醫(yī)療風險的管理和防范

衛(wèi)生部醫(yī)療風險監(jiān)測與預警專家組北京律師協會醫(yī)療事務委員會委員中華醫(yī)學會變態(tài)反應學會委員王和平律師

10/7/20231北京市康盛律師事務所

醫(yī)療風險的特點面臨的挑戰(zhàn)和壓力建立和諧的醫(yī)患關系病歷的風險作用和問題醫(yī)療糾紛的積極應對醫(yī)療風險的行政管理醫(yī)療風險的管理和防范10/7/20232北京市康盛律師事務所醫(yī)療風險概念廣義：人類在醫(yī)療活動中無法把握與不能確定的事故發(fā)生所導致的不確定性，發(fā)生實際情況與預期結果的偏離，具有客觀性、不確定性和危害性的特征。狹義：在醫(yī)療服務過程中，發(fā)生因醫(yī)療失誤和過失導致的病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理和心理健康受損等不安全事件的風險。10/7/20233北京市康盛律師事務所醫(yī)療風險的特點（1）風險水平高對象是各式各樣的病人，個體差異大，基本病種多，病情輕重不一且多變，不確定性大，涉及人的健康生命。10/7/20234北京市康盛律師事務所麻痹大意的風險某職工醫(yī)院，接診48歲女性痔瘡患者，在門診術后收入院，值班醫(yī)生麻痹大意未詳細看門診病歷對青霉素過敏的記錄，開出了青霉素皮試，護士按照醫(yī)囑操作，皮試拔針，患者休克，多方搶救無效死亡。10/7/20235北京市康盛律師事務所醫(yī)療風險的特點（2）風險無處不在存在醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)，不少難以控制。由于現代科學的局限性，任何臨床活動中都有風險，在門診、診斷、治療、住院、出院、康復、甚至美容等醫(yī)療行為的各個過程，醫(yī)療風險都可發(fā)生。10/7/20236北京市康盛律師事務所京城美容致死案

2006年元旦各大網站相繼報道：施×女24歲遼寧撫新縣大板鎮(zhèn)人。于2005年12月29日在北京××××整形門診，做下頜整形術中死亡,,家屬委托我們律師事務所代理協商解決，賠償20萬元。

10/7/20237北京市康盛律師事務所醫(yī)療風險的特點（3）后果嚴重風險一旦發(fā)生后果嚴重，可導致患者死亡、致殘或臟器功能損害，對患者及家人、醫(yī)院形象及醫(yī)務工作者信譽均可造成不良影響。10/7/20238北京市康盛律師事務所10/7/20239北京市康盛律師事務所過度治療的風險2005年北京某三級醫(yī)院給一冠心病患者放了11個支架，在一個2mm的降支血管也放置支架，結果血管破裂，血栓導致心肌梗死，搶救無效死亡，目前在醫(yī)療糾紛中。10/7/202310北京市康盛律師事務所醫(yī)療風險的特點(4)風險復雜醫(yī)療活動過程中自始至終都存在風險，由于由于診治過程的復雜性、風險受外部環(huán)境影響大，醫(yī)療意外和醫(yī)療過失沒有明確的界定標準，以及科技發(fā)展、新技術、新疾病、新法律不斷出現，均可發(fā)生在醫(yī)療活動的各個層次、多類人員上。枝江市某醫(yī)院后勤人員導致的醫(yī)療糾紛10/7/202311北京市康盛律師事務所“好心”的風險男73歲肺心病心功能不全入院，經治療病情好轉，住院年輕醫(yī)生看到患者白蛋白18.9/L，以支持療法促進病情恢復，在48小時內給白蛋白40克，脂肪乳500毫升、水解蛋白500毫升，18種氨基酸500毫升，并常規(guī)給抗生素、激素等液體，結果導致患者心功能不全加重而死亡。醫(yī)療糾紛發(fā)生，家屬起訴索賠100萬。10/7/202312北京市康盛律師事務所行業(yè)“忌語”的風險患者常問有事嗎，答“沒事”急診時說“不要緊”特殊治療時“沒問題”慢病患者“能治好”俗話不俗：“一年當個大（膽）醫(yī)生，十年成了“怕”醫(yī)生。”風險意識隨工作閱歷而增長。10/7/202313北京市康盛律師事務所醫(yī)生講話的哲理和藝術在臨床上，越是高年資的醫(yī)師，越是經驗豐富的大夫，說話越是留有余地，不把話說到十分，常用的句式是“以××病多見”，或“×××病可能性大”，越重視與病友的深度交流，愿意認真地傾聽病人的訴說。相反，剛出道的實習大夫則喜歡斷言“××指標已經證明，這分明就是××病”，當疾病處在恢復期，某指標一旦退到警戒線以內，他們就會宣稱：“病好了，不用擔心啦”。10/7/202314北京市康盛律師事務所醫(yī)療風險的成因醫(yī)學科學的局限性、疾病自身的特點醫(yī)院管理因素藥品和器械的因素醫(yī)生的水平病人的因素衛(wèi)生體制商業(yè)化、市場化傾向政府因素衛(wèi)生資源分配的不公平10/7/202315北京市康盛律師事務所醫(yī)療資源的不公平新華網北京3月18日電(記者韓潔王永康)作為世界第四大經濟體的中國在醫(yī)療衛(wèi)生領域正面臨尷尬境地：在世界衛(wèi)生組織進行的成員國醫(yī)療衛(wèi)生籌資和分配公平性的排序中，中國位列191個成員國中的倒數第四位。兩個截然相反的排名道出了目前中國在醫(yī)療體制改革中的困惑。10/7/202316北京市康盛律師事務所醫(yī)療行業(yè)不是盈利行業(yè)衛(wèi)生部政策法規(guī)司副司長高衛(wèi)中告訴記者，如果中國醫(yī)療衛(wèi)生機構的這種“趨利”趨勢不加以控制，未來中國幾代醫(yī)生可能就會迷失正確方向，不知道如何做好醫(yī)療服務，不知道自己的方向是什么。財政對醫(yī)院資金的差額撥付，是導致院長層層壓指標、科科有任務，承包核算、二級核算，收入與獎金掛構……的借口。10/7/202317北京市康盛律師事務所

