D-二聚體在血栓性疾病檢測中的意義

2016-09定義：

纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物。FibrinogenMW340,000FibrinogentoFibrinFpAFpBDDEAPolarAppendagesAPolarAppendagesDDEFibrinMonomersMW330,000FpAFpBThrombinDDEDDEDEDDEEDFibrinPolymerCross-LinkedStableFibrinFXIIIaCa++DDEDDEDEDDEED纖維蛋白降解產(chǎn)物DEDDEEDDEDDDACBAYX臨床應用臨床應用:D-Dimer對于下屬三類血栓性疾病的診斷具有重要意義：1、彌漫性血管內凝血

(DIC)2、動脈血栓形成心梗腦栓塞3、靜脈血栓形成(VTE)深靜脈栓塞(DVT)肺栓塞(PE)

肺栓塞D-D檢測的臨床應用原則

1、用于排除DVT，而不是診斷DVT2、用于排除PTE，而不是診斷PTE3、在可疑VTE患者中的其它應用（1）在無癥狀的高危患者中篩選DVT/PTE

（2）診斷復發(fā)VTE4、在DIC診斷中的意義

5、溶血栓治療的監(jiān)測

（1）深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞（PE）

用臨床癥狀來診斷DVT和PE是不準確和不敏感的。檢測DD濃度可在無癥狀的高危患者中對DVT進行早期篩選，有利于血栓的預防。對臨床疑診為靜脈血栓栓塞（VTE）的患者，當血漿DD濃度低于臨界值（230ng/ml）時，其陰性預測值為100%，可以作為排出VTE診斷的篩選試驗。臨床診斷：

急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣且特異性不高。當務之急是選擇一套發(fā)展成熟且有循證依據(jù)的臨床預測準則。常用的臨床預測準則由３部分組成，即臨床預測評分系統(tǒng)、疾病危險度分級和高敏感度的Ｄ-二聚體檢測。11D-DimerCut-offdefinitionCutoffaspecificitysensitivity一個陽性的D二聚體患者不能被診斷為DVT或PE，但一個陰性的D二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷。這些結論已被研究DVT和PE大量的臨床實驗結果所證實。陽性的DD患者需要進行DD的動態(tài)監(jiān)測，并聯(lián)合影像學檢查和綜合臨床情況進行最后確診。Ｄ-二聚體用于老年人肺栓塞的篩查和診斷

急性肺栓塞的發(fā)病率與年齡相關，年齡越大發(fā)病率越高。有研究結果提示70～89歲之間的老年人急性肺栓塞的發(fā)生率比50～59歲的中年人群增加了3.7倍，其發(fā)生率比70歲以下的發(fā)生率總和還高。老年人發(fā)生肺栓塞的危險因素主要為臥床和深靜脈血栓形成。目前研究發(fā)現(xiàn)Ｄ-二聚體質量濃度隨著年齡的增加而上升，當年齡超過80歲時體內Ｄ-二聚體質量濃度小于230ng/ml的比率只有5％，由于生理現(xiàn)象造成了Ｄ-二聚體臨界濃度的增加。14因此，Ｄ-二聚體質量濃度臨界值需要做適當?shù)恼{整才能適合于老年人群的篩查。最近有研究提出依年齡調整Ｄ-二聚體質量濃度臨界值的方法。Douma等對年齡大于50歲臨床懷疑肺栓塞的患者進行依年齡調整Ｄ-二聚體臨界值濃度的研究。研究共分三階段來驗證依年齡來調整Ｄ-二聚體臨界值的證據(jù)力，并選用VIDASＤ-二聚體檢測方法進行分析。結果發(fā)現(xiàn)選用VIDASＤ-二聚體檢測方法，利用年齡乘以10作為Ｄ-二聚體臨界濃度，可以大幅改善臨床成本效率和特異度。15（2）動脈血栓形成D-Dimer水平升高常見于以下情況:心肌梗死中風不穩(wěn)定心絞痛D-Dimer也可作為動脈血栓的危險預報D-dimer與急性冠脈綜合征2009年OrakM等對241例突發(fā)胸痛急診就診的患者進行了D-二聚體的檢測，發(fā)現(xiàn)D-二聚體用于診斷ACS的敏感性和特異性分別為83.7%和95.4%（3）心力衰竭與靜脈血栓栓塞癥

