2023/10/10Page1黃疸

診療與鑒別診療

合肥市三院消化科陳立新2023/10/10Page2試題1.試述體內(nèi)膽紅素的起源？2.臨床觀察黃疸應(yīng)注意哪些問題？3.什么叫膽紅素的腸肝循環(huán)？4.黃疸的病因分類？2023/10/10Page3黃疸(jaundice)是因?yàn)檠逯心懠t素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常膽紅素（TBil）1.7～17.1μmol/L其中結(jié)合膽紅素（CB,DB）0～3.42μmol/L，非結(jié)合膽紅素（UCB,IDB）1.7～13.68μmol/L膽紅素在17．1～34.2μmol/l，臨床不易覺察，稱為隱性黃疸，超出34.2μmol/l時(shí)出現(xiàn)黃疸假性黃疸：食物、藥物、脂肪堆積黃疸與隱性黃疸的定義2023/10/10Page4膽紅素形成、代謝和排出途徑肝白蛋白血紅素肝血紅素蛋白葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸酯（膽汁郁積）膽紅素葡萄糖醛酸腎由尿排出由糞便排出尿膽原無色腸白蛋白膽紅素膽綠素還原酶血紅素珠蛋白血紅蛋白血紅素加氧酶膽綠素骨髓成熟中紅細(xì)胞破壞、肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（旁路膽紅素，占15%~20%）膽紅素

|白蛋白網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)衰老紅細(xì)胞破壞占80%~85%UDPUDPGA8g250~300mgUCB,親脂性，透過細(xì)胞膜，有細(xì)胞毒性20~25mg/100ml水溶性，直接膽紅素膽素（糞膽素）10～20%膽素（尿膽素）90%2023/10/10Page5病因發(fā)病學(xué)溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽管阻塞肝外膽管阻塞先天性非溶血性黃疸黃疸分類按膽紅素性質(zhì)非結(jié)合膽紅素升高為主生成過多攝取障礙結(jié)合障礙結(jié)合膽紅素升高為主

肝內(nèi)膽汁淤積內(nèi)、外膽管阻塞某些先天性黃疸

2023/10/10Page6病因：凡能引起溶血的疾病都可造成溶血性黃疸。先天性溶血性貧血海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥后天性取得性溶貧自免性溶貧、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病機(jī)制：正常肝臟每天可將40-50g血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，最高可產(chǎn)生1.5g膽紅素（正常量的5倍）紅細(xì)胞的大量破壞，非結(jié)合膽紅素大量產(chǎn)生，超出肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力；缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物對肝細(xì)胞的毒性作用——肝細(xì)胞處理膽紅素能力下降。溶血性黃疸2023/10/10Page7溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)理

血液總膽紅素

其中非結(jié)合膽紅素比值80%以上網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量溶血血紅蛋白刺激造血系統(tǒng),網(wǎng)織紅細(xì)胞>5%糞（尿）膽原尿膽紅素（–）尿膽原（+）結(jié)合膽紅素2023/10/10Page8臨床體現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，急性溶血時(shí)可有發(fā)燒、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛及不同程度貧血和血紅蛋白尿。嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎衰。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血清TB增長，以UCB為主，CB基本正常；尿中尿膽原增長，糞膽素增長，尿中膽紅素?zé)o。急性溶血時(shí)有血紅蛋白尿，隱血陽性。血液檢驗(yàn)：貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增長、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等溶血性黃疸2023/10/10Page9病因：多種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、敗血癥等。發(fā)病機(jī)制：肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低，——血中UCB增長。未受損的肝細(xì)胞仍能將UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。CB部分從膽道排泄，部分經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血中，亦可因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)水腫、膽栓形成使膽汁排泄受阻而返流進(jìn)入血——血中CB增長。肝細(xì)胞性黃疸2023/10/10Page10肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理紅細(xì)胞尿膽紅素(+)尿膽原(+)血液結(jié)合膽紅素

非結(jié)合膽紅素

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

血紅蛋白非結(jié)合膽紅素

結(jié)合膽紅素(肝細(xì)胞壞死)

