2023美國心肺復(fù)蘇指南

xxx人民醫(yī)院xxx2023年10月15日，美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）在官方網(wǎng)站及雜志上公布了《2023心肺復(fù)蘇指南更新》。此次更新共涉及急救系統(tǒng)改善、成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量（非專業(yè)施救者和醫(yī)護(hù)人員兩種版本）、成人高級(jí)心血管生命支持、小朋友高級(jí)生命支持等15部分文件。AHA官網(wǎng)還提供了涉及中文在內(nèi)的十余種語言的指南摘要文件。心肺復(fù)蘇的概念心肺復(fù)蘇環(huán)節(jié)2023心肺復(fù)蘇指南更新要點(diǎn)總結(jié)心肺復(fù)蘇：是針對(duì)心臟、呼吸驟停者所采用的急救措施，以挽救其生命；以胸外按壓形成臨時(shí)的人工循環(huán)，電擊除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫抖，促使心臟恢復(fù)自主搏動(dòng)，人工呼吸糾正缺氧，并努力恢復(fù)自主呼吸。心肺腦復(fù)蘇（CPCR）：上述CPR內(nèi)容，加：早期即加強(qiáng)腦保護(hù)措施，最大程度地恢復(fù)腦的功能。心肺腦復(fù)蘇=心肺復(fù)蘇+腦復(fù)蘇只有心肺功能復(fù)蘇而沒有腦功能的恢復(fù)，復(fù)蘇沒有意義心臟驟停：是指心臟射血功能忽然停止。心臟性猝死：急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。心臟驟停后，主要損害依次為：大腦→心肺系統(tǒng)→腎臟及內(nèi)分泌……5分鐘是大腦的葡萄糖和ATP儲(chǔ)存耗竭的時(shí)限！心臟驟停的后果：

3～5秒：黑蒙5～10秒：昏厥

10～20秒：意識(shí)喪失30～60秒：瞳孔散大

60秒：呼吸停止1～2分鐘：二便失禁

3分鐘：腦水腫

6分鐘：腦細(xì)胞死亡

8分鐘：腦死亡

心肺復(fù)蘇的“黃金4分鐘”可電擊性心律：心室顫抖、無脈性室速在猝死中占90%非可電擊性心律：心室靜止、無脈性電活動(dòng)無脈性電活動(dòng)心室自主心律、室性逸搏心律@處理兩類心律失常的主要區(qū)別在于前者電擊有效，而后者無效、復(fù)蘇效果普遍極差室性心動(dòng)過速

室性逸搏心律扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速征心肺復(fù)蘇的概念心肺復(fù)蘇環(huán)節(jié)2023心肺復(fù)蘇指南更新要點(diǎn)總結(jié)

迅速反應(yīng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作

施救者應(yīng)同步進(jìn)行幾種環(huán)節(jié)，猶如步檢驗(yàn)呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時(shí)間；由多名施救者形成綜合小組，同步完畢多種環(huán)節(jié)和評(píng)估（分別由施救者實(shí)施急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、設(shè)置除顫器同步進(jìn)行）。

