額篩竇骨瘤鼻內(nèi)鏡徑路切除術(shù)的臨床應(yīng)用

隨著成像技術(shù)的不斷進(jìn)步，鼻節(jié)瘤易于診斷，鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和成熟，為鼻節(jié)瘤的切除提供了一種安全性的手術(shù)方法。本文回顧性分析北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2005-2008年共18例額篩竇骨瘤患者的病例資料,探討額篩竇骨瘤手術(shù)徑路的選擇和療效。1觀察方法與儀器18例患者中男10例,女8例;年齡21～52歲,平均38.5±3.6歲。主要癥狀表現(xiàn)為額部、內(nèi)眥部局限性脹痛,上呼吸道感染后加重。術(shù)前檢查包括高分辨鼻竇CT掃描,窗技術(shù)為骨窗,層厚2mm,層間距5mm,判斷骨瘤起源部位和生長范圍,是否伴鼻竇炎、鼻中隔偏曲或鼻竇急性感染等,同時指導(dǎo)選擇手術(shù)入路。記錄觀察裝置為日本Olympus、Sony公司生產(chǎn)的A7801-OTV-S2、VO-7630、UP-3000P內(nèi)鏡觀察系統(tǒng)。手術(shù)用器械為Storz公司及Explorent公司的內(nèi)鏡手術(shù)器械。術(shù)中主要使用0°和70°鼻內(nèi)鏡。動力系統(tǒng)使用Medsonic公司的XPS2000黏膜切割鉆(5000鉆速)和BIENAIR公司的OSSEPRO骨鉆系統(tǒng)(40000鉆速)。全部患者均在全身麻醉下手術(shù),單純鼻內(nèi)鏡徑路切除17例,鼻內(nèi)鏡加鼻外眉弓切開輔助徑路切除1例,術(shù)中當(dāng)骨瘤難以直接撼動時,需要使用耳科高速骨鉆磨除部分或大部分骨瘤后將殘余部分經(jīng)鼻竇或外切口取出,術(shù)中注意保護(hù)前顱底、額竇后壁以及眶紙板(表1)。2結(jié)果2.1竇入額竇以不足術(shù)前鼻竇發(fā)現(xiàn)骨瘤位于額竇者8例,篩竇者6例,起源于篩竇突入額竇者4例。骨瘤大小為1cm×1cm×1cm～1.5cm×3.0cm×4.0cm。其中10例伴鼻中隔偏曲,6例伴慢性額竇炎,2例伴額竇黏液囊腫。2.2腫瘤表面粘連所有患者均完整切除骨瘤,術(shù)中無腦脊液鼻漏,1例因腫瘤與眶紙板粘連,切除部分眶紙板,但眶筋膜完整。術(shù)后隨訪6個月～3年,術(shù)前癥狀消失,其中眉弓切口的患者術(shù)后3個月切口處未見明顯瘢痕。3骨瘤的切除例1,女,34歲,因“間斷左側(cè)額部脹痛2年”入院。體檢發(fā)現(xiàn)鼻中隔略右偏,雙側(cè)中下甲肥大,未見明顯眼球突出,眼球活動好。鼻竇CT見左側(cè)額篩區(qū)骨性腫物,約2.5cm×1.4cm×1.9cm大小(圖1～4)。入院后在全身麻醉下采取鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外眉弓內(nèi)側(cè)切口徑路,手術(shù)分兩部分進(jìn)行。首先鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻開放篩竇,暴露骨瘤,以耳科高速骨鉆分步磨除篩竇及額竇底的骨瘤,磨薄后,用骨刮匙分塊去除部分骨瘤。突入額竇及部分位于篩頂?shù)墓橇鐾ㄟ^鼻外進(jìn)路:自左眉弓切口,切口長約1.5cm。用骨鉆磨開額竇1.0cm×0.6cm。導(dǎo)入內(nèi)鏡,用骨鉆磨除部分骨瘤,斷橋后將越過中線突入對側(cè)的骨瘤分塊刮除。術(shù)中注意保護(hù)顱底和額竇后壁。將位于篩竇和額竇底的剩余骨瘤推入鼻腔,從前鼻孔取出。術(shù)中見左額竇外上部分黏性積液,黏膜水腫。吸除并沖洗術(shù)腔。術(shù)區(qū)用止血綾貼附,碘仿紗條填塞術(shù)腔。術(shù)后患者視力正常,無腦脊液鼻漏及眶部并發(fā)癥。3d撤除鼻腔填塞物,7d拆除縫線。術(shù)后3個月隨訪,眉弓切口愈合良好,無遺留瘢痕。篩竇及額竇術(shù)腔完全上皮化,竇口通暢。CT示:骨瘤未復(fù)發(fā),左側(cè)額竇積液征消失。例2,女,36歲,主因“進(jìn)行性鼻塞1年”以篩竇骨瘤收入院。體檢:右側(cè)鼻腔外側(cè)壁膨隆,中鼻道狹窄。CT顯示:篩竇新生物,1.0cm×1.5cm×1.5cm大小,骨密度影,邊緣清楚,橢圓形。入院確診后于全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻骨瘤切除術(shù)。術(shù)中切除鉤突,開放篩竇,充分暴露骨瘤,用腦神經(jīng)外科高速氣鉆磨除骨瘤,邊緣變薄的部分用刮匙刮除,手術(shù)經(jīng)過順利,完整切除腫瘤的同時避免了并發(fā)癥的發(fā)生。