流行病學特點

2005年法國開展的Sirius研究證實，合并心衰的門診患者VTE發(fā)生率比不合并心衰者增加3倍，心力衰竭是第三位常見的VTE危險因素。多項研究均證實，不住院的慢性心衰患者中VTE的發(fā)病率約為4％~26％，并且心衰的嚴重程度與VTE的發(fā)生存在明確正相關性，左室射血分數(shù)（LVEF）<20％的心衰患者發(fā)生VTE的風險增加38.3倍。19?Werfen.Allrightsreserved.Confidential.Forinternaluseonly.而急性心衰住院患者中VTE的發(fā)病率約為15％~30％，且心衰的嚴重程度（NYHAIII級和IV級）與VTE的發(fā)生亦呈直線正相關。因此住院心衰患者也是VTE的高危人群，肺栓塞的發(fā)病率高達9％，合并腫瘤相對危險性增加8.4倍，長期臥床增加5.4倍，有VTE既往史增加4.4倍，合并慢性肺部疾病增加3.3倍。20?Werfen.Allrightsreserved.Confidential.Forinternaluseonly.高危VTE風險的心衰患者識別

及早識別出高危VTE發(fā)生風險的心力衰竭患者對制定恰當?shù)念A防策略非常重要。多項研究發(fā)現(xiàn)，血漿氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）不僅是心衰患者病情嚴重程度重要的生化標記物，也是心衰患者住院早期（10天左右）VTE發(fā)生風險的重要預測因素，而D-二聚體是住院中期（35天左右）VTE發(fā)生風險的預測因素。臨床醫(yī)師應根據(jù)患者的NT-proBNP和D-二聚體水平及時發(fā)現(xiàn)VTE高危患者，根據(jù)具體臨床情況及時給予抗凝等預防措施，降低VTE的發(fā)生風險。21?Werfen.Allrightsreserved.Confidential.Forinternaluseonly.

（4）腦靜脈竇血栓癥1、腦靜脈(竇)血栓形成是一種不常見的腦卒中類型，通常好發(fā)于年輕人，常被誤診。其病因和臨床表現(xiàn)形式具有多樣性，不僅是神經(jīng)內科和神經(jīng)外科醫(yī)生，也是急診科、內科、腫瘤科、血液科、婦產(chǎn)科和兒科醫(yī)生會遇到的臨床挑戰(zhàn)。2、臨床表現(xiàn)形式具有多樣性，經(jīng)常被誤診的腦卒中類型。3、年發(fā)病率大約為5/100萬人，占所有腦卒中的0.5%-1%。腦靜脈竇血栓癥頭痛是腦靜脈(竇)血栓最常見的癥狀占90%、其次為癲癇發(fā)作(seizures,40%)、輕偏癱(hemiparesis,40%)、意識改變(alteredconsciousness,15-20%)與視乳突水腫(papilledema,20-30%)

估計每年在中國約6千5百人到2萬5千人罹患腦靜脈竇血栓癥

D-dimer與腦靜脈竇血栓癥D-二聚體與腦靜脈竇血栓癥相關論文發(fā)表D-dimer在腦靜脈竇血栓癥應用中價值1、2004年KosinskiCM

收錄343例懷疑腦靜脈竇血栓病患，其中35例為確診病例。分析D-二聚體實質濃度小于500ng/ml時其敏感度97.1%、陰性預測值99.6%、特異度91.2%與陽性預測值為55.7%2、2012年DentaliF分析14篇共1134位腦靜脈(竇)血栓病患的薈萃分析文章，D-二聚體小于500ng/ml的準確率為敏感度93.9%、特異性89.7%以上臨床證據(jù)顯示，Ｄ-二聚體低于５００ｎｇ／ｍｌ的濃度臨界值，可以排除腦靜脈竇血栓癥。

2004Stroke2012JThrombHaemost2011年美國心臟協(xié)會/美國中風協(xié)會針對醫(yī)療專業(yè)的聲明，利用免疫測定方法或快速酶聯(lián)免疫吸附法的D-二聚體實值濃度正常的情況下(<500ng/ml)，對于低可能性病患的鑒別診斷是可以被考慮的方法(IIb級推薦；B級證據(jù))

2011Stroke（5）手術、創(chuàng)傷后血栓檢測手術對組織、血管壁的損傷激活凝血系統(tǒng);麻醉、體外循環(huán)等造成血流緩慢以及輸血等引起血液粘度增高，均是手術誘發(fā)血栓的參與因素。不同種類手術時靜脈血栓的發(fā)生率為:腹部14%一19%，胸部26%-65%，婦產(chǎn)科14%-19%，前列腺24%-51%,髓關節(jié)置換術為50%-70%;脊髓損傷引起癱瘓者為75%-80%，心瓣膜1.5%--2.5%。風險級別一般外科(含胸外科)、泌尿外科產(chǎn)科領域整形外科低風險60歲以下的非大手術40歲以下的大手術正常分娩上肢手術中風險60歲以上或存在危險因子的非大手術40以上或存在危險因子的大手術剖腹產(chǎn)手術（高危除外）脊椎手術骨盆?下肢手術（THR,TKR,股關節(jié)骨折手術除外）高風險40歲以上的癌癥大手術高齡肥胖孕婦的剖腹產(chǎn)手術、（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）產(chǎn)道分娩THRTKR股關節(jié)骨折手術最高風險（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）大手術（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）剖腹產(chǎn)手術接受「高」風險手術的患者，有靜脈血栓栓塞史、存在血栓性因素的情況根據(jù)肺血栓塞栓癥／深部靜脈血栓癥（靜脈血栓塞栓癥）預防指南除此之外，婦科手術、腦神經(jīng)外科手術、重度外傷、脊椎損傷、燒傷、內科領域也有風險級別的設定。各領域靜脈血栓栓塞癥的風險（6）腫瘤

