(fèi)醫(yī)療制度歷史1927年，紅軍醫(yī)院和后方醫(yī)院先后建立，基層建立衛(wèi)生隊(duì)（所）。醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用按《中央革命軍事委員會(huì)訓(xùn)令》，對(duì)醫(yī)院實(shí)行定額包干，對(duì)軍人實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療。1952年6月27日，政務(wù)院發(fā)布《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》，規(guī)定自1952年7月起分期推廣公費(fèi)醫(yī)療制度。公費(fèi)醫(yī)療制度歷史1952年8月3日衛(wèi)生部公布《國(guó)家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施辦法》。1984年4月28日衛(wèi)生部、財(cái)政部發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》。1989年8月9日衛(wèi)生部、財(cái)政部印發(fā)了《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》，同日起廢止與該辦法相抵觸的規(guī)定。勞保醫(yī)療制度勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱勞保醫(yī)療）是勞動(dòng)保險(xiǎn)的重要組成部分。它是指為保護(hù)職工的健康，對(duì)其因工負(fù)傷、疾病或非因工負(fù)傷，按規(guī)定享受醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助的一項(xiàng)社會(huì)保障制度。勞保醫(yī)療制度歷史1948年1月，第六次全國(guó)勞動(dòng)大會(huì)決議提出，逐步實(shí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)條例。同年華北工商會(huì)議規(guī)定，各企業(yè)按月提取工資總額的3.5%，作為勞動(dòng)保險(xiǎn)基金，以解決工人的生、老、病、死、傷方面的問題。1948年12月，公布《東北公營(yíng)企業(yè)戰(zhàn)時(shí)暫行勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》。勞保醫(yī)療制度歷史1950年10月29日，政務(wù)院頒布《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保護(hù)條例（草案）》。1951年6月26日，政務(wù)院公布《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例細(xì)則修正草案》。公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度主要優(yōu)點(diǎn)

全福利性有利于早查早治操作簡(jiǎn)單公費(fèi)、勞保醫(yī)療主要缺點(diǎn)主要缺點(diǎn)：制度不統(tǒng)一易造成醫(yī)療費(fèi)用的轉(zhuǎn)移浪費(fèi)嚴(yán)重2004年全國(guó)衛(wèi)生資源的總消耗約為8100億,這一數(shù)字是長(zhǎng)江三峽水利工程15年總投資的4倍多。從長(zhǎng)期統(tǒng)計(jì)數(shù)字來(lái)看,自1953年到1995年間,全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療支出增長(zhǎng)了106倍,而同期財(cái)政收入僅增長(zhǎng)27倍;1978年至1996年,全國(guó)勞保醫(yī)療支出增長(zhǎng)了20.8倍,而同期職工收入僅增長(zhǎng)了8.6倍。在國(guó)民收入和財(cái)政收入增長(zhǎng)相對(duì)平穩(wěn)的前提下,醫(yī)療費(fèi)用開支的猛增讓任何一個(gè)健康的國(guó)家經(jīng)濟(jì)體系都感到無(wú)法承擔(dān)。

醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)背景醫(yī)療需求增加：職工隊(duì)伍年齡老齡化疾病譜改變，慢性病增加職工保健意識(shí)增強(qiáng)醫(yī)療成本提高：醫(yī)學(xué)科技水平提高物價(jià)上漲職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史1989年3月國(guó)務(wù)院、國(guó)家體改委確定吉林省四平市、遼寧省丹東市、湖北省黃石市、湖南省株洲市為醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，海南省和深圳市為社會(huì)保險(xiǎn)制度綜合改革試點(diǎn)地區(qū)。職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史1992年5月1日深圳頒布《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)暫行規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，8月1日全面實(shí)施。1993年11月中共中央十四屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》指出：“城鄉(xiāng)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合”職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史1994年4月14日國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒布《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》（體改委[1994]51號(hào)）。同時(shí)確定在江西省九江市、江蘇省鎮(zhèn)江市進(jìn)行試點(diǎn)。職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]3號(hào)）《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)[2000]16）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度指導(dǎo)思想低水平廣覆蓋總量控制結(jié)構(gòu)調(diào)整社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)模式醫(yī)療保險(xiǎn)資金社會(huì)統(tǒng)籌用人單位8%，個(gè)人繳納2%。社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)模式個(gè)人醫(yī)療帳戶是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為每位參保人設(shè)立的一種特殊帳戶。不能取出作他用，只能用于支付參保人本人的醫(yī)療費(fèi)用。目的在于鼓勵(lì)多交保費(fèi)、多節(jié)約，為參保者年老、體弱、多病時(shí)積累一筆保健資金，減輕財(cái)政和用人單位的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。個(gè)人醫(yī)療帳戶由醫(yī)療保險(xiǎn)資金分配到個(gè)人醫(yī)療帳戶除個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶外，財(cái)政或用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)也按一定比例劃入個(gè)人帳戶。45歲以下50%，45歲及以上60%。社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)模式特點(diǎn)：縱向積累和橫向共濟(jì)。合理分擔(dān)。強(qiáng)化對(duì)供需雙方的制約作用。醫(yī)療保險(xiǎn)制度三大主體關(guān)系醫(yī)保管理部門（社保中心）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)療服務(wù)供方）、病人（參保者）三者構(gòu)成了一個(gè)三角關(guān)系。三角關(guān)系的特殊性（1）醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱,醫(yī)院既是醫(yī)療提供者又是醫(yī)療決定者。

三角關(guān)系的特殊性（2）醫(yī)療服務(wù)中患者自我約束力差。

三角關(guān)系的特殊性（3）需求價(jià)格彈性很低。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則（1）社會(huì)化原則勞動(dòng)者已不再是家庭勞動(dòng)力，而是社會(huì)勞動(dòng)力，社會(huì)化大生產(chǎn)中勞動(dòng)力的修復(fù)，也必須依靠社會(huì)力量。社會(huì)化原則要求成立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則（2）全員參保原則

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則（3）誰(shuí)參保誰(shuí)受益原則社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則（4）保大病原則在“大病”和“小病”都保的同時(shí)，側(cè)重于?！按蟛　?。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則（5）國(guó)家、單位、個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用原則保險(xiǎn)基金由三方共同籌集，醫(yī)療費(fèi)用超過一定金額（起付線）后由三方負(fù)擔(dān)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則（6）以收定支、量入為出、收支平衡、略有節(jié)余原則征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的原則是“以收定支”；醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用原則是“量入為出”；“收支平衡”是醫(yī)療保險(xiǎn)基金營(yíng)運(yùn)的基本要求；“略有積累”是醫(yī)療保險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展的要求，預(yù)備疾病大流行時(shí)、職工隊(duì)伍