Physicalexaminationofthecardiovascularsystem

心臟檢查1心臟檢查心血管疾病診斷的基本功，及早準(zhǔn)確的診斷（農(nóng)村，居家等）為選擇有意義的儀器檢查提供參考。包括：

2心臟的解剖學(xué)要點(diǎn)心臟的位置胸腔縱隔內(nèi)，兩側(cè)肺之間，膈頂面上，前為肋骨、肋軟骨，后為食管和胸椎心臟的外形似倒置的圓錐體，長軸與正中矢狀面成45°角，1/3位于人體正中線的右側(cè)，2/3位于左側(cè)心臟的解剖學(xué)要點(diǎn)心臟的體表投影：上下：胸骨柄至橫膈右側(cè)：上腔靜脈、升主動脈，右心房左側(cè)：主動脈結(jié)，主肺動脈，左心耳，左心室心臟瓣膜：左心耳與右心膈角之間投影直線所處的平面，從左上至右下分別為肺動脈瓣口、主動脈瓣口、二尖瓣口、三尖瓣口視診內(nèi)容：一、胸廓畸形二、心尖搏動三、心前區(qū)異常搏動6一、視診Inspection視診方法：１、患者仰臥位或坐位２、必要時視線與胸廓同高7心臟視診8正常:

心前區(qū)外形與右側(cè)對稱異常:

１、心前區(qū)隆起：

胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋骨與肋間的局部隆起：多為兒童生長發(fā)育完成前心臟增大、尤其是右室肥厚擠壓胸廓所致。常見于先心病法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄，少數(shù)為兒童期風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、慢性心包炎大量心包滲液；

胸骨右緣第二肋間或其附近局部隆起：主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴(kuò)張，常伴有搏動

視診內(nèi)容：（一）胸廓畸形9

２、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形:

視診內(nèi)容：（一）胸廓畸形嚴(yán)重者可能使心臟位置受到影響這方面畸形提示某種心臟疾病可能性（如：馬方綜合征）10主要由于心室收縮時心臟擺動，心尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位而產(chǎn)生。正常：第5肋間左鎖中線內(nèi)0.5-1.0cm（坐位），搏動范圍：直徑為2.0-2.5cm視診內(nèi)容：（二）心尖搏動111.心尖搏動移位生理性因素：體位：仰臥位，心尖搏動略上移左側(cè)臥位，心尖搏動向左移2.0-3.0cm

右側(cè)臥位，心尖搏動向右移1.0-2.5cm體型：矮胖型--心臟呈橫位，心尖搏動向上外

移，可在第4肋間左鎖骨中線外瘦長型--心臟呈垂位，心尖搏動移向內(nèi)

下，可達(dá)第6肋間病理性因素：心臟本身因素（如心臟增大）或心臟以外因素（如縱膈、橫隔位置改變）視診內(nèi)容：（二）心尖搏動1213右室增大左室增大14先天性右位心正常心影152.心尖搏動強(qiáng)度與范圍的改變生理情況：胸壁肥厚或肋間變窄時，心尖搏動減弱，搏動范圍也減小；胸壁薄或肋間增寬時，心尖搏動相應(yīng)增強(qiáng)，范圍也較大；劇烈運(yùn)動或情緒激動時，心尖搏動也隨之增強(qiáng)。病理情況：心尖搏動增強(qiáng)：心肌收縮力增加時（見于高熱、嚴(yán)重貧血、甲亢或左室肥厚心功能代償期等）心尖搏動減弱：心肌收縮力下降（擴(kuò)心和急性心肌梗死等）及其他因素（心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、左側(cè)大量胸水或氣胸等）。163.負(fù)性心尖搏動心臟收縮時，心尖部胸壁搏動內(nèi)陷，稱負(fù)性心尖搏動。見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連。另外，由于重度右室肥厚所致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，而使左心室向后移位也可引起負(fù)性心尖搏動。17視診內(nèi)容：（三）心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第3-4肋間搏動：多見于先天性心臟病所致的右室肥厚，如房間隔缺損等；劍突下搏動：可見于肺心病所致右室肥大或腹主動脈瘤；另外，消瘦者的劍突下搏動可來自正常的腹主動脈搏動或心臟垂位時的右心室搏動；心底部搏動：胸骨左緣第2肋間收縮期搏動，多見于肺動脈擴(kuò)張或肺動脈高壓，也可見于少數(shù)正常青年人；胸骨右緣第2肋間收縮期搏動，多為主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴(kuò)張18二、觸診Palpation19觸診方法：