癌癥患者發(fā)生VTE的風險較非癌癥患者至少增加6倍，并導致其生存率顯著下降。VTE是腫瘤患者繼腫瘤以外的第二位主要死亡原因。流行病學所有VTE中:1、20%發(fā)生于腫瘤患者2、VTE提示患者可能患隱匿性腫瘤3、10%特發(fā)性VTE患者2年內發(fā)現(xiàn)腫瘤流行病學所有腫瘤患者:15%發(fā)生有癥狀的VTE20%反復發(fā)生VTE25%發(fā)生雙側DVT50%尸檢發(fā)現(xiàn)VTE

據(jù)統(tǒng)計惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率約10-30%，其中以腺癌并發(fā)血栓的發(fā)生率最高，其中包括胰腺癌、支氣管與肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、結腸癌、腎癌、膀胱癌、惡性組織細胞瘤。癌癥患者術后血栓（特別是下肢靜脈血栓及肺栓塞）發(fā)生率可高達50%，其中90%患者D—二聚體水平升高。腫瘤細胞內容物中有一種高糖物質，結構類似組織因子，在代謝過程中可以顯著激活凝血系統(tǒng)，導致血栓形成，使D-二聚體水平顯著增高，一般情況下，惡性腫瘤時D-二聚體的水平顯著高于良性腫瘤，而形成的血栓多為靜脈血栓，少數(shù)為DIC。32與治療相關危險因素

外科手術可以增加癌癥病人術后靜脈血栓栓塞發(fā)生率。手術可使血管損傷致血管內皮細胞破壞，TF暴露,最終導致細胞因子釋放,從而使凝血過程激活。White等研究表明腫瘤患者行大手術治療后靜脈血栓栓塞發(fā)生率是非腫瘤患者的2-4倍。33(7)、在DIC診斷中的意義彌散性血管內凝血（DIC）是由于多種致病因素，導致全身微小血管內皮細胞損傷和血液凝固亢進，循環(huán)血液在全身微小血管內廣泛性凝固，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓。在此過程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通過內、外激活途徑激活了纖溶系統(tǒng)。因此，DIC不是一個單獨的疾病，而是一種復雜的病理生理過程和嚴重的獲得性臨床血栓-出血綜合征，大多數(shù)DIC起病急驟、病情復雜、發(fā)展迅猛、診斷困難、預后兇險，若不及早診斷和有效治療，常危及患者生命。34DIC實驗室檢查項目的總結上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院血液病研究所王鴻利1.

Plt、FDP、DD和AT應作為診斷DIC基本實驗2.FDP和DD是快速診斷DIC特異指標3.

AT降低對判斷DIC嚴重程度和預后十分有用4.分子標志物檢測對診斷非顯性DIC具有重要價值（8）、溶血栓藥物治療的監(jiān)測在溶栓藥物（SK、UK、rt-PA等）的作用下，血管內的栓子被迅速溶解，血漿中D-二聚體和FDP明顯增高，一般可持續(xù)7天。在治療過程中，如果溶血栓藥物用量不足，血栓未能完全溶解，D-二聚體和FDP在達峰后會維持在較高水平；而溶血栓藥物用量過大，會增加出血的危險，有統(tǒng)計溶血栓治療出血的發(fā)生率高達5%～30%。有人建議維持FDP在300～400μg/L，F(xiàn)g在1.2～1.5g/L、TT在正常對照的1.5～2.5倍為最佳安全、有效指標。因此，對血栓性疾病患者，應制定嚴密的用藥方案，對血漿凝血活性和纖溶活性實時監(jiān)測，把握好溶血栓藥物的劑量。由此可見，在溶血栓過程中于用藥前、中、后動態(tài)檢測D-二聚體和FDP濃度變化對監(jiān)測溶栓藥物的效果和安全性具有較大的臨床價值。36

在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點：1、溶栓后D-二