第四節(jié)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理學(xué)習(xí)目的：一、掌握壓瘡的概念二、了解壓瘡發(fā)生的原因及危險(xiǎn)原因三、掌握壓瘡的預(yù)防措施四、掌握壓瘡各期的臨床體現(xiàn)五、掌握壓瘡的治療與護(hù)理

一、壓瘡的概念壓瘡(pressuresores)局部組織長(zhǎng)久受壓血液循環(huán)障礙連續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛壞死

二、褥瘡發(fā)生的原因（一）局部組織受壓過久1、垂直壓力－致褥瘡的主要壓力局部組織受到連續(xù)的垂直壓力,造成組織壞死單位面積承受的壓力越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短常累及部位－尾骶部（受壓60－70）二、褥瘡發(fā)生的原因（一）局部組織受壓過久2、摩擦力皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則輕易發(fā)生褥瘡。

二、褥瘡發(fā)生的原因

（一）局部組織受壓過久

3、剪力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。如髖部組織移動(dòng)而皮膚與皮下組織無法移動(dòng)，使組織拉開而損傷二、褥瘡發(fā)生的原因

（一）局部組織受壓過久3、剪力摩擦力+壓力

兩層相鄰組織間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。二、褥瘡發(fā)生的原因

（二）皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、多種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。二、褥瘡發(fā)生的原因

（三）全身營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良是造成壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)障礙，皮下脂肪降低，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，輕易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。三、壓瘡的好發(fā)部位仰臥位：枕部、肩岬、骨肘、肋、骶骨、足跟。

三、壓瘡的好發(fā)部位俯臥式：頰部、耳、肩峰、女性乳房男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。三、壓瘡的好發(fā)部位側(cè)臥式：

耳、肩峰、肋骨、骰骨大粗隆內(nèi)外髁、內(nèi)外踝三、壓瘡的好發(fā)部位坐位：

坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟、肘部等。1病例簡(jiǎn)介

患者，女，72歲，因腦栓塞后臥床一月，神志淡漠，能進(jìn)食，但生活不能自理，常有小便失禁，依賴于家庭、保姆的照顧，因?yàn)樽优ぷ鞣泵Α⒗习闅埣?，保姆又缺乏系統(tǒng)的看護(hù)知識(shí)，晚上一種姿勢(shì)睡到天明。查體：患者身高158CM，體重28公斤，右側(cè)肢體癱瘓，右側(cè)下肢有輕度水腫，左側(cè)髖部可見4X6CM的紅色變化，觸之退色緩慢。化驗(yàn)：空腹血糖53MG/DL，HB7.8/L，白蛋白22.5/L。

問題：此病人存在哪些護(hù)理問題？怎樣護(hù)理？

病例2

患者，女，72歲，因腦栓塞后臥床一月，神志淡漠，能進(jìn)食，但生活不能自理，常有小便失禁，依賴于家庭、保姆的照顧，因?yàn)樽优ぷ鞣泵Α⒗习闅埣?，保姆又缺乏系統(tǒng)的看護(hù)知識(shí)，晚上一種姿勢(shì)睡到天明。查體：患者身高158CM，體重28公斤，右側(cè)肢體癱瘓，右側(cè)下肢有輕度水腫，左側(cè)髖部可見4X6CM的紅色變化，觸之退色緩慢?；?yàn)：空腹血糖53MG/DL，HB7.8/L，白蛋白22.5/L。問題：病人最可能發(fā)生的并發(fā)癥是什么？怎樣評(píng)估與護(hù)理3調(diào)查與分析：試調(diào)查和分析老年人易患褥瘡的危險(xiǎn)原因和情況，針對(duì)此狀態(tài)，你有何感想？三、褥瘡的預(yù)防－危險(xiǎn)原因的評(píng)估4321精神情況清醒淡漠模糊昏迷營(yíng)養(yǎng)情況好一般差極差運(yùn)動(dòng)情況運(yùn)動(dòng)自如輕度受限重度受限運(yùn)動(dòng)障礙活動(dòng)情況活動(dòng)自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循環(huán)毛細(xì)血管毛細(xì)血管輕度水腫中度至再灌注迅速再灌注減慢重度水腫體溫36.6～37.2℃37.2～37.7℃37.7－38.3℃>38.3℃使用藥物未使用使用鎮(zhèn)定劑使用類固醇使用鎮(zhèn)定劑鎮(zhèn)定劑或類固醇或類固醇