先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診，必要時也可單指指腹觸診。查心尖搏動常用2-4指指腹；查震顫常用手掌尺側(cè)

20心臟觸診：兩步法（手掌、手指）21觸診內(nèi)容:

心尖搏動及心前區(qū)搏動震顫(thrill)

心包摩擦感(pericardialrub)22進(jìn)一步確定心尖搏動的位置和心前區(qū)異常搏動；檢查心尖或心前區(qū)抬舉性搏動（心尖區(qū)：左室肥大；胸骨左下緣：右心室肥厚）心尖搏動標(biāo)志著心室收縮的開始，有助于確定第一、第二心音或收縮期、舒張期觸診（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動23概念：觸診時手掌尺側(cè)或手指指腹感到的一種細(xì)小震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘。產(chǎn)生機(jī)制：血液經(jīng)狹窄的口經(jīng)或循異常的方向流動形成渦流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振動傳至胸壁所致。震顫的分類：收縮期震顫，舒張期震顫，連續(xù)性震顫。觸診（二）震顫：器質(zhì)性心臟病的特征性體征24

時向部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3—4肋間室間隔缺損心尖區(qū)重度二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動脈導(dǎo)管未閉心前區(qū)震顫的臨床意義25位置：在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及。體位：多呈收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，以收縮期、前傾體位和呼氣未更為明顯。機(jī)理：由于急性心包炎時心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動傳至胸壁所致。隨滲液的增多，使心包臟層與壁層分離，摩擦感則消失。

觸診（三）心包摩擦感(pericardialrub)26三、叩診Percussion27（一）叩診方法：間接叩診法，以左手中指為叩診板指，以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動均為扣擊板指。叩診力度適中，均勻。臥位－板指與肋間平行

坐位－板指與肋間垂直

28（二）叩診順序：先叩左界，后叩右界左界：在心尖搏動外2-3cm處開始，由外向內(nèi)，逐個肋間向上，直至第2肋間。右界：先沿右鎖骨中線，自上而下，叩至肝上界，于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。2930（三）正常心濁音界

右界(cm)肋間左界(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9

注：左鎖骨中線距胸骨中線為8-10

cm31（四）心濁音界各部的組成左界第2肋間---肺動脈段左界第3肋間---左心耳左界第4、5肋間---左心室右界第2肋間—升主動脈，上腔靜脈右界第3肋間及以下—右心房32（五）心濁音界改變及其臨床意義心臟以外因素：可造成心臟移位或心濁音界改變。一側(cè)大量胸腔積液或氣胸可使心界移向健側(cè)。一側(cè)胸膜粘連、增厚與肺不張則使心界移向患側(cè)。大量腹水或腹腔巨大腫瘤可使橫隔抬高，心臟橫位，心濁音界向左增大。肺氣腫時心濁音界變小。心臟本身病變：包括心房、心室增大和心包積液等

33心濁音界改變的心臟因素和臨床常見疾病3435肺心病、二狹所致右心室增大雙心室增大，呈球形見于擴(kuò)心、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭心包積液：心影呈燒瓶形心濁音界隨體位改變而變化361、兒童發(fā)生心前區(qū)隆起常見于（多選）：A，先心病B，左室肥大C，右心室肥大D，心臟正常E，大量心包積液372、關(guān)于心臟叩診，下列敘述錯誤的是（單選）：A，心臟叩診可以確定心界，判斷心臟大小、形狀B，心臟被遮蓋部分叩診呈相對濁音C，心臟未被遮蓋部分叩診呈絕對濁音D，一般要求叩出心絕對濁音界E，叩診順序是先左后右，從下往上，從外到內(nèi)383、叩診心界呈梨形（二尖瓣心型）是由于（單選）：A，右室左室增大B，右室右房增大C，右室左房擴(kuò)大D，右房右室增大E，右房右室增大

394、劍突下異常搏動見于下列哪種情況（單選）：A．右心室肥大B，左心室肥大C，大量腹水D，右位心E，門靜脈高壓

405、心尖搏動向左下移位常見于下列哪種情況（單選）：A．左心房增大B，右心心室增大C，左心室增大D，左心房增大E，心包積液

41四、聽診Auscultation平臥位左側(cè)臥位坐位前傾聽診體位：平臥位（一）聽診體位聽診體位：

左側(cè)臥位聽診體位：

坐位前傾45

（二）心臟瓣膜聽診區(qū)：心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位

二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)；肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間；主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)；三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。4647（三）聽診順序