高速電鉆的應(yīng)用提高了磨骨的速度,明顯節(jié)省了手術(shù)時間。術(shù)后隨訪6個月,術(shù)腔上皮化,骨瘤無復(fù)發(fā)。4額竇骨瘤的切除鼻竇骨瘤的患病率為1/2000～70/1000000百萬,男性多于女性,國外報道為1.6～1.8∶1。發(fā)生部位以額竇最多,其次是篩竇,發(fā)生于上頜竇或蝶竇者很少見。術(shù)前高分辨率CT可很好地了解鼻竇的骨性解剖和相關(guān)的變異,腫瘤的大小、累及部位以及和周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。增強(qiáng)MRI可以分辨腫瘤阻塞造成的分泌物潴留。對于累及眶內(nèi)的腫瘤,術(shù)前同時應(yīng)當(dāng)評價視功能,對于顱內(nèi)侵犯的患者,術(shù)前應(yīng)請神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)同評估。針對額篩竇骨瘤的治療時機(jī)和方式一直存在爭論。首先需要決定的就是病變應(yīng)當(dāng)立即切除還是繼續(xù)觀察。如果額篩區(qū)域的骨瘤已經(jīng)引起阻塞性額竇炎或者累及顱、眶內(nèi)等并發(fā)癥時,其手術(shù)適應(yīng)證是明確的;但當(dāng)腫瘤比較小時,其適應(yīng)證仍然存在著許多爭論。Smith等提出當(dāng)額竇骨瘤占據(jù)竇腔容積的50%以上或阻塞額竇引流通道時就應(yīng)當(dāng)切除。目前常用的術(shù)式可以分為鼻內(nèi)鏡術(shù)式、鼻外徑路和鼻內(nèi)外聯(lián)合術(shù)式。選擇術(shù)式的主要依據(jù)是病變的確切位置和大小。Linch切口聯(lián)合環(huán)鉆術(shù)是切除額竇區(qū)域纖維骨性病變最常選用的方式。但是由于這種術(shù)式視野的限制,其通常適用于較小的、額竇內(nèi)下位的病變。 Goodale等(1961)選擇使用骨成型瓣來治療額竇病變。骨成型瓣術(shù)式雖然具有術(shù)腔視野開闊,可以保護(hù)額隱窩正常解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn),但同時存在著一些手術(shù)并發(fā)癥的代價,如失血、瘢痕、住院時間相對較長及前額部麻木、額肌薄弱、遲發(fā)性額部隆起的風(fēng)險。對于特別大的、明顯突出竇腔的病變,可以選擇顱面聯(lián)合切除。Menezes等在1994年第1次報道了在鼻內(nèi)鏡下切除蝶篩竇骨性腫瘤,切除過程中沒有出現(xiàn)并發(fā)癥,隨訪1年未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。Seiden等隨后報道了經(jīng)過眉弓切口的聯(lián)合環(huán)鉆術(shù)和鼻內(nèi)鏡術(shù)式切除1例額竇骨瘤者。Kennedy采用鼻內(nèi)鏡技術(shù)成功切除了累及顱內(nèi)和眶內(nèi)的骨性腫瘤。Senior等報道應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)單獨(dú)或聯(lián)合鼻外徑路切除額竇受累的腫瘤。鼻內(nèi)鏡技術(shù)關(guān)鍵是強(qiáng)調(diào)術(shù)中出血的控制。如果腫瘤突入額隱窩,必要時可以通過帶角度的鼻內(nèi)鏡和雙極電凝來電灼篩前動脈止血。及早辨別出眶紙板和顱底是安全識別開放額隱窩的關(guān)鍵。徹底切除腫瘤周邊的正常組織可以擴(kuò)大術(shù)野。充分暴露腫瘤后,較小的腫瘤很容易切除。對于較大的腫瘤,通常采用磨鉆磨除部分腫瘤,當(dāng)腫瘤被充分磨小后,可以通過額竇刮匙或探針來撬動腫瘤。如果出現(xiàn)腦脊液鼻漏,首先應(yīng)行常規(guī)修補(bǔ)術(shù)。額篩區(qū)骨瘤的手術(shù)徑路選擇根據(jù)腫瘤生長的部位、大小及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系綜合考慮。一般情況下篩竇骨瘤大多可以通過鼻內(nèi)鏡術(shù)式切除。對于額竇骨瘤,如果骨瘤較小,局限于額竇口上方,多可以采取鼻內(nèi)鏡下額竇開放切除腫瘤(DrafⅠ、Ⅱ);如果骨瘤較大,向額竇外側(cè)延伸,多可以采用鼻內(nèi)鏡下改良的Lothrop術(shù)式(DrafⅢ)切除腫瘤;對于巨大的額竇骨瘤,接近或超過眉弓1/2,