艾滋病

AcquiredImmuneDeficiencySyndrome首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院金榮華一、概述（一）艾滋病的發(fā)現(xiàn)1981年，美國，5名同性戀中患卡氏肺孢子蟲肺炎，相同的情況也出現(xiàn)在靜脈吸毒人群中。均有免疫功能減退，主要是CD4+T細(xì)胞的數(shù)減少。稱為獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）。同年6月美國CDC最先向全世界報道AIDS。1983年5月由法國科學(xué)家首次分離鑒定了病原體（人類免疫缺陷病毒——HIV）；同年在非洲發(fā)現(xiàn)異性間傳播并發(fā)現(xiàn)HIV-2。（二）概念艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（AcquiredImmunodeficiencySyndrome，AIDS），是由HIV引起的慢性傳染病。HIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，包括CD4+T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等，主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，最終導(dǎo)致人體免疫功能缺陷，發(fā)生各種機(jī)會性感染和腫瘤。二、病原學(xué)（一）概述HIV屬于反（逆）轉(zhuǎn)錄病毒科。慢病毒屬人慢病毒組。分兩個型，即HIV-1和HIV-2型。兩型均為單鏈RNA病毒。（二）HIV形態(tài)HIV球形/橢圓形；直徑直100～120nm。外層為類脂質(zhì)包膜、表面有鋸齒樣突起包膜——糖蛋白gp120、gp41。Gp41為跨膜蛋白，能輔助HIV進(jìn)入細(xì)胞。內(nèi)有圓柱狀核心,RNA、RNA逆轉(zhuǎn)錄酶、整合酶和蛋白酶，有核心蛋白P24、P6、P9包裹。核與膜之間有基質(zhì)蛋白P17。（二）HIV形態(tài)（三）HIV分子生物學(xué)特點HIV全長約9.2kb，含有g(shù)ag、pol、env３個結(jié)構(gòu)基因，２個調(diào)節(jié)基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表達(dá)調(diào)節(jié)子）和４個輔助基因（nef負(fù)調(diào)控因子、vpr病毒ｒ蛋白、vpu病毒ｕ蛋白和vif病毒感染因子）。（三）HIV分子生物學(xué)特點HIV具有極大的變異性，各基因的變異程度不同，env基因變異率最高。HIV發(fā)生變異的主要原因包括反轉(zhuǎn)錄酶無校正功能導(dǎo)致的隨機(jī)變異、宿主的免疫選擇壓力、病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組以及藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的抗病毒治療是導(dǎo)致耐藥的重要原因。（四）HIV的抵抗力HIV對外界的抵抗力較弱，對熱敏感。56℃，30分鐘失去感染性，100℃，20分鐘滅活。對75%酒精、0.2%次氯酸鈉、5%～8%甲醛及有機(jī)溶劑敏感。HIV對紫外線、X射線不敏感。三、流行病學(xué)三、流行病學(xué)1.傳染源

病人和無癥狀攜帶者。2.傳播途徑性接觸傳播；血液傳播（輸血及血制品,器官移植、人工受精、注射/吸毒）；母嬰傳播。傳播方式效率（1/100次暴露）男女0.1～0.2女男0.033～0.1男男0.5～3.0母嬰13～48血液（血制品）90～100三、流行病學(xué)3.易感人群普遍易感。高危人群：男性同性戀；性亂；靜脈藥隱者；血友病和多次輸血者；艾滋病感染者所生的嬰兒。三、流行病學(xué)4.流行概況

