雙腔c和鼻內鏡對頰上篩房的診斷價值

內耳區(qū)域的臨床解剖和成像技術以及鼻內鏡下額甲狀門的開放手術技術是晚開鏡下鼻骨關節(jié)手術的熱點領域之一。包括鼻丘氣房、額氣房(frontalcells)、眶上篩房(supraorbitalethmoidcells)、額竇間隔氣房(interfrontalsinusseptalcells)、篩泡上氣房(suprabullarcells)和額泡氣房(frontalbullacells)等在內的額篩氣房(fronto-ethmoidalcells),可影響額竇引流通路的走行,并進一步影響鼻內鏡術后的療效。其中,眶上篩房主要從后方進占額竇引流通道,二者的引流通道均位于前篩頂部,容易混淆。因此,術前CT和術中鼻內鏡下的準確評估對精確的手術操作和良好的預后至關重要。本研究通過分析眶上篩房在CT和鼻內鏡下的臨床解剖特征,進一步闡明眶上篩房和額竇引流通道的解剖關系。鼻竇ct成像回顧我科2005年2～11月部分接受內鏡鼻竇手術患者,發(fā)現(xiàn)5例(5側)出現(xiàn)眶上篩房。其中男4例,女1例;平均年齡36.4歲。所有患者均通過術前冠狀位和水平位CT評估,初步診斷眶上篩房,然后在鼻內鏡下解剖額竇引流通道,分別暴露額竇引流通道開口和眶上篩房開口,明確二者的毗鄰關系?；颊咝g前鼻竇CT掃描(Sytec4000i,美國GE公司)的基本參數為:骨窗窗寬2000Hu,窗位200Hu,層厚2mm,層間距5mm。攝冠狀位和水平位片,觀察額竇區(qū)域相關解剖結構的影像學特征。鼻內鏡顯像系統(tǒng)主要為美國Stryker公司產品(988iHD),手術在0°和70°鼻內鏡下操作。手術器械主要為美國Storz公司產品,切割吸引器為Xomed公司的XPS系統(tǒng)。視頻圖像采集應用Panasonic公司的NV-GS400攝像機,視頻圖像處理主要應用VideoStudio8等軟件。鼻丘氣房的結構及鼻丘引流通道5例患者均有相同的CT特征,以其中1例鼻丘氣房黏液囊腫的患者為例(男,38歲)。冠狀位CT(鼻骨層面掃描)顯示患者左側額竇區(qū)域內有2個氣房(圖1a),結合該患者的水平位CT(圖2a),內側的氣房向后逐步縮小(圖lb),與外側的氣房相融合(圖1c),共同引流至鉤突上端與中鼻甲間的中鼻道(圖1d),由此判定上述2個氣房均為額竇氣房。稍后的冠狀位CT顯示額竇外側出現(xiàn)1個氣房(圖lb),隨著掃描層面的后移,內側的額竇氣房漸小而額竇外側的氣房增大(圖lc)。結合水平位CT(圖2b),可明確圖1b所示額竇區(qū)域內3個氣房的前后關系,位于額竇區(qū)域最外側的氣房在水平位CT上位于額竇氣房的后外側,來源于下方的篩竇氣房,位于篩泡上方(圖1f),自下向上延展,從下后外側進入額竇(圖2b～2f)。篩前動脈管位于該氣房的后上方(圖1f)。5例患者均在鼻內鏡下成功暴露額竇引流通道開口和眶上篩房開口。仍以圖1和圖2所示患者為例,于鼻內鏡下開放鼻丘氣房黏液囊腫,并去除其前壁、下壁、內壁和部分后壁,暴露鉤突和中鼻甲間的氣房(圖3a、1c)及其后方的額竇引流通道(圖3a),此時,額竇引流通道開口和眶上篩房仍被鼻丘氣房的后內壁遮蓋而未充分暴露。進一步去除鼻丘氣房的后壁,擴大額竇引流通道開口,暴露其后外側位于篩泡上方的氣房(圖3b),最后部分去除眶上篩房和額竇引流通道間的骨性間隔,徹底去除鼻丘氣房的后壁和上壁后部,充分暴露位于篩泡上方的篩竇氣房氣化進入額竇的延展通路,觀察其與額竇引流通道開口的關系,見眶上篩房開口位于額竇引流通道開口的后外側,向外上方氣化,外側界超過了篩骨眶板的界限,而上界超過了篩頂的高度,從后方進入額竇后部(圖3c)。