醫(yī)療風險的特點面臨的挑戰(zhàn)和壓力建立和諧的醫(yī)患關系病歷的風險作用和問題醫(yī)療糾紛的積極應對醫(yī)療風險的行政管理醫(yī)療風險的管理和防范10/7/202318北京市康盛律師事務所中國醫(yī)師協會調查報告2005年7月對全國270家三級醫(yī)院調查：醫(yī)療糾紛賠償費年均達100萬，73.33％醫(yī)院出現過病人及家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務人員；59.63％對治療不滿意圍攻、威脅院長；61.48％病人去世，在醫(yī)院擺花圈、設靈堂；76.67％對治療不滿意拒絕交費、不出院等。

10/7/202319北京市康盛律師事務所醫(yī)患關系和執(zhí)業(yè)情況中國醫(yī)師協會最近一次“醫(yī)患關系調研報告”顯示，74.29%的醫(yī)師認為自己的合法權益不能得到保護；47.35％認為當前醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境較差。醫(yī)師執(zhí)業(yè)壓力不斷增加，不利于醫(yī)療技術的發(fā)展，從長遠看不符合病人利益。10/7/202320北京市康盛律師事務所

中華醫(yī)學會資料：對全國326家醫(yī)院調查：發(fā)生醫(yī)患糾紛的占98％；上海醫(yī)患糾紛以11％的速度遞增；中國消協統計：醫(yī)療投訴發(fā)生數在3年時間，增長幅度接近10倍；10/7/202321北京市康盛律師事務所北京市醫(yī)師協會資料年度發(fā)生糾紛次數醫(yī)務人員受傷害賠償額（萬）