從心尖區(qū)開始，逆時針方向依次聽診：

心尖區(qū)-----肺動脈瓣區(qū)--主動脈瓣區(qū)-----主動脈瓣第二聽診區(qū)-----三尖瓣區(qū)。

臨床上，也有從心底部開始依次向下聽診心率（60次/分）心律（節(jié)律）：早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音（四）聽診內(nèi)容49指每分鐘心搏次數(shù)正常成人：60—100次/分老年人偏慢，女性稍快，兒童較快

<3歲的兒童多在100次/分以上異常

■

心動過速：

成人?100次/分；兒童?150次/分

■心動過緩：?

60次/分可由生理性、病理性或藥物性因素引起。

心率（heartrate）50正常：心律規(guī)整可受呼吸影響，竇性心律不齊一般無臨床意義聽診最常發(fā)現(xiàn)的心律失常：期前收縮（早搏）和心房顫動。

指心臟搏動的節(jié)律心律（cardiacrhythm）51期前收縮(prematurebeat)：聽診特點(diǎn)：在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有—較長間歇（代償間歇）。分類：房性、室性、交界性臨床意義：可見于正常人與器質(zhì)性心臟病心律（cardiacrhythm）52心律（cardiacrhythm）心房顫動（atrialfibrillation）：聽診特點(diǎn)：1、心律絕對不規(guī)則；2、第一心音強(qiáng)弱不等；3、脈率小于心率(脈搏短絀pulsedeficit)。臨床意義：常見于二尖瓣狹窄、高血壓病、冠心病、甲亢等。53

按其在心動周期中出現(xiàn)的先后次序，可依次命名為：第一心音（S1），第二心音（S2），第三心音（S3）和第四心音（S4）。

心音（heartsound）54555657S1出現(xiàn)在心室等容收縮期，標(biāo)志著心室收縮的開始，借此判斷收縮期雜音。產(chǎn)生機(jī)制：二、三尖瓣突然關(guān)閉，半月瓣的開放，室壁和大血管壁的振動，心室肌收縮。聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍（55-58Hz）,強(qiáng)度較響，歷時較長（約0.1s)，與心尖搏動同時出現(xiàn)，心尖部最響。58S2出現(xiàn)在心室等容舒張期，標(biāo)志著心室舒張的開始，借此判斷舒張期雜音。產(chǎn)生機(jī)制：主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉，房室瓣的開放，大血管壁振動，心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動。聽診特點(diǎn)：與S1比較，音調(diào)較高而脆(62Hz)，強(qiáng)度較弱，歷時較短（約0.08s)，在心尖搏動之后出現(xiàn)，心底部最響。59鑒別點(diǎn)S1S2最響部位心尖心底音調(diào)

低鈍高脆持續(xù)時間較長較短S1和S2間距離較短較長與心尖搏動關(guān)系一致不一致產(chǎn)生機(jī)制二、三尖瓣關(guān)閉主、肺動脈瓣關(guān)閉臨床意義收縮期開始舒張期開始S1和S2的鑒別60S3出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?、快速充盈期之末，在部分正常兒童和青少年可聽到。產(chǎn)生機(jī)制：心室快速充盈的血流自心房沖擊室壁，使心室壁、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。聽診特點(diǎn)：S2之后0.12-0.18s，音調(diào)輕而低（<50Hz），持續(xù)時間短（約0.04s)，局限于心尖部或其內(nèi)上方，仰臥位，呼氣時較清楚。61S4出現(xiàn)在心室舒張末期，收縮期前。心房收縮的振動所致，正常人第四心音很弱，僅能從心音圖上識別，人耳聽不到。產(chǎn)生機(jī)制：心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┩蝗痪o張、振動有關(guān)。聽診特點(diǎn)：在S1之前約0.1s，心尖部或其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱。屬病理性。62標(biāo)志機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說特點(diǎn)音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張?jiān)缙赟2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)63心音特點(diǎn)：1）大部分正常人只能聽到S1、S22）部分青少年可聽到S33）一般聽不到S4，如聽到S4屬病理性注意：心臟聽診最基本的技能是判定第一和第二心音，由此才能進(jìn)一步確定雜音或額外心音所處的心動周期時相。644.心音的改變及其臨床意義