腦冠狀位ct成像技術的臨床研究額隱窩毗鄰結構,特別是前篩氣房的變異,可弓起額隱窩形態(tài)和引流通路的改變,包括鼻丘氣房、額氣房、眶上篩房、額竇間隔氣房、篩泡上氣房、漏斗氣房和額泡氣房等,均屬額篩氣房。其中較容易混淆的是額氣房、篩泡上氣房、額泡氣房和眶上篩房。額氣房是位于鼻丘氣房上方的前篩氣房,依數量和氣化程度的不同可分為4型;篩泡上氣房是位于篩泡上方但未進入額竇的篩房,其上壁為前顱底;額泡氣房是位于篩泡上方且從額隱窩后部進入額竇的篩房,其后壁為前顱底。從解剖學的角度來看,眶上篩房是位于篩泡上方的氣房向上、外側延展過程中,超過了篩骨眶板(向外)和篩頂(向上)的范圍,從而導致額骨眶板氣化而成的?？羯虾Y房的來源多見于前組篩房,也可見于后組篩房。國外vanAlyea在上世紀40年代前后的兩項研究中報道眶上篩房的出現(xiàn)率分別為15%和6%,而Dixon在1959年報道的出現(xiàn)率為5%,晚近Lee等報道的出現(xiàn)率達62%。國內報道不多,楊欽泰等報道的出現(xiàn)率為39%。本研究報道5例,由于不同患者CT攝片和成像參數的差異,未能獲得有關眶上篩房出現(xiàn)率的數據,但總體印象不如晚近文獻報道的那么高,有待深入研究。由于眶上篩房與額竇引流通道鄰近,在冠狀位CT上表現(xiàn)為額竇區(qū)域內的多個氣房,僅依靠鼻內鏡下辨別開口歸屬有一定困難,導致病變鼻竇未得到充分開放,從而使竇內黏膜病變持續(xù)存在,術后患者遷延不愈而影響手術療效。因此,眶上篩房的影像學和臨床解剖研究在經歷了半個多世紀后又引起關注眶上篩房的診斷通常需要同時參考冠狀位和水平位CT。當在冠狀位CT上發(fā)現(xiàn)額竇區(qū)域內有多個氣房存在時,應考慮下列鑒別診斷:多個額竇氣房、額氣房(Ⅲ型和Ⅳ型)、額泡氣房和額竇間隔氣房。上述氣房均具備共同的臨床解剖學特征,即向上氣化延展進入額竇內口,這也正是vanAlyea曾在1941年的報道中將額氣房(Ⅲ型和Ⅳ型)和眶上篩房等統(tǒng)歸額泡氣房的解剖學依據。這些共同來源于篩竇的氣房在CT上有所區(qū)別,可相互鑒別(表1)。其中,眶上篩房向外側氣化的程度最大,因而在冠狀位CT上表現(xiàn)為額竇區(qū)域最外側的氣房,且隨掃描層面的后移而增大。水平位CT可見眶上篩房緊鄰額竇的后外側。因此,眶上篩房與Ⅲ型和Ⅳ型額氣房,以及額竇間隔氣房等位于額竇區(qū)域內側的氣房較易區(qū)別。除向外側氣化程度有所區(qū)別外,眶上篩房和額泡氣房從來源和臨床解剖特征上難以區(qū)別。手術中常需要帶角度的鼻內鏡暴露眶上篩房和額竇引流通道開口的毗鄰關系。由于眶上篩房從后向外上方氣化延展進入額竇區(qū)域,因此,當在鼻內鏡下發(fā)現(xiàn)前篩區(qū)域出現(xiàn)兩個開口時,位于前方的是額竇開口,位于其后方的氣房可能是眶上篩房、篩泡上氣房或額泡氣房,而篩泡上氣房向上氣化的范圍不超過額竇內口?？羯虾Y房下部外側界為篩骨眶板,上部向外上方延展,分別超過篩骨眶板和額竇內口水平而進入額竇的后外方,從而導致CT上額竇區(qū)域的左右分隔(冠狀位)和前后分隔(水平位)。通過去除眶上篩房和額竇引流通道間的骨性間隔,可疏通眶上篩房和額竇的引流通道,這些精細操作通常需要酌情使用一些特殊的手術器械,例如,Castelnuovo額竇探針、55°和90°Kuhn-Bolger額竇刮匙、65°Stammberger水平和垂直開閉長頸鉗(giraffeneckforceps)和65°Stammberger環(huán)咬鉗(circularcuttingpunch)等。同時由于出現(xiàn)眶上篩房,導致原本位于額竇口后緣的篩前動脈管移位至眶上篩房開口的