三、褥瘡的預(yù)防－評(píng)估壓瘡的危險(xiǎn)人群

老年人皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增長(zhǎng)。肥胖者過重的機(jī)體增大了承重部位的壓力身體衰弱者、營(yíng)養(yǎng)不佳受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病者長(zhǎng)久臥床，身體局部組織長(zhǎng)久受壓水腫病人水腫降低了皮膚抵抗力，增長(zhǎng)對(duì)承重部位的壓力疼痛病人逼迫體位而活動(dòng)降低石膏固定病人翻身活動(dòng)受限，局部不平整大小便失禁病人理化原因的刺激發(fā)燒病人排汗增多，刺激皮膚使用鎮(zhèn)定劑的病人活動(dòng)降低

三、壓瘡的預(yù)防－預(yù)防措施

（一）防止局部長(zhǎng)久受壓（二）防止摩擦力和剪切力（三）保護(hù)皮膚，防止刺激（四）增進(jìn)血液循環(huán)（五）增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)（六）加強(qiáng)活動(dòng)三、壓瘡的預(yù)防－預(yù)防措施七勤：勤觀察、勤翻身、勤按七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整頓、勤交班（一）防止受壓1、更換臥位:2-3h一次建翻身卡2、保護(hù)骨隆突處和支襯身體空隙處3、用石膏、繃帶、夾板牽引的病人襯墊適中，

三、壓瘡的預(yù)防－預(yù)防措施（二）防止摩擦力和剪切力半臥位時(shí)床頭抬高不超出90度,預(yù)防病人滑動(dòng)長(zhǎng)久坐位應(yīng)合適約束翻身或更換床單等應(yīng)抬起病人身體，防止拖拉等便盆的使用三、壓瘡的預(yù)防－預(yù)防措施(三）防止刺激床鋪清潔、干燥、無碎屑保持皮膚干燥便盆無破損不直接臥于橡膠單上三、壓瘡的預(yù)防－預(yù)防措施（四）增進(jìn)血液循環(huán)1、全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng).2、溫水擦背：濕熱毛巾或或紅花乙醇按摩手法按摩(1)全背:大小魚際沾乙醇,從臀上方脊柱兩旁-肩--臀;拇指指腹由骶尾--第七頸椎(2)局部:手掌大小魚際肌沾乙醇,均勻、向心.由輕--重.由重--輕,3-5min（3）局部連續(xù)發(fā)紅(30-40min不退),軟組織損傷--拇指指腹做環(huán)形動(dòng)作.由近褥瘡處向外按摩按摩器按摩三、壓瘡的預(yù)防－預(yù)防措施三、壓瘡的預(yù)防－預(yù)防措施（五）增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質(zhì)主動(dòng)活動(dòng)如長(zhǎng)久臥床的病人應(yīng)每天進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（ROM），維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌張力，增進(jìn)肢體的血液循環(huán)四、褥瘡的治療與護(hù)理－評(píng)估分期第一期：瘀血紅潤(rùn)期紅、腫、熱、麻木或觸痛四、褥瘡的治療與護(hù)理－評(píng)估分期第二期：炎性浸潤(rùn)期紅腫向外擴(kuò)大、變硬，表面皮膚由紅轉(zhuǎn)為紫色，表皮有水泡形式，病人有痛感。四、褥瘡的治療與護(hù)理－評(píng)估分期（二期）四、褥瘡的治療與護(hù)理

－評(píng)估分期第三期：淺度潰瘍期表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰、真皮瘡面有黃色滲液感染后有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，痛感加劇。四、褥瘡的治療與護(hù)理

－評(píng)估分期（三期）四、褥瘡的治療與護(hù)理

－評(píng)估分期：第四期：壞死潰瘍期壞死組織侵入真皮下層、肌肉層，膿性分泌構(gòu)多，壞死組織邊沿呈黑色，有臭味，如感染繼續(xù)向周圍和深部組織擴(kuò)展，可達(dá)骨骼，重者可引起膿毒敗血癥。四、褥瘡的治療與護(hù)理

－評(píng)估分期（四期）四、褥瘡的治療與護(hù)理

－評(píng)估分期四、褥瘡的治療與護(hù)理

－評(píng)估分期四、褥瘡的分期

四、褥瘡的治療與護(hù)理原則:主動(dòng)治療原發(fā)病，增長(zhǎng)全身營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)局部治療和護(hù)理第一期清除病因.加強(qiáng)預(yù)防增長(zhǎng)翻身次數(shù)紅外線照射1－2次四、褥瘡的治療與護(hù)理第二期護(hù)理原則：保護(hù)皮膚、防止感染1.