（1）心音強(qiáng)度改變一般影響因素：肺含氣量、胸壁或胸腔病變、是否心包積液主要影響因素：心肌收縮力與心室充盈程度，以及瓣膜位置的高低、瓣膜的結(jié)構(gòu)和活動性等。651）S1強(qiáng)度改變：心室內(nèi)壓增加的速率（心肌收縮力與心室充盈速度），瓣膜位置的高低（二、三尖瓣），瓣膜結(jié)構(gòu)S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄：左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，左室內(nèi)壓上升加速，收縮時間縮短，二尖瓣關(guān)閉振動幅度較大，因而S1亢進(jìn)。心室收縮力增加和心動過速時，如高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等均可使S1增強(qiáng)。

66S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全：

左心室舒張期過度充盈，二尖瓣漂浮，二尖瓣位置較高，關(guān)閉時振幅小，因而S1減弱。其他：P-R間期延長、主動脈瓣關(guān)閉不全以及心肌炎、心肌病、心肌梗死或心力衰竭。S1強(qiáng)弱不等：心房顫動

完全性房室傳導(dǎo)阻滯

672）S2強(qiáng)度改變：體或肺循環(huán)阻力大小和半月瓣的病理改變是影響S2的主要因素。S2有兩個主要部分，即主動脈瓣部分（A2)和肺動脈瓣部分（P2)。青少年：P2>A2,成年人P2=A2，老年人P2>A2。S2增強(qiáng)68A2增強(qiáng)：體循環(huán)阻力增高或血流增多時，主動脈壓增高，主動脈瓣關(guān)閉有力，振動大，以致A2增強(qiáng)或亢進(jìn)，可向心尖及肺動脈瓣區(qū)傳導(dǎo)。如高血壓、動脈粥樣硬化。P2增強(qiáng)：肺循環(huán)阻力增高或血流增多時，肺動脈壓增高，P2亢進(jìn)，可向胸骨左緣第3肋間傳導(dǎo)，但不向心尖傳導(dǎo)。如肺源性心臟病、左向右分流的先心病（房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉），二狹伴肺動脈高壓等。S2減弱：由于體或肺循環(huán)阻力降低，血流減少、半月瓣鈣化或嚴(yán)重纖維化時均可分別導(dǎo)致A2或P2減弱，如低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄等致。69心肌嚴(yán)重病變時，S1失去原有性質(zhì)且明顯減弱，第二心音也弱，S1、S2極相似，形成“單音律”。心率增快時，聽診類似鐘擺律，又稱“鐘擺律”或“胎心律”。主要見于心肌嚴(yán)重病變時，如大面積急性心肌梗塞和重癥心肌炎等。（2）心音性質(zhì)改變70正常生理?xiàng)l件下，心室收縮或舒張時兩個房室瓣或兩個半月瓣的關(guān)閉并非絕對同步（相差0.02-0.03s），但人耳不能分辨，聽診為一個聲音。當(dāng)S1或S2的兩個主要成分之間間距延長，導(dǎo)致聽診聞及兩個聲音即稱心音分裂。S1分裂：在心尖或胸骨左下緣可聞及。常見于心室電或機(jī)械活動延遲。如完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯，肺動脈高壓等。S2分裂：肺動脈瓣區(qū)明顯。包括生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。（3）心音分裂71生理性分裂：

特點(diǎn)：A2在前P2在后，深吸氣更清楚見于：正常青少年72通常分裂：特點(diǎn):臨床最常見，A2在前P2在后，深吸氣更清楚見于:右室排血時間延長的情況，如二狹伴肺動脈高壓，肺動脈瓣狹窄，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等；左室射血時間縮短，使主動脈瓣關(guān)閉提前，如二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損等。73固定分裂：特點(diǎn):S2分裂不受吸氣、呼氣的影響。S2分裂的兩個成分時距較固定。見于:房間隔缺損74反常分裂：又稱逆分裂特點(diǎn):P2在前，A2在后，吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂加變寬。見于:完全性左束支傳導(dǎo)阻滯主動脈狹窄、重度高血壓等755.額外心音