壞死肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄均有障礙

糞（尿〕膽原2023/10/10Page11臨床體現(xiàn)：皮膚、粘膜淺黃至深黃色，疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者有出血傾向。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血中CB與UCB均增長。黃疸肝炎時(shí)CB>UCB；尿中CB定性試驗(yàn)陽性，尿膽原增高。血液檢驗(yàn)有不同程度的肝功能損害。肝細(xì)胞性黃疸2023/10/10Page12病因：肝內(nèi)性：肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積、肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病肝內(nèi)膽汁淤積，毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞發(fā)病機(jī)制因?yàn)槟懙雷枞?，壓力升高，膽管擴(kuò)張，小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血。肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械原因引起，而是因?yàn)槟懼置诠δ苷系K、毛細(xì)膽管的通透性增長，膽汁濃縮而流量降低，造成膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。阻塞性黃疸2023/10/10Page13阻塞性黃疸尿膽紅素陽性,尿膽原缺如或減少結(jié)合膽紅素積聚膽道系統(tǒng)阻塞水平網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞血紅蛋白非結(jié)合膽紅素

血液結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素2023/10/10Page14臨床體現(xiàn)：皮膚呈暗黃色甚至呈黃綠色，并出現(xiàn)皮膚搔癢及心動(dòng)過速，尿色深，糞便變淺甚至為陶土色。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血清CB增長，尿膽紅素陽性，尿膽原及糞膽素降低或缺如，ALP和膽固醇增高。阻塞性黃疸2023/10/10Page15常染色體顯性或隱性遺傳肝細(xì)胞對Bil攝取、結(jié)合、排泄缺陷無溶血證據(jù)、肝功能正常血Bil升高呈間隙或波動(dòng)性癥狀輕微、預(yù)后（未）結(jié)合膽紅素增高型先天性非溶血性黃疸2023/10/10Page16Gilbert綜合征：肝細(xì)胞攝取UCB障礙及UCB轉(zhuǎn)化成CB障礙，血中UCB升高。先天性非溶血性黃疸2023/10/10Page17Crigler-Najjiar綜合征：肝細(xì)胞不能將UCB轉(zhuǎn)化成CB，血中UCB明顯升高，可造成核黃疸的產(chǎn)生遺傳性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏（Ⅰ型）或不足（Ⅱ型）先天性非溶血性黃疸2023/10/10Page18Dubin-Johnson綜合征：CB向毛細(xì)膽管排泄障礙，造成血中CB增高。先天性非溶血性黃疸2023/10/10Page19Dubin-Johnson綜合征：深棕色色素顆粒（黑肝)先天性非溶血性黃疸2023/10/10Page20Roter綜合癥肝細(xì)胞的攝?。ㄩg接膽紅素）和將結(jié)合膽紅素排泌到膽管的作用有先天性障礙，造成間接和直接膽紅素增高。肝組織檢驗(yàn)細(xì)胞中無黑褐色顆粒。預(yù)后好先天性非溶血性黃疸2023/10/10Page21先天性非溶血性黃疸鑒別(一)GilbertCrigler-NajjarRotorDubin-Johnson遺傳顯性隱性隱性隱性基本缺陷攝取障礙酶完全缺乏貯存障礙排泄障礙酶缺乏攝取障礙起病20歲后出生后20歲前20歲后全身情況良好極差良好良好癥狀輕微核黃疸輕微輕微肝脾腫大少見常有無可有血清TB≤68M>342M34～86M34～86M血清CB≤10%≤10%>50％>50％2023/10/10Page22先天性非溶血性黃疸鑒別(二)GilbertCrigler-NajjarRotorDubin-Johnson尿膽紅素--++BSP試驗(yàn)正常正常30～50%>10％無回升有回升膽囊造影正常正常正常顯影不良肝活檢正常正常正常色素從容(黑肝)尿糞卟啉↑↑正常糞卟啉Ⅰ65%>80%預(yù)后良好差良好良好2023/10/10Page23兒科產(chǎn)科醫(yī)師注意Lucey-Driscoll綜合征別名：臨時(shí)性家族性新生兒高膽紅素血癥患兒出生后48H即出現(xiàn)黃疸，可在短期內(nèi)出現(xiàn)核黃疸。如停止哺乳病情可逐漸減輕，再次哺乳，黃疸又可重現(xiàn)。機(jī)制：葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受克制，母親在妊娠末三月血漿出現(xiàn)該酶克制物，可能為類固醇激素。2023/10/10Page24溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的鑒別(一)