生存鏈「一分為二」AHA成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。院外急救手機(jī)時(shí)代，充分利用社會(huì)媒體呼喊施救者，手機(jī)等當(dāng)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮主要作用院內(nèi)急救院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、迅速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET）。按壓深度變更首次要求按壓深度的上限：在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)防止超出6厘米。舊指南僅僅要求了按壓深度不低于5厘米。新指南覺得，按壓深度不應(yīng)超出6厘米，超出此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺。對(duì)于小朋友(涉及嬰兒[不不小于一歲]至青春期開始的小朋友)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，小朋友5厘米。對(duì)于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。判斷現(xiàn)場(chǎng)的安全性，在緊急情況下經(jīng)過實(shí)地感受、眼睛觀察、耳朵聽聲、鼻子嗅味等來對(duì)異常情況做出判斷。事發(fā)地點(diǎn)，先想安全，預(yù)防次生擴(kuò)大檢驗(yàn)意識(shí)、呼吸、循環(huán)各10秒鐘呼吸和頸動(dòng)脈搏動(dòng)可同步進(jìn)行舊原則（2023）A:開通氣道B:人工呼吸C:胸外按壓D:除顫E:心電監(jiān)測(cè)F:給藥G:病情評(píng)估H:腦復(fù)蘇I:重癥監(jiān)護(hù)新原則C:胸外按壓A:開通氣道B:人工呼吸D:除顫（優(yōu)先)E:心電監(jiān)測(cè)F:給藥G:病情評(píng)估H:腦復(fù)蘇I:重癥監(jiān)護(hù)環(huán)節(jié)–CAB（新）A：Airway–保持呼吸道通暢B：Breathing–進(jìn)行有效的人工呼吸C:Circulation–建立有效的人工循環(huán)D：Defibrillation–恢復(fù)自主循環(huán)檢驗(yàn)患者，無反應(yīng)就近呼救，檢驗(yàn)呼吸、脈搏開啟急救系統(tǒng)、AED胸外按壓開放氣道人工呼吸電擊除顫1234567窒息者及新生兒心臟驟停：先按ABC順序?qū)嵤?組，約2分鐘的CPR

急救環(huán)節(jié)2023輕拍重喊C：Circulation–建立有效的人工循環(huán)胸外心臟按壓：按壓部位：胸骨中下1/3交界處的正中線上男性：兩乳房連線中點(diǎn)按壓幅度：胸骨下陷成人：5～6cm按壓頻率：100～120次/分不論單雙人，30:2按壓與放松時(shí)間：各50%，按壓間隙，雙手應(yīng)離開胸壁

按壓位置左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁。雙肩正對(duì)人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進(jìn)行，垂直向下按壓，每次抬起時(shí)，掌根要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。以掌跟按壓兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁按壓措施按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓27心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng)正常形體患者按壓幅度為5-6cm。最理想的按壓效果是可觸及頸或股動(dòng)脈搏動(dòng)。但按壓力量以按壓幅度為準(zhǔn)，而不但僅依托觸及到脈搏。每次按壓后，放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔，放松時(shí)雙手離開胸壁。按壓頻率為100-120次/分。按壓與放松間隔比為50%時(shí)，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。按壓的手法要領(lǐng)：下手指上翹身體直、手臂直。有無呼吸十指交叉按壓的手法A：保持呼吸道通暢清理口腔，仰頭舉頦法開放氣道B：進(jìn)行有效人工呼吸1.口對(duì)口人工呼吸、氣囊面罩通氣、氣管插管2.觀察胸廓起伏(如未起伏，再補(bǔ)一次？)雙人CPR，一旦人工氣道建立，則連續(xù)胸外按壓通氣頻率：每6秒一次（2023：8～10次/分）互換位置：每隔2min，不應(yīng)超出5s■患者置放復(fù)蘇體位背部硬物支持■開放氣道（Airway,A）

▲手法——解除舌后墜

仰頭抬頸法

仰頭舉頦法

托下頜法▲人工氣道ETT※固定免移位其他（食管氣管混合管、喉罩、咽氣管導(dǎo)管）▲清除口腔/氣道異物

※與CPR同位施行■人工通氣（Breatning,B）▲方式

口對(duì)口

口對(duì)鼻

口對(duì)氣管切開口

球囊面罩

ETT▲吹（通）氣注意點(diǎn)口（面罩）與口（鼻、口鼻面部）親密接觸——吹（通）氣不漏氣▲是否一定要作口對(duì)口人工呼吸不愿或不能作口對(duì)口人工呼吸可不作捏鼻子看胸是否起伏！口對(duì)口人工呼吸動(dòng)作要點(diǎn)適應(yīng)癥：室顫、室撲除顫板位置：負(fù)極：右鎖骨中線第二肋間S正極：左腋中線第五肋間A充電按鈕除顫能量：

單相波360J(73%)

雙相截頂指數(shù)波150J(92%)200J(98%)