指在正常S1、S2之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同，多數(shù)為病理性。（1)舒張期額外心音1)舒張期奔馬律：(galloprhythm)概念：系一種額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，在心率增快時，額外心音與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律。是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征種類：按出現(xiàn)時間的早晚，可分為舒張?jiān)缙诒捡R律、舒張晚期奔馬律和重疊型奔馬律三種。76舒張?jiān)缙诒捡R律：最常見，是病理性S3，又稱第三心音奔馬律。與生理性S3的主要區(qū)別是后者見于健康人，尤其兒童和青少年，在心率不快時易發(fā)現(xiàn)，距S2較近，聲音較低，受體位影響。產(chǎn)生機(jī)制：心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時，血液充盈引起室壁振動。又稱室性奔馬律。分為左室奔馬律（心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)，呼氣時較清楚）與右室奔馬律（劍突下或胸骨左緣第5肋間，吸氣時較清楚）。常見于心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎與擴(kuò)張型心肌病等。77舒張晚期奔馬律：又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，發(fā)生于S4出現(xiàn)的時間，為增強(qiáng)的S4。產(chǎn)生機(jī)制：與心房收縮有關(guān)，是由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，以致心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄等。聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱，距S2較遠(yuǎn)，較接近S1，在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診最清楚，呼氣末最響。78重疊型奔馬律為舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律在快速性心率或房室傳導(dǎo)時間延長時在舒張中期重疊出現(xiàn)引起，使此額外音明顯增強(qiáng)。當(dāng)心率較慢時，兩種奔馬律可沒有重疊，則聽診為“ke—len—da—1a”4個心音，稱舒張期四音律。常見于心肌病或心力衰竭。792）開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊音。概念及機(jī)制：見于二狹而瓣膜尚柔軟時。由于舒張?jiān)缙谘鹤愿邏毫Φ淖蠓靠焖俳?jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，導(dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開放到一定程度又突然停止，使瓣葉振動引起的拍擊樣聲音。聽診特點(diǎn)：S2后，音調(diào)高，歷時短促而響亮、清脆，呈拍擊樣，在心尖內(nèi)側(cè)較清楚，呼氣時增強(qiáng)。開瓣音可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考條件。803）心包扣擊音：產(chǎn)生機(jī)制：見于縮窄性心包炎，在舒張?jiān)缙谛氖铱焖俪溆瘯r，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止，導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生的聲音。聽診特點(diǎn)：在胸骨左緣最易聞及，在S2后約0.09-0.12s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。4）腫瘤撲落音：產(chǎn)生機(jī)制：見于心房黏液瘤，為黏液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，碰撞室壁和瓣膜，以及瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動所致。聽診特點(diǎn)：位于心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣3/4肋間，在S2后，出現(xiàn)時間較開瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。81（2）收縮期額外心音1）收縮早期噴射音：又稱收縮早期喀喇音產(chǎn)生機(jī)制：為擴(kuò)大的肺動脈或主動脈在心室射血時動脈壁振動，以及在主、肺動脈阻力增高的情況下半月瓣葉用力開啟，或狹窄的瓣葉在開啟時突然受限產(chǎn)生振動所致?？煞譃榉蝿用}收縮期噴射音和主動脈收縮期噴射音聽診特點(diǎn)：為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S1后約0.05-0.07s，在心底部聽診最清楚（肺動脈噴射音在胸骨左緣第2-3肋間最響，吸氣減弱，呼氣增強(qiáng)；主動脈噴射音在胸骨右緣第2-3肋間最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響）。肺動脈噴射音常見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張，輕中度肺狹、房缺、室缺等，主動脈噴射音常見于高血壓、主動脈瘤、主狹、主閉、主動脈縮窄等。822）收縮中晚期噴射音聽診特點(diǎn)：高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ka-Ta樣聲音，在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚，改變體位從下蹲到自立可使喀啦音在收縮期的較早階段發(fā)生，而下蹲位或持續(xù)緊握指掌可使喀啦音發(fā)生時間延遲。產(chǎn)生機(jī)制：見于二尖瓣脫垂，由于二尖瓣在收縮中晚期脫入左房，瓣葉突然緊張或其腱索的突然拉緊產(chǎn)生震動所致。二尖瓣脫垂可造成二尖瓣關(guān)閉不全，血液有左室反流至左房，因而二尖瓣脫患者可同時伴有收縮晚期雜音。收縮中晚期喀啦音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征。83（3）醫(yī)源性額外音人工瓣膜音：音調(diào)高、響亮、短促。人工二尖瓣關(guān)瓣音在心尖部最響，而開瓣音在胸骨左下緣最明顯。人工主動脈瓣開瓣音在心底及心尖部可聽到，而關(guān)瓣音僅在心底部聞及。人工起搏音：起搏音，膈肌音84856.心臟雜音：概念：指除心音與額外心音外，在心臟收縮或舒張過程中的異常聲音。產(chǎn)生機(jī)制：各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧骰蛐郎u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。1)血流加速2)瓣膜口狹窄3)瓣膜關(guān)閉不全4)異常血流通道5)心腔異常結(jié)構(gòu)6)大血管瘤樣擴(kuò)張86雜音的特性和聽診要點(diǎn)：1）最響部位和傳導(dǎo)方向：雜音最響部位常與病變部位有關(guān)，如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；雜音在主動脈瓣區(qū)或肺動脈瓣區(qū)最響則分別提示為主動脈瓣和肺動脈瓣病變。雜音的傳導(dǎo)也有一定的規(guī)律，如二閉—左腋下、左肩胛下區(qū)，主狹—頸部、胸骨上窩，主閉---沿胸骨左緣向心尖部，而二狹局限于心尖區(qū)。2)時期：按心動周期的變化一般分為三種收縮期雜音(systolicmurmurSM)：主狹、肺狹、二閉

