參芪地黃湯加減治療氣陰兩虛型腎小球源性血尿35例

腎衰竭的源性尿失禁是臨床上消除腎衰竭、尿潴留、腫瘤和其他非腎衰竭因素的共同特征。以血尿（rbc）為共同特征，以及由不同病因和機(jī)制引起的腎衰竭。筆者以參芪地黃湯加減治療本病取得較滿意療效,報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者年齡及鏡下血糖情況選擇2012年12月~2013年6月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬國醫(yī)堂中醫(yī)門診部證屬氣陰兩虛型腎小球源性血尿患者35例,男11例,女24例;年齡(34.56±7.20)歲;病程2個(gè)月至3年。單純鏡下血尿者30例,鏡下血尿與肉眼血尿交替出現(xiàn)者3例,肉眼血尿者2例。在病理診斷方面,29例患者曾接受腎穿刺病理活檢,其中系膜增生性腎小球腎炎21例,膜性腎病、微小病變型各3例,局灶性節(jié)段性腎小球硬化2例。1.2尿蛋白、腎功能指征西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)持續(xù)性鏡下血尿和(或)反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿。高倍鏡下尿沉渣RBC計(jì)數(shù)>3個(gè)/HPF,牛包華氏計(jì)算盤計(jì)數(shù)>8000個(gè)/mL;(2)尿紅細(xì)胞位相示畸形RBC>75%;(3)24h尿蛋白定量<2.0g;(4)除外急性感染后腎小球腎炎、繼發(fā)性腎小球腎炎等。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則》:氣陰兩虛型主癥:面色無華,氣短乏力,平素易感冒,或手足心熱,午后低熱,盜汗,腰痛或浮腫。次癥:口干咽燥或咽部暗紅、咽痛,舌質(zhì)紅或偏紅,少苔,脈細(xì)或弱。1.3疏肝健脾、補(bǔ)虛滲濕(1)常規(guī)治療:在調(diào)暢情志、飲食清淡、預(yù)防外感的前提下進(jìn)行或抗炎或降壓等對(duì)癥治療。(2)中藥治療:在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,以參芪地黃湯為主加減:西洋參6g,炙黃芪15g,生地黃10g,牡丹皮10g,山藥10g,山茱萸10g,茯苓15g,澤瀉15g,懷牛膝15g,桑寄生15g,丹參、石韋、白茅根、白花蛇舌草、生側(cè)柏、馬鞭草各30g,神曲10g。隨癥加減:若患者易外感、氣虛懶言等表虛不固癥狀重,原方加防風(fēng)10g、白術(shù)10g以益氣固表、滋陰補(bǔ)腎;兼有眼瞼或面部浮腫,若證輕者原方加浮萍15g、益母草30g,若兼見下肢或全身浮腫者,原方合加味當(dāng)歸芍藥散[當(dāng)歸12g,川芎10g,白術(shù)10g,車前子15g(包),赤芍15g]以疏肝健脾、補(bǔ)虛滲濕;兼有小便黃赤、大便黏膩不爽、舌質(zhì)紅、苔根部黃膩等下焦?jié)駸嵴?原方加蒼術(shù)10g、黃柏10g、薏苡仁15g,知母10g以清熱燥濕、健脾益腎;兼有畏寒肢冷、腰膝冷痛,尤見下半身常有冷感等陽虛表現(xiàn)者,原方將西洋參易紅參6g,生地黃易熟地黃15g,若有腹冷、長期腹瀉者再合制附子6g,肉桂6g,補(bǔ)骨脂15g,肉蓯蓉15g,鹿角霜15g,淫羊藿15g,杜仲15g,白術(shù)10g以補(bǔ)火助陽、溫腎健脾止瀉。每日1劑,分2~3次溫服,30d為1個(gè)療程,連續(xù)服用2個(gè)療程。1.4觀察項(xiàng)目治療前后均觀測患者整體狀態(tài)、小便顏色、尿沉渣RBC計(jì)數(shù)、尿RBC形態(tài)及24h尿蛋白定量。1.5中醫(yī)臨床療效見表2根據(jù)文獻(xiàn)制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床控制:尿常規(guī)各項(xiàng)主要指標(biāo)均在正常范圍內(nèi),或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi),中醫(yī)臨床癥狀、體征基本或完全消失;(2)顯效:尿RBC減少≥3個(gè)/HPF或尿RBC定性減少(++),或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)減少≥40%,中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善;(3)有效:尿RBC減少<3個(gè)/HPF或尿RBC定性減少(+),或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)減少<40%,中醫(yī)臨床癥狀、體征有改善;(4)無效:尿沉渣RBC計(jì)數(shù)增多或無變化,中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善,或較先前加重。1.6統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料用ue0af±s表示,采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。2兩組尿沉渣rbc計(jì)數(shù)、24h尿蛋白定量比較臨床治愈3例,顯效9例,有效20例,無效3例,總有效率91.43%。治療前后尿沉渣RBC計(jì)數(shù)、畸形RBC計(jì)數(shù)及24h尿蛋白定量改善情況:治療前分別為(13.70±4.03)/HPF、(202503.6±51523)個(gè)/mL、(1.12±0.30)g/24h,治療后分別為(6.09±2.83)/HPF、(114536.6±416572)個(gè)/mL、(0.42±0.15)g/24h。治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后患者尿沉渣RBC計(jì)數(shù)、24h尿蛋白定量與治療前比較均明顯降低,P<0.01;治療后畸形RBC計(jì)數(shù)與治療前比較有所下降,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明參芪地黃湯加減治療氣陰兩虛型腎小球源性血尿能夠有效降低患者尿沉渣RBC計(jì)數(shù)、畸形RBC計(jì)數(shù)及24h尿蛋白定量,改善腎臟功能。3私家車等c位相示畸形rbc所占比例腎小球源性血尿,即畸形RBC尿,是位于腎小球毛細(xì)血管叢內(nèi)的RBC從沒有基底膜附著的腎小球附系膜區(qū)滲入、移行進(jìn)入腎小球囊,因經(jīng)過腎小球?yàn)V過擠壓后的RBC再受腎小管內(nèi)滲透壓的變化,其形態(tài)表現(xiàn)為兩種以上多形態(tài)變化、大小不等、胞膜破裂、胞漿呈顆粒狀、皺縮的畸形RBC。若尿中RBC數(shù)>8000個(gè)/mL,且RBC位相示畸形RBC所占比例超過75%,則可診斷為腎小球源性血尿。過去認(rèn)為單純性腎小球源性血尿在臨床上是一過性或良性發(fā)展的癥狀,而近年從腎臟病理方面來看,部分患有原發(fā)性腎小球源性血尿的患者腎臟實(shí)質(zhì)損害呈進(jìn)行性不可逆性發(fā)展。腎小球源性血尿?qū)僦嗅t(yī)尿血范疇?！兜は姆āつ缪氛f:“痛者為淋,不痛為溺血。”《景岳全書·血證論》說:“血主營氣,損則為病”并指出“火盛”、“氣傷”可致營氣與陰液俱損。腎小球源性血尿的基本病機(jī)為火盛灼傷脈絡(luò),外加氣虛固攝失司,血瘀又致營血不循常道,而溢出血絡(luò)之外成血尿。參芪地黃湯由六味地黃湯加人參、黃芪而成,本方將人參易為西洋參,將熟地黃易為生地黃以益氣養(yǎng)陰,加懷牛膝、桑寄生、丹參活血,加石韋、白茅根、白花蛇舌草、生側(cè)柏、馬鞭