16113742217023359621405368210/7/202322北京市康盛律師事務所深圳仁愛醫(yī)院被告殺人醫(yī)院10/7/202323北京市康盛律師事務所醫(yī)療糾紛多院長要撤職2006年01月08日新華社電：2006年衛(wèi)生部部長高強在全國衛(wèi)生工作會說：“醫(yī)療糾紛多的醫(yī)院院長要下臺”。3月10日衛(wèi)生部新聞發(fā)言人：今年衛(wèi)生行政部門下達醫(yī)院院長的管理目標和管理責任。對管理混亂、醫(yī)療糾紛不斷、群眾意見很大，要及時撤換院長。10/7/202324北京市康盛律師事務所醫(yī)生的壓力越來越大10/7/202325北京市康盛律師事務所醫(yī)務人員的六大壓力醫(yī)患矛頭直指醫(yī)務人員、缺乏安全感社會輿論的大量炒作病人維權意識和要求不斷升級執(zhí)業(yè)環(huán)境較差醫(yī)務人員不懂法，應對經驗不足高風險行業(yè)中的低收入，不能再保險10/7/202326北京市康盛律師事務所病人安全的六大挑戰(zhàn)醫(yī)務人員整體素質和技術水平有待提高有些醫(yī)療機構補規(guī)范執(zhí)業(yè)和過度服務對高新技術缺乏規(guī)范化管理患者同意權、選擇權、隱私權和參與權等沒有得到充分尊重和保證對醫(yī)療質量和患者安全缺乏有效的信息、監(jiān)測和評價系統不合理用藥、注射安全、血液安全等隱患10/7/202327北京市康盛律師事務所任務和目的創(chuàng)造醫(yī)務人員寬松的執(zhí)業(yè)環(huán)境調整和建立和諧醫(yī)患關系減少和化解醫(yī)療風險建立醫(yī)療保障與持續(xù)改進體系建立醫(yī)療風險的信息、監(jiān)測和評價系統改善服務態(tài)度和提高醫(yī)療質量目的：醫(yī)生和患者的權益共同得到保護10/7/202328北京市康盛律師事務所醫(yī)療風險需要社會分擔醫(yī)院完整的醫(yī)療風險管理機制醫(yī)療風險責任保險商業(yè)醫(yī)療責任再保險政府行政機構的預防性監(jiān)督新聞媒體的正確輿論導向發(fā)揮醫(yī)師協會維權和醫(yī)師自律司法部門協調，及時糾正“過度維權”10/7/202329北京市康盛律師事務所10/7/202330北京市康盛律師事務所10/7/202331北京市康盛律師事務所

醫(yī)療風險的特點面臨的挑戰(zhàn)和壓力建立和諧的醫(yī)患關系病歷的風險作用和問題醫(yī)療糾紛的積極應對醫(yī)療風險的行政管理醫(yī)療風險的管理和防范10/7/202332北京市康盛律師事務所

二、醫(yī)患是一種什么關系？

“農夫和蛇”的對立關系？

特殊消費者關系？

合同關系？需求與服務關系？求助與施助的關系？

10/7/202333北京市康盛律師事務所醫(yī)患關系不是消費關系經營與消費（目標不一致）公司經營以盈利為目的消費以付出貨幣得到享受為目的求助與救助（目標一致）患者以消除病痛為目的醫(yī)院以救死扶傷為目的10/7/202334北京市康盛律師事務所

同時具有合同關系1、強制締約（如急診病人，先行救治）2、合同的標的是診療過程而不是結果3、雙方協作信任4、患者有治療的最終決定權10/7/202335北京市康盛律師事務所醫(yī)患是一種救助者的關系救助者的關系“白衣天使”征服疾病的同路人人類戰(zhàn)勝病魔的戰(zhàn)友具有合同關系的性質和諧的合作伙伴關系10/7/202336北京市康盛律師事務所