舒張期雜音(diastlicmurmurDM)：二狹、主閉

連續(xù)性雜音(continuousmurmurCM)：從收縮期持續(xù)到舒張期。雙期雜音：收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)的雜音。按雜音出現(xiàn)的早晚，分為早期、中期、晚期或全期雜音。873）性質(zhì)：

吹風(fēng)樣：如心尖區(qū)吹風(fēng)樣全收縮期雜音---二閉隆隆樣：如心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音—二狹機(jī)器樣：主要見于動脈導(dǎo)管未閉，雜音如機(jī)器聲樣粗糙

嘆氣樣：主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音—主閉樂音樣：見于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病等鳥鳴樣：(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴)：可見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病884）強(qiáng)度與形態(tài)：

雜音的強(qiáng)度取決于：狹窄程度：一般來說狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極度狹窄時，則雜音反而減弱或消失。血流速度：速度越快，雜音越強(qiáng)壓力階差：狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng)心肌收縮力：心力衰竭時，雜音減弱；心衰糾正后雜音增強(qiáng)89收縮期雜音的強(qiáng)度一般采用Levine6級分級法，對舒張期雜音的分級可參考此標(biāo)準(zhǔn)，亦有只分為輕、中、重度三級。雜音分級記錄方法：級別為分子，6為分母。90雜音形態(tài)：指心動周期中雜音強(qiáng)度變化規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)。遞增型雜音：如二狹舒張期隆隆樣雜音；遞減型雜音：如主閉舒張期嘆氣樣雜音；遞增遞減型雜音：又稱菱形雜音，如主狹的收縮期雜音；連續(xù)型雜音：如動脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音；一貫型雜音：強(qiáng)度大體保持一致，如二閉的全收縮期雜音。915）體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響體位：左側(cè)臥位可使二狹的舒張期隆隆樣雜音更明顯；前傾坐位時易于聞及主閉的嘆氣樣雜音；仰臥位則二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯；從臥位或下蹲位迅速站立，瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全及肺動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全的雜音均減輕，而肥厚梗阻性心肌病的雜音增強(qiáng)。呼吸：深吸氣時胸腔負(fù)壓增加，回心血量增多，右心排血量增加，從而使與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)。如TS、TI、PI、PS深呼氣時，左心相關(guān)的雜音增強(qiáng)；做Valsalva動作時，胸腔壓力增高，回心血量減少，雜音一般減輕，而肥心的雜音增強(qiáng)。運(yùn)動：心率增快，心搏增強(qiáng)，在一定心率范圍內(nèi)使雜音增強(qiáng)。92雜音的臨床意義：（1）雜音分類：1）根據(jù)雜音部位有無器質(zhì)性病變分為：功能性：生理性雜音、全身性疾病、有心臟病理意義

的相對關(guān)閉不全或相對狹窄（相對性雜音）器質(zhì)性：雜音產(chǎn)生部位有器質(zhì)性病變存在2）根據(jù)雜音的臨床意義分為：生理性：包括無害性雜音病理性：除生理性以外的所有雜音有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音。93941）收縮期雜音二尖瓣區(qū)：功能性：常見于運(yùn)動、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲亢等。

具有心臟病理意義的功能性雜音有左心增大引起的

二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心

病、貧血