2011年全球仍存活有3千多萬HIV感染者。新增感染人數(shù)約250萬，比10年前下降約20％，其中兒童新增感染者數(shù)量約為33萬。全球死于艾滋病的人數(shù)自2005年的峰值230萬降到2011年的170萬。母嬰渠道感染的兒童人數(shù)也已從2003年的峰值57萬下降至33萬?？共《局委煹母采w率也在迅速擴(kuò)大。1995年以來，全球已經(jīng)有1400萬人的生命因為使用抗病毒治療而得到挽救。四、發(fā)病機(jī)制及病理（一）HIV侵入及復(fù)制過程HIV－輔助受體－gp120與CD4特異受體結(jié)合－細(xì)胞內(nèi)－兩條病毒RNA鏈－逆轉(zhuǎn)錄酶－逆轉(zhuǎn)錄成單鏈DNA－DNA聚合酶－復(fù)制。一部分裝配成HIV，以芽生方式釋出，再感染其他細(xì)胞。一部分與宿主的DNA整合，成為潛伏狀態(tài)的前病毒。（二）CD4+T淋巴細(xì)胞受損傷的方式和表現(xiàn)（1）直接損傷，細(xì)胞溶解，破裂。（2）免疫損傷（gp120）。（3）骨髓干細(xì)胞受損（CD4+T細(xì)胞生成障礙）。（4）Th1/Th2比例失調(diào)與功能受損。（三）HIV嗜性與發(fā)病關(guān)系CD4+T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫功能↓）。B淋巴細(xì)胞（體液免疫功能紊亂，多克隆Ig↑，特異抗體↓）。單核巨噬細(xì)胞（處理抗原功能↓并成為病毒貯藏所）。骨髓干細(xì)胞：NK細(xì)胞主要為功能缺陷，失去正常的免疫監(jiān)視作用。機(jī)體免疫系統(tǒng)崩潰－－各種機(jī)會感染和腫瘤。小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。與HIV相關(guān)性腦病有關(guān)。（四）病理機(jī)會感染引起的病變中炎癥反應(yīng)輕。淋巴結(jié)反應(yīng)增生，濾泡增生性淋巴結(jié)腫。胸腺萎縮、退行性變、炎性病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞灶性壞死，血管周圍炎性浸潤，脫髓鞘改變。腫瘤。五、臨床表現(xiàn)（一）分期HIV潛伏期長，2～10年發(fā)展為AIDS。HIV感染人體后分為三期：Ⅰ期（HIV急性感染期——primaryinfection）Ⅱ期（HIV無癥狀感染期——asymptomaticinfection）Ⅲ期（AIDS）（二）Ⅰ期（HIV急性感染期）感染HIV后，部分病人出現(xiàn)癥狀。起病急劇，出現(xiàn)發(fā)熱、出汗、咽痛、頭痛、惡心、厭食、全身不適以及關(guān)節(jié)、肌肉痛等癥狀（急性病毒血癥表現(xiàn)）?？砂橛屑t斑樣皮疹、腹瀉。全身淋巴結(jié)腫大。血小板減少，淋巴細(xì)胞亞群檢查CD4+/CD8+細(xì)胞比例倒置。此時血中可檢出HIVRNA及P24抗原。此期約持續(xù)1～2周。（三）Ⅱ期（HIV無癥狀感染期）本期可由原發(fā)HIV感染或急性感染癥狀消失后延伸而來，臨床上沒有癥狀。血中能檢出HIVRNA以及HIV核心蛋白P24和包膜蛋白gp120的抗體（即抗-HIV）。此期可持續(xù)2～10年或更長。（四）Ⅲ期（AIDS）1.HIV相關(guān)癥狀（即ARC）發(fā)熱、乏力、全身不適、盜汗、厭食、體重下降（＞10%）、慢性腹瀉、易感冒。全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大（持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征，PGL）。除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結(jié)腫大；淋巴結(jié)直徑≥1cm，無壓痛，無粘連；持續(xù)時間３個月以上。（四）Ⅲ期（AIDS）2.各種機(jī)會感染最常見的病原體：單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、人肺孢子蟲、結(jié)核桿菌感染。其他EB病毒、鳥分枝桿菌、弓形蟲、隱孢子蟲、隱球菌、念珠菌等感染。可以涉及：呼吸、消化、皮膚黏膜、眼、神經(jīng)。

（四）Ⅲ期（AIDS）2.各種機(jī)會感染（1）呼吸系統(tǒng)：卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP），最常見的機(jī)會感染，70％～80％。是艾滋病人死亡的主要原因之一。結(jié)核桿菌感染、隱球菌、念珠菌引起的肺部感染。（四）Ⅲ期（AIDS）2.各種機(jī)會感染（2）消化系統(tǒng)：口腔和食道的念珠菌、皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒。致口炎、食道炎。胃腸黏膜感染皰疹病毒、隱孢子蟲、念珠菌等引起腸炎。腹瀉和體重減輕。肛周皰疹。（3）眼部：受累較常見，但易被忽視。常見的有巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎、弓形蟲視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜剝脫等。（四）Ⅲ期（AIDS）3.繼發(fā)腫瘤最常見Kaposi’ssarcoma、非何杰金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma）等。腫瘤可發(fā)生在皮膚、口腔黏膜、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。（四）Ⅲ期（AIDS）4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（30%～70%出現(xiàn)）（1）HIV感染造成：艾滋病癡呆綜合征。（2）機(jī)會感染：腦弓形蟲病、隱球菌腦膜炎、進(jìn)行性多病灶腦白質(zhì)炎、巨細(xì)胞病毒腦炎和格林巴利綜合征。

（3）機(jī)會腫瘤：淋巴瘤。（4）常見癥狀與體征：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，也可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的癲癇、進(jìn)行性癡呆、下肢癱瘓等。六、實驗室檢查六、實驗室檢查1.血常規(guī)不同程度的貧血、白細(xì)胞減少。2.免疫學(xué)檢查T細(xì)胞總數(shù)↓，CD4+T細(xì)胞↓。3.病原學(xué)檢查（1）主要檢測HIV抗體：酶聯(lián)免疫法常用，為初篩試驗；免疫印跡法（westernblot）為確證試驗。（2）抗原檢測。（3）PCR法檢測HIV核酸，可定量。六、實驗室檢查3.病原學(xué)檢查