醫(yī)生的權利1、非經醫(yī)學技術鑒定并結論為醫(yī)療事故的,不受法律追究;2、豁免權;3、檢查權;4、獨立處置權(處方權);5、緊急處置權;6、強制治療權;7、有條件的隱瞞病情權;8、人格尊嚴受尊重權;9、自衛(wèi)權。在所有權利中醫(yī)事人員的醫(yī)事豁免權和處方權居于重要位置。10/7/202337北京市康盛律師事務所醫(yī)生的義務1、遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法2、履行醫(yī)師職責,不違反禁止性醫(yī)療操作規(guī)范3、對急?；颊卟坏镁芙^搶救4、不得違規(guī)使用麻醉藥品、劇毒藥品、精神藥品及放射性藥品5、遇到自然災害疫情流行、重大突發(fā)性事件時服從政府調遣6、不得出具虛假醫(yī)療證明7、發(fā)現傳染疫情時,依法向有關部門報告8、發(fā)現涉嫌刑事傷害或非正常死亡,向有關部門及時報告9、因病情需要必須對病人行重大傷害或重大危險性治療措施時,須征得病人本人同意10、向患者及其家屬如實報告病情11、不用虛假宣傳或廣告招攬病人。10/7/202338北京市康盛律師事務所患者的權利⑴要求提供恰當的治療⑵知情權⑶知情同意權及治療的最終決定權患者的義務⑴如實提供病史⑵配合治療⑶支付醫(yī)療費10/7/202339北京市康盛律師事務所醫(yī)患和諧前提－－坦誠溝通作為醫(yī)務人員，一定要對患者持誠懇的態(tài)度，理解患者家屬的心情。應當明白，沒有哪個患者來醫(yī)院的最初目的是找茬，患者并不懂醫(yī)，找院方“討說法”也只是想獲得一個合理的解釋。如果院方堅持避而不見，或者一個勁地想著把患者“拒之門外”，到第三方解決，反而很可能會激化矛盾。江蘇省人民醫(yī)院2005年有91％的醫(yī)療糾紛是通過誠懇協商解決的，且80％以上院方沒有任何賠償。其中，他們就發(fā)現，醫(yī)務人員不合適的服務態(tài)度會大大激化矛盾，去年此類醫(yī)療糾紛就占一半左右。（山東一院長說話激惹家屬成訴訟）10/7/202340北京市康盛律師事務所建議立法規(guī)范醫(yī)療糾紛行為面對醫(yī)院公共秩序和醫(yī)務人員人身安全，呼吁通過法律條款來明確醫(yī)患糾紛的定性及范圍，認定侮辱、威脅、恐嚇、圍攻、毆打醫(yī)務人員等行為都屬于重大醫(yī)療糾紛；各級醫(yī)療機構行政主管部門必須指定某律師事務所或其他中介機構作為醫(yī)患糾紛接待和處理的場所，相關費用由醫(yī)患雙方按規(guī)定共同承擔。10/7/202341北京市康盛律師事務所法律并非能解決全部問題近日南京市邁皋橋醫(yī)院牽頭、18家醫(yī)院聯名簽字發(fā)出倡議，呼吁南京建立有關醫(yī)患糾紛處理的地方法規(guī)，邁皋橋醫(yī)院的陳勃院長還將此倡議做成議案通過區(qū)人大提交到南京市人大。此舉立刻引起了社會的廣泛關注，市民專家對此眾說紛紜。通過立法來處理醫(yī)療糾紛，究竟會有利于醫(yī)患糾紛的解決還是會激化矛盾？10/7/202342北京市康盛律師事務所醫(yī)患關系的相互作用給醫(yī)師創(chuàng)造寬松的執(zhí)業(yè)環(huán)境社會對白衣天使的尊重醫(yī)師安全的最大受益者是患者患者安全了才有醫(yī)師的安全醫(yī)護人員和患者權益的雙向保護保護好救助者就是最有效地保護求助者10/7/202343北京市康盛律師事務所10/7/202344北京市康盛律師事務所和諧醫(yī)患需要建立全社會對醫(yī)生的認識和支持醫(yī)務人員設身處地的為病人著想以保護患者和救死扶傷宗旨不變對患者進行教育和啟發(fā)一切人為制造醫(yī)患關系緊張的事情都是與人類進步所不相容的！10/7/202345北京市康盛律師事務所

醫(yī)療風險的特點面臨的挑戰(zhàn)和壓力建立和諧的醫(yī)患關系病歷的風險作用和問題醫(yī)療糾紛的積極應對醫(yī)療風險的行政管理醫(yī)療風險的管理和防范10/7/202346北京市康盛律師事務所病歷是醫(yī)療信息的載體

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料；病歷客觀地再現了病人的病情發(fā)展和醫(yī)生的診療過程，它是病人醫(yī)療過程的客觀再現。10/7/202347北京市康盛律師事務所