雙相直線方波120J

德國普美康360J美敦力200

邁瑞200J心臟驟停：在美國，心臟性猝死患者1min內(nèi)開始電除顫，存活率可達(dá)90%4-6min內(nèi)開始電除顫，存活率可達(dá)60%10min開始電除顫，存活率低于5%心室顫抖：是心臟驟停最常見的心律失常（占90%）每延遲1min除顫，成功率下降7-10%早期除顫：院外5min內(nèi)完畢，院內(nèi)4min內(nèi)完畢心電監(jiān)護(hù)下發(fā)生室顫，原則上3分鐘內(nèi)施行！除顫、氣管插管時(shí)中斷按壓不超出10秒，電擊后應(yīng)立即CPR，而心跳檢驗(yàn)應(yīng)在5組心肺復(fù)蘇后進(jìn)行

眼球活動(dòng)，手腳抽動(dòng)，開始呻吟等

自主呼吸逐漸恢復(fù)

觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)

面色轉(zhuǎn)為紅潤

雙側(cè)瞳孔縮小心肺復(fù)蘇有效指征ALS涉及：BLS；建立和維持有效的通氣和循環(huán)；心電、血壓及呼吸末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)；電除顫與起搏治療；建立靜脈通路，藥物治療；盡快明確心臟驟停的病因并及時(shí)處理。