未破的水泡:用滑石粉包扎，降低摩擦，防破裂2.

較大水泡:用注射器抽出水泡內(nèi)液體，涂以消毒液，用無菌敷料包扎。

3.

水泡破裂還未感染：紅汞或用鮮雞蛋抹貼創(chuàng)面，無菌紗布包扎；

4.滲出多：可配合理療，使局部干1）

紅外線照射，有消炎、增進(jìn)血液循環(huán)，同步可使創(chuàng)面干燥，降低滲出，有利于組織的再生和修復(fù)。

四、壓瘡治療.護(hù)理措施

第三期淺度潰瘍期處理原則：創(chuàng)面干燥、增進(jìn)愈合鵝頸等烤，25cm，1~2次/天，10~15min/次，外科無菌換藥法處理瘡面雞蛋內(nèi)膜帖于瘡面治療或創(chuàng)面涂以抗生素

四、壓瘡治療護(hù)理第四期：壞死潰瘍期處理原則：去腐生機(jī)，引流通暢，增進(jìn)愈合。1）清洗創(chuàng)面：采用3%雙氧水、1∶5000高錳酸鉀或生理鹽水2）清創(chuàng)：清除壞死組織，外科擴(kuò)創(chuàng)是最有效措施3）局部引流通暢：以生理鹽水浸濕紗布填塞，4-6小時(shí)更換4）外敷藥物，雞蛋內(nèi)膜、中藥外敷課堂小結(jié)：褥瘡的概念及三個(gè)主要壓力褥瘡的原因及預(yù)防褥瘡的分期及褥瘡各期的護(hù)理及處理原則測(cè)試題：1、發(fā)生壓瘡的原因有：（）A、局部組織受壓過久B、皮膚經(jīng)常受潮濕刺激C、重度水腫D、全身營(yíng)養(yǎng)不良E、機(jī)體免疫力低下2、壓瘡易發(fā)生部位多在（）A、無血管神經(jīng)走向處B、肌層較厚脂肪包裹處C、易受壓部位D、骨骼突出處E、關(guān)節(jié)處3、李先生因背部燒傷，須俯臥，你作為護(hù)士在制定計(jì)劃時(shí)，考慮李先生那些部位發(fā)生壓瘡的潛在危險(xiǎn)（）A、肩胛骨處B、胸肋部、膝部C、足跟D、骼前上棘E、髁部4、臨床預(yù)防壓瘡發(fā)生的主要措施是（）A、定時(shí)翻身、按摩B、經(jīng)常觀察統(tǒng)計(jì)C、保持床鋪清潔干燥平整D、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)E、禁用破損便器測(cè)試題：5造成壓瘡發(fā)生的最主要的原因是()A.局部組織受壓過久B.皮膚水腫C.皮膚受潮濕摩擦刺激D.皮膚營(yíng)養(yǎng)不良E.皮膚破損6半坐臥位時(shí)患者最易發(fā)生壓瘡的部位是()A.骶尾部B.枕骨粗隆C.肩胛部D．肘部E.足跟7壓瘡的易發(fā)部位不涉及()A.坐位-坐骨結(jié)節(jié)B.仰臥-骶尾部C.頭高足低位-足跟部D.側(cè)臥-髖部E.俯臥-腹部

8.對(duì)不能翻身的患者，護(hù)理人員應(yīng)幫其做到()A.每半小時(shí)翻身一次B.每2～3小時(shí)翻身一次C.4～5小時(shí)翻身一次D.每5小時(shí)翻身一次E.30分鐘翻身一次9、壓瘡瘀血紅潤(rùn)期的主要特點(diǎn)是()A.局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛B.皮下產(chǎn)生硬結(jié)C.局部組織壞死D.表皮有水泡形成E.淺表組織有膿液流出10.受壓處局部按摩時(shí)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的()A.蘸少許50%酒精于手上B.發(fā)覺皮膚發(fā)紅應(yīng)用掌心按摩C.作壓力均勻的環(huán)行按摩D.由輕到重，由重到輕