重型顱腦損傷的診治重型顱腦損傷的分類目前，GCS是顱腦損傷分類的最常用指標(biāo)，一般將GCS≤8分被定義為重型顱腦損傷（3~5分為極重型、5~8分為重型）因?yàn)樵S多顱腦損傷在入院時(shí)已被使用鎮(zhèn)定劑或已氣管插管，這進(jìn)一步減弱了GCS評(píng)分的可用性比較實(shí)用的做法是GCS與CT結(jié)合，簡(jiǎn)便且迅速。GCS評(píng)分睜眼（4-1/C）：自主睜眼（4）呼喚睜眼（3）

疼痛睜眼（2）

無(wú)反應(yīng)（1）；腫脹不能睜眼（C）語(yǔ)言（5-1/T）：正確對(duì)答（5）答非所問(wèn)（4）

可說(shuō)單字（3）

可發(fā)聲（2）

無(wú)反應(yīng)（1）；插管、氣切可發(fā)聲（T）運(yùn)動(dòng)（6-1）：自主運(yùn)動(dòng)（6）

疼痛定位（5）

疼痛回縮（4）

疼痛彎曲（3）

疼痛伸直（2）

無(wú)反應(yīng)（1）重型顱腦損傷患者早期復(fù)蘇研究表白，傷后曾出現(xiàn)低血壓(收縮壓＜12kPa)和缺氧(有呼吸暫停、紫紺或PaO2＜8kPa)的病人預(yù)后明顯變差。雖然在無(wú)高顱壓體現(xiàn)的重型腦外傷病人中，70%存在缺血性腦損害，由此可見(jiàn)早期糾正呼吸循環(huán)紊亂的主要性。復(fù)蘇液體的選擇提議在復(fù)蘇時(shí)使用生理鹽水或林格液。防止使液體過(guò)分負(fù)荷，腦外傷患者不應(yīng)使用低張液；含葡萄糖溶液會(huì)造成高血糖癥，對(duì)患者有害。親密檢測(cè)患者血鈉濃度，低鈉血癥可造成水腫。重型顱腦損傷患者早期復(fù)蘇應(yīng)盡一切可能防止低血壓(收縮壓＜90mmHg)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)覺(jué)呼吸暫停、發(fā)紺(PaO2＜60mmHg)，應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管輔助呼吸予以糾正。治療過(guò)程中，平均動(dòng)脈壓保持在90mmHg以上，同步腦灌注壓在70mmHg以上。原則化使用甘露醇降低顱內(nèi)壓。過(guò)分通氣。顱內(nèi)高壓治療措施的選擇一線治療：可同步使用多種一致性措施，涉及控制體溫、防治抽搐、抬高頭位，防止顱內(nèi)靜脈回流受阻、鎮(zhèn)定、維持正常動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)、補(bǔ)充血容量顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、影像和臨床監(jiān)測(cè)。應(yīng)用甘露醇。排除外傷性顱內(nèi)占位病變。顱內(nèi)高壓治療措施的選擇二線治療：巴比妥療法、亞低溫療法、過(guò)分通氣(PaCO2＜30mmHg)、開顱減壓性手術(shù)和提升血壓的療法。重度顱腦損傷缺血性損害處理：一期，提升全身血壓，藥物解痙，低溫保護(hù)，防止過(guò)分換氣二期，合適過(guò)分通氣，藥物脫水，鎮(zhèn)定，低溫三期，擴(kuò)容，升壓，解痙，抗氧自由基損害過(guò)分通氣在重型腦外傷早期處理中應(yīng)用1．在重型顱腦損傷最初二十四小時(shí)不采用過(guò)分通氣療法。2．脫水、應(yīng)用鎮(zhèn)定藥、肌松劑等措施無(wú)效時(shí)，短暫的過(guò)分換氣可能有益。3．長(zhǎng)時(shí)程過(guò)分通氣療法，并不能改善病人預(yù)后，還可能增長(zhǎng)病人死亡率。甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用1．有效劑量為0.25一1.0g／kg，間斷給藥，配合應(yīng)用速尿及人體白蛋白。2．甘露醇在給藥15—30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可連續(xù)至6小時(shí)。大劑量應(yīng)用切勿使血漿滲透壓超出320mOsm／L，若超此限，有并發(fā)急性腎功能衰竭(急性腎小管壞死)的危險(xiǎn)。3.小朋友、老年、高血壓、腎功能不全、低血壓休克者應(yīng)慎用。

巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高巴比妥應(yīng)用的原則：①其他治療皆失效；②必須在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定時(shí)才干應(yīng)用。用藥方案：開始劑量10mmg／(kg·30min)或5mmg／(kg·h)，x3次，維持劑量lmg／(kg·h)。巴比妥治療藥物血漿濃度為3—4mg／100ml。并發(fā)癥最主要是引起低血壓。重型顱腦損傷病人癲癇的預(yù)防重型顱腦損傷早期癲癇發(fā)生率為4~25%，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)是否早期預(yù)防性使用抗癲癇藥物存在爭(zhēng)議。對(duì)外傷后癲癇高危的病人，早期可預(yù)防性用抗癲癇藥。一旦出現(xiàn)癲癇應(yīng)正規(guī)使用抗癲癇藥。亞低溫技術(shù)的臨床應(yīng)用國(guó)際上將低溫劃分為輕度低溫(33-35℃)；中度低溫(28-32℃)；深度低溫(17-27℃)；超深低溫(2-16℃)。我國(guó)學(xué)者將輕中度低溫稱之為亞低溫(35-28℃)。并經(jīng)過(guò)試驗(yàn)和臨床證明：亞低溫可減輕顱腦損傷后腦損害程度，而且能夠增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。亞低溫技術(shù)的臨床應(yīng)用措施：深昏迷病人早期作氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸靜脈使用冬眠肌松劑，即生理鹽水500ml＋氯丙嗪100mg＋異丙嗪100mg+阿曲庫(kù)胺200-400mg靜滴維持二十四小時(shí)合理使用冰毯降溫，室溫控制在17±1℃腦溫監(jiān)測(cè)主要以直腸溫度32.5-33℃；腦溫、中心溫度33-34℃為降溫原則降溫窗，治療最佳時(shí)機(jī)為12小時(shí)內(nèi)，最佳溫度32-35℃，根據(jù)病情調(diào)整改療周期。國(guó)內(nèi)治療周期一般為2－14天。復(fù)溫以每4小時(shí)復(fù)升1度為佳，同步逐漸降低冬眠肌松劑用量行亞低溫治療過(guò)程中，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者瞳孔意識(shí)及生理體征變化，同步行生化、血?dú)夥治?、心電圖監(jiān)測(cè)重型顱腦損傷阿片受體拮抗劑應(yīng)用納絡(luò)酮作用：維持血壓及灌注壓，解除呼吸克制控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，改善代謝減輕創(chuàng)傷后神經(jīng)細(xì)胞鈣離子超載抵制氧自由基及興奮性氨基酸的毒性反應(yīng)

血糖控制高血糖在重型顱腦損傷中普遍存在，且傷情越重、血糖升高越明顯、預(yù)后越差，一般當(dāng)血糖值不小于11.1mmol/L，提醒預(yù)后不佳，臨床應(yīng)早期監(jiān)測(cè)血糖、使用胰島素可改善此類患者的預(yù)后，一般應(yīng)將血糖控制在8.1m