藥物治療多巴胺腺苷阿托品碳酸氫鈉腎上腺素★血管加壓素×胺碘酮★利多卡因腎上腺素1.CPR中的首選藥物，心律不適合電除顫時(shí)，應(yīng)盡早予以。2.用于室顫、無脈性室速、無脈性電活動(dòng)、心臟停博。3.劑量：1.0mg，I.V，假如無效，每3-5分鐘可反復(fù)一次遞增療法能提升患者存活率？不乙胺碘膚酮1.首選的抗心律失常藥。2.適應(yīng)癥：對(duì)電除顫無效的頑固性室顫、室速；成功轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)生的復(fù)發(fā)性室顫。3.使用方法：心臟停搏期間，初始劑量300mg,IV,無效或復(fù)發(fā)，10～15分鐘可反復(fù)輸注150mg，再維持，日總劑量可達(dá)2g。利多卡因1.1～1.5mg/Kg，I.V，無效5～10分鐘反復(fù)，第1h總劑量可達(dá)3mg/Kg，再無效，換藥。2.目前的證據(jù)不足以支持常規(guī)使用。但若是因室顫/無脈性室性心動(dòng)過速造成心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，考慮立雖然用。-原文阿托品1.適應(yīng)證：癥狀性心動(dòng)過緩。2.使用方法：1mg.IV，必要時(shí)每3～5min反復(fù)一次，總量3mg。腺苷1.適應(yīng)證：窄QRS波折返型室上速；穩(wěn)定的單形性寬QRS波心動(dòng)過速（首選）。2.禁忌證：不規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過速→VF。多巴胺1.適應(yīng)證：心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后的低血壓。2.使用方法：20～100mg，2～20ug/kg·min，靜滴。碳酸氫鈉治療指征：1.在有效通氣及胸外按壓10分鐘后PH值仍低于7.2。2.心臟驟?；驈?fù)蘇時(shí)間過長(zhǎng)。3.心臟驟停前就有代謝性酸中毒。4.伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。用量：首劑：1mmol/kg，然后根據(jù)血?dú)獬晒麤Q定是否再給。糾正酸中毒不可過于主動(dòng)無脈性電活動(dòng)/心室停博予以腎上腺素或血管加壓素，不推薦使用阿托品(CPR，不除顫)。異丙腎上腺素教授意見：只有當(dāng)房室結(jié)如下阻滯的三度AVB或心肌收縮乏力、扭轉(zhuǎn)型室速時(shí)才考慮應(yīng)用。（不僅增長(zhǎng)心肌耗氧，而且還因血管擴(kuò)張致主動(dòng)脈舒張壓降低而降低心肌血供）呼吸興奮劑循環(huán)復(fù)蘇滿意才考慮使用，早期有害。高血糖使用胰島素控制在8～10mmol/L。目的：防治多器官功能衰竭，預(yù)防和治療缺氧性腦損傷措施：1.維持良好的呼吸功能：2.確保循環(huán)功能穩(wěn)定：3.防治腎衰竭：4.腦復(fù)蘇：目的溫度選定在32度到36度之間，并至少維持二十四小時(shí)。（2023，32度到34度，維持12到二十四小時(shí)）心臟驟停到開始CPR時(shí)間＞10分鐘，原則CPR10分鐘無心跳恢復(fù)，未見心臟電活動(dòng)。心跳停止到CPR＜4分鐘，原則CPR30分鐘以上，仍無心跳，未見心臟電活動(dòng)。腦死亡：心跳恢復(fù)后72h，評(píng)估腦死亡。心臟驟停復(fù)蘇過程中氣管插管后，急救人員應(yīng)該多久給一次通氣？6秒30:2百分比6-8秒心肺復(fù)蘇的概念心肺復(fù)蘇環(huán)節(jié)2023心肺復(fù)蘇指南更新要點(diǎn)總結(jié)1.迅速反應(yīng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作：①鼓勵(lì)施救者同步進(jìn)行幾種環(huán)節(jié)（同步檢驗(yàn)呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸部按壓的時(shí)間。②由多名施救者構(gòu)成的綜合小組同步完畢多種環(huán)節(jié)和評(píng)估，如由1名施救者開啟急救反應(yīng)系統(tǒng)，第2名施救者開始胸外按壓，第3名進(jìn)行通氣或者取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸，第4名取回并設(shè)置好除顫器）。2.生存鏈一分為二：成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。3.按壓深度變更：5～6厘米指南指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺。首次要求了按壓深度的上限。4.按壓的頻率：100～120次/分5.按壓目的百分比：≤60％胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的目的百分比為至少60％。盡量降低按壓的中斷。6.離開胸壁：應(yīng)防止在按壓間隙倚靠在患者胸上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈（原文）。7.不論是否因心臟病所造成的心臟驟停，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)提供胸外按壓和通氣。8.有高級(jí)氣道時(shí)患者的通氣頻率：10次/分對(duì)于正在進(jìn)行連續(xù)心肺復(fù)蘇且有高級(jí)氣道的患者，每6秒一次呼吸。9.先除顫，還是先按壓：新指南提議，當(dāng)能夠立即取得體外自動(dòng)除顫器(AED)時(shí)，應(yīng)盡快使用除顫器。當(dāng)不能立即取得AED時(shí)，應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇，并同步讓人獲取AED，視情況盡快嘗試進(jìn)行除顫。10.當(dāng)患者的心律不適合電除顫時(shí)，應(yīng)盡早給予腎上腺素。11.加壓素被“除名”：聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用原則劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒有優(yōu)勢(shì)。12.利多卡因的使用：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫/無脈性室性心動(dòng)過速造成心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，能夠考慮立即開始或繼續(xù)予以利多卡因。13.在心臟驟停后救治中，應(yīng)該防止和立即矯正低血壓（收縮壓低于90毫米汞柱，平均動(dòng)脈壓低于65毫米汞柱）。14.癮君子的福音：若患者有疑似生命危險(xiǎn)或與阿片類藥物有關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。15.低溫治療：32～36度至少二十四小時(shí)新的證據(jù)表白，一定范圍內(nèi)的溫度都可作為心臟驟停后一定時(shí)間段內(nèi)的目的溫度。（2023，32～34度，維持12～二十四小時(shí)）16.及早冠脈造影ST段抬高的心臟驟?；颊?，或是無ST段抬高，但血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定，疑似心血管病變的心臟驟?；颊?，不論其是否昏迷，提議緊急冠狀動(dòng)脈血管造影。17.及早PCI在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死，而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療(PCI)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心。不能及時(shí)轉(zhuǎn)診者，能夠?qū)⑾冉邮苋芩ㄖ委?，在溶栓治療后最初?到6小時(shí)內(nèi)，最多二十四小時(shí)內(nèi)，盡早轉(zhuǎn)診。C-A-B順序仍需堅(jiān)持對(duì)于施救順序，最新的指南重申應(yīng)遵照10年版指南內(nèi)容，即單一施救者的施救順序：應(yīng)先開始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C-A-B），降低首次按壓的延時(shí)；30次胸外按壓后做2次人工呼吸。呼吁美國每年有20萬例院內(nèi)心臟驟停發(fā)生。CPR培訓(xùn)是基礎(chǔ)必會(huì)的課程。然而，研究顯示，這一技能會(huì)在接受培訓(xùn)后數(shù)月內(nèi)逐漸生疏。所以應(yīng)進(jìn)行反復(fù)、高頻的培訓(xùn)來確保院內(nèi)連續(xù)掌握，并熟悉怎樣將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到最高質(zhì)量的心血管急救部門?！睹绹痹\臨床365問》之心肺復(fù)蘇16問一、心臟驟停復(fù)蘇過程中氣管插管后，急救人員應(yīng)該多久給一次通氣？