溶血性肝細(xì)胞性阻塞性

UCB↑↑↑CB正?！?/p>

CB/TB<20%>30%>35%尿膽紅素-―++

尿膽原↑輕度↑↓或缺如

ALT正常↑↑可↑

)2023/10/10Page25

溶血性肝細(xì)胞性阻塞性

r-GT正?！?/p>

ALP正?！?/p>

PT正常延長延長vitK反應(yīng)差好總膽固醇正常輕度↑或↓↑↑血漿蛋白正常A↓、G↑正常溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的鑒別(二)2023/10/10Page26部位：在鞏膜最易觀察到，但皮膚、舌系帶亦可。假性黃疸：進(jìn)食具有過多胡蘿卜素（胡蘿卜素、南瓜、西紅柿、柑桔等）也可使皮膚黃染以手掌、足掌明顯，但無膽紅素升高。老年人球結(jié)膜下有脂肪堆積，呈黃色，但分布不均勻。色澤：淺黃、黃色、金黃或黃綠、綠黃或純綠色黃疸的診療和鑒別診療：黃疸的辨認(rèn)2023/10/10Page27年齡和性別：嬰兒期：新生兒生理性黃疸、先天性膽道閉鎖、病毒性肝炎幼年：先天性非溶血性黃疸小朋友與青壯年：病毒性肝炎中老年：肝硬化、結(jié)石、腫瘤接觸史：疫水、疫地接觸史、輸血史、長久酗酒史、肝毒性藥物和化學(xué)物接觸史過去史：膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽道手術(shù)史、肝移植后妊娠：妊娠期復(fù)發(fā)性膽淤、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重妊高癥家族遺傳史：家族中有體現(xiàn)為黃疸的先天性、遺傳性疾病者黃疸的診療和鑒別診療：病史2023/10/10Page28發(fā)燒：病毒性肝炎、肝硬化伴進(jìn)行性肝細(xì)胞壞死——低熱膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿瘍——高熱惡性淋巴瘤——間歇熱腹痛：肝區(qū)隱痛或脹痛病毒性肝炎、肝癌局部陣發(fā)性絞痛膽石癥、膽道蛔蟲癥上腹及腰腹痛，坐位前傾位可緩解胰頭癌消化不良:病毒性肝炎、慢性膽囊炎、腫瘤皮膚瘙癢：梗阻性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸黃疸的診療和鑒別診療：癥狀2023/10/10Page29尿、糞顏色的變化：溶血性黃疸急性發(fā)作尿色呈醬油色，糞色加深肝細(xì)胞性黃疸尿色加深，糞色淺黃膽汁淤積性黃疸尿色如濃茶，糞色變淺或呈白陶土色病程：病毒性肝炎一般2～4周自行消退膽石癥間歇性癌腫進(jìn)行性加深藥物性出現(xiàn)較快，消退也快黃疸的診療和鑒別診療：癥狀2023/10/10Page30皮膚皮膚黃疣-膽汁淤積皮膚黝黑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能減退肝臟急性肝炎-肝臟輕中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛肝硬化-質(zhì)地變硬，邊沿較薄，表面可觸及細(xì)顆粒肝癌-肝臟明顯增大，硬而有壓痛急性肝壞死-肝濁音界縮小膽石癥并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿腫-腫大伴明顯壓痛脾臟：肝硬化伴門脈高壓-脾腫大溶血性黃疸黃疸的診療和鑒別診療：體征2023/10/10Page31肝功能代謝試驗(yàn)免疫學(xué)試驗(yàn)血液學(xué)檢驗(yàn)B超、CT或MRI檢驗(yàn)、MRCPERCPPTC:經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)腹腔鏡檢驗(yàn)和肝穿刺活檢剖腹探查治療性試驗(yàn)黃疸的診療和鑒別診療：試驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)2023/10/10Page32黃疸的診療與鑒別診療黃疸診療流程圖黃疸CB血癥UCB血癥肝細(xì)胞性以AST、ALT↑為主病毒性肝炎、酒精肝、wilson病、自免肝、血色病、藥物肝膽汁淤積性以ALP、GGT↑I為主遺傳性Dubin-johnsonRotor血清酶學(xué)檢測梗阻性有膽管擴(kuò)張非梗阻性無膽管擴(kuò)張影像學(xué)肝外梗阻肝內(nèi)梗阻溶血性非溶血性遺傳性溶貧獲得性溶貧UGT基因變異Gilbert\Crigler-najjar其它藥物、禁食狀態(tài)、心臟手術(shù)等紅細(xì)胞膜缺陷、酶缺陷珠蛋白結(jié)構(gòu)異常和合成障礙免疫性、微血管病變感染物理化學(xué)因素、獲得性RBC膜缺陷獲得性肝內(nèi)膽汁淤積遺傳性肝內(nèi)膽汁淤積病毒性肝炎、