病歷是重要的訴訟證據

法律是講證據的，醫(yī)療侵權的舉證責任交給醫(yī)方以后醫(yī)療機構有義務出具證據來證明自己沒有侵權。由于醫(yī)療行為已經發(fā)生，此時只有病歷才能反映出病人的病情及大夫的診療，除此之外其它證據都不能像病歷一樣能全面系統反映診療情況，因此我們的病歷是重要的訴訟證據。10/7/202348北京市康盛律師事務所無病歷無法證明自己沒有侵權2001年4月19日患兒羅某的母親因孕37周腹痛到枝江市某醫(yī)院待產，交完1000元住院費后，因認識醫(yī)院后勤科的熟人又自行退費，在沒有住院手續(xù)的情況下在該院分娩順產產下一女嬰。由于沒有住院手續(xù)故該女嬰沒有任何分娩記錄。女嬰在出生10天后因黃疸持續(xù)不退再入該院，間接膽紅素高達335.1mg／dl，本次入院陳述分娩情形為：順產（未陳述窒息）?；純憾缕鹨蚩摁[不安、尖叫、四肢硬到三峽醫(yī)學院附屬醫(yī)院做CT示：先天性大腦發(fā)育不良10/7/202349北京市康盛律師事務所患兒10個月到北京兒童醫(yī)院求醫(yī)，陳述的病史為：出生時窒息，沒有提供黃疸病史。在北京兒童醫(yī)院經磁共振檢查臨床診斷為：腦癱。2002年9月12日患兒羅某向法院起訴要求賠償一百四十多萬元。2004年9月7日湖北宜昌中級人民法院認為“因被告不能舉證證明其醫(yī)療行為與原告的腦癱不存在因果關系，也不能舉證證明其無過錯，故只能推定被告醫(yī)療行為與原告的腦癱存在因果關系，且其醫(yī)療行為存在過錯”一審判決醫(yī)院賠償六十五萬余元。

10/7/202350北京市康盛律師事務所

護理病歷的復雜和難度護理病歷相對比醫(yī)生病歷難度大多人操作、多人記錄、跨時間、跨班次、技術水平、操作能力、病情判斷、文字描述等都有很大差異……我們在醫(yī)療風險預警和監(jiān)測項目中將專設一個子課題研究。法庭上只能憑病歷說話：一字定輸贏10/7/202351北京市康盛律師事務所醫(yī)療訴訟中常見的病歷問題1、記錄不全、

醫(yī)療工作做了但未記錄，記錄與事實不符

2、未履行相應手續(xù)

患者和家屬未簽字（或事后簽字）3、實習醫(yī)生記錄的病案本院大夫未審查簽字。4、粗心了草、名字寫錯、左右顛倒（××醫(yī)院肺癌術后糾紛案）

5、涂改6、丟失10/7/202352北京市康盛律師事務所患者有權復印的病歷《條例）第十條：患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、

手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

患者依照前款規(guī)定要求復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供復印或者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。

復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。

10/7/202353北京市康盛律師事務所不能復印的病歷《條例》第十六條：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。

10/7/202354北京市康盛律師事務所

醫(yī)療風險的特點面臨的挑戰(zhàn)和壓力建立和諧的醫(yī)患關系病歷的風險作用和問題醫(yī)療糾紛的積極應對醫(yī)療風險的行政管理醫(yī)療風險的管理和防范10/7/202355北京市康盛律師事務所科室－－早期發(fā)現住院病人及家屬對醫(yī)療服務質量不滿意或持有異議，首先向科室主任反映，由科主任調查或安排有關人員給患方作出解釋或答復。北京醫(yī)師協會的調查：對醫(yī)師施暴的，20－40歲占83％、初中文化占58％、無業(yè)人員占77％、經濟狀況差的占60％……10/7/202356北京市康盛律師事務所醫(yī)院－－早期應對對科室解釋或答復的問題若有異議，患者或家屬可投訴到醫(yī)院相關管理部門（屬醫(yī)療方面的問題，向醫(yī)務科投訴；屬護理方面的問題向護理部投訴；屬醫(yī)療收費問題，向審計科投訴；屬醫(yī)德醫(yī)風問題，向黨辦投訴）。管理部門接到投訴，及時進行調查核實，作出解釋和答復。應該由一個部門接待和處理10/7/202357北京市康盛律師事務所律師－－早期參與一旦糾紛出現，就應該有律師介入：1不使矛盾擴大化2對患方曉之以法3減少糾紛對醫(yī)院和醫(yī)務人員的有效4按照法律程序辦事5及時明白案件的本來面目處理程序的失誤給醫(yī)療機構造成的損失可能比實體過失造成的危害更大。10/7/202358北京市康盛律師事務所涂改病歷賠償28萬

12歲女孩毛××，間斷嘔吐住揚州某醫(yī)院，2004年3月13日腦瘤合并枕骨大孔疝死亡，以誤診起訴要求賠償100.65萬，市中級法院委托司法鑒定：“危重癥記錄單”上“時有煩躁不”五字處有明顯擦刮添加，不能判讀原有字跡，“病歷記錄單”第6頁倒數第7行、第7頁正文第1行、第