在氣管插管后，管理呼吸道人員要在不影響胸外按壓前提下，每6～8秒鐘給一次通氣，即每分鐘8～10次二、臨床醫(yī)生經(jīng)常會(huì)在胸外按壓時(shí)檢驗(yàn)動(dòng)脈搏動(dòng)，以評(píng)估按壓的有效性。為何在心肺復(fù)蘇（CPR)過程中檢驗(yàn)股動(dòng)脈時(shí)必須謹(jǐn)慎？因?yàn)橄虑混o脈沒有瓣膜，股靜脈血流逆行進(jìn)人靜脈系統(tǒng)可能會(huì)產(chǎn)生搏動(dòng)。因此，在觸診股三角區(qū)時(shí)的搏動(dòng)可能是靜脈搏動(dòng)而不是動(dòng)脈搏動(dòng)三、美國院外心臟驟停(OHCA)的存活率是多少？經(jīng)過幾十年的研究，在過去30年里的存活率有什么變化？OHCA的存活率為9.6%，在過去的30年里，OHCA的存活率在美國實(shí)際上一直沒有變化四、美國每年約有30萬人發(fā)生心臟驟停。伴隨急救技術(shù)的發(fā)展，出院存活率已提升3到9.6%。但是，假如在現(xiàn)場(chǎng)自主循環(huán)沒有恢復(fù)，那么存活率又占多少呢？

假如在現(xiàn)場(chǎng)自主循環(huán)沒有恢復(fù)，只有0.9%的患者存活率五、全國心肺復(fù)蘇數(shù)據(jù)庫（NRCPR)是美國最大的有關(guān)醫(yī)院內(nèi)心臟驟停的數(shù)據(jù)庫，它的資料證明出院存活率是多少？全國心肺復(fù)蘇數(shù)據(jù)庫（NRCPR)的有關(guān)資料顯示出院存活率只有18%六、根據(jù)目前最新的美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南（ACLS)，在對(duì)心室顫抖或無脈搏室性心動(dòng)過速的患者進(jìn)行電擊除顫后，緊接著的環(huán)節(jié)應(yīng)該是什么？電擊除顫后應(yīng)立即恢復(fù)心肺復(fù)蘇(不要檢驗(yàn)心律或脈搏，直接開始胸外按壓），2分鐘后再進(jìn)行下一次心律檢驗(yàn)七、哪個(gè)部位放置電極或除顫板是最有效的？右側(cè)鎖骨中線鎖骨下左側(cè)腋中線第5肋間八、如宮底高度在肚臍（孕20周）的孕婦發(fā)生心臟驟停，在行心肺復(fù)蘇的同步，要及時(shí)考慮行剖宮產(chǎn)。這一操作僅僅是為了竭力挽救胎兒?jiǎn)?