慢性阻塞性肺疾病致呼衰的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：主要內(nèi)容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2呼吸機(jī)的使用(Useofbreathingmachine)3護(hù)理原則與措施(Nursingprinciple)目錄Contents11疾病介紹(Diseaseintroduction)COPD的定義慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。是以氣流受限為特征的肺部疾病，并伴有肺對(duì)有害顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)。病因一、個(gè)體因素某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。二、環(huán)境因素吸煙：吸煙為COPD重要發(fā)病因素。職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8+）和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（如膽堿能神經(jīng)受體分布異常）。臨床表現(xiàn)慢性咳嗽：隨病程發(fā)展可終身不愈?？忍担杭毙园l(fā)作伴有細(xì)菌感染時(shí)，痰量增多，可有膿性痰。氣短或呼吸困難：早期僅在體力勞動(dòng)或上樓等活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，隨著病情發(fā)展逐漸加重。是COPD的標(biāo)志性癥狀。喘息或胸悶：重度病人或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息檢查1、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。

2、影像學(xué)檢查早期胸片可無(wú)變化，逐漸出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變。出現(xiàn)肺氣腫改變。肺血管紋理減少或有肺大泡征象。X線檢查對(duì)COPD診斷特異性不高。CT檢查能夠更準(zhǔn)確的判斷肺氣腫。檢查

3、實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸缙跓o(wú)異常，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等，用于判斷呼吸衰竭的類型。血液檢查：判斷有無(wú)感染。痰液檢查：查出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用。并發(fā)癥1、慢性呼吸衰竭2、自發(fā)性氣胸3、慢性肺源性心臟病呼吸衰竭的定義呼吸衰竭：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，造成機(jī)體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，稱為呼吸衰竭。COPD引起的呼衰慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭是臨床上常見的為重病癥，需要立即搶救，16%~35%的患者需機(jī)械通氣治療。PCO2>50mmHg,PO2<60mmHg,pH<7.30表示并發(fā)呼吸衰竭。治療方法給予常規(guī)的氧療、抗感染、止咳解痙、祛痰平喘、呼吸興奮劑等治療；同時(shí)使用呼吸機(jī)經(jīng)口面或者鼻罩進(jìn)行NIPPV治療根據(jù)不同患者的病情和肺功能進(jìn)行參數(shù)設(shè)置，進(jìn)行持續(xù)或者間歇的無(wú)創(chuàng)輔助通氣，一般通氣時(shí)間為2―24h；進(jìn)行抗感染治療，鼓勵(lì)患者咳嗽和咳痰；如果有必要進(jìn)行翻身拍背或者使用震動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行排痰。22呼吸機(jī)的使用(Useofbreathingmachine)與機(jī)體的連接方式面罩：無(wú)創(chuàng)正壓通氣，患者容易接受，適用于神志清楚的患者，COPD患者可短期內(nèi)使用，使用時(shí)間視病情而定。氣管插管：適用于昏迷或半昏迷的重癥患者，插管保留時(shí)間一般不宜超過(guò)5天，特殊情況下可延長(zhǎng)至7天，超過(guò)7天，必須行氣管切開。氣管切開：適用于須長(zhǎng)期做機(jī)械通氣的患者。基本參數(shù)設(shè)置給氧濃度：計(jì)算公式：21+4*氧流量。COPD患者適用濃度24-40%。潮氣量：一般設(shè)定為8-10ml/kg。呼吸頻率：一般選擇8-14次/分，如果撤機(jī)前讓患者逐步適應(yīng)，可降低呼吸頻率至2-10處/分。吸氣/呼氣時(shí)間比：

COPD患者一般為為1:2-2.5，并配合慢頻率。壓力支持：在使用壓力支持通氣模式時(shí)設(shè)定該參數(shù)，輕度病變：15-20cmH2O;中度病變：20-25cmH2O;重度病變：25-30cmH2O.撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)停機(jī)條件：病人呼吸和咳嗽能力恢復(fù)，自主呼吸能產(chǎn)生足夠的通氣量，血氧飽和度始終維持在90%以上；肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；無(wú)嚴(yán)重的肺部或全身合并癥；動(dòng)脈血?dú)夥治鯬AO2大于50mmHG,

PACO2無(wú)明顯升高，PH值基本正常。停機(jī)時(shí)間：一日內(nèi)停機(jī)總時(shí)間超過(guò)開機(jī)總時(shí)間，或一次停機(jī)持續(xù)2-3小時(shí)而無(wú)呼吸困難、通氣不足或通氣過(guò)度表現(xiàn)，且血?dú)夥治稣！２l(fā)證誘發(fā)肺損傷氣壓傷易形成張力性氣胸。對(duì)體循環(huán)的影響對(duì)腦部血流的影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多與氣管插管套囊周圍分泌物誤吸有關(guān)。張力性氣胸22護(hù)理原則與措施(Nursingprinciple)氣道護(hù)理一、加強(qiáng)氣道的溫化與濕化保持呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)液面處于正常水平,使吸入的氣體溫度控制在32～35℃。經(jīng)人工氣道間斷滴入濕化液2～3ml/h。BIPAP間歇期吸氧時(shí)可采用持續(xù)或間歇面罩霧化和氧噴交替氧氣吸入。及時(shí)觀察痰液的量、色、性狀,肺底有無(wú)羅音等。氣道護(hù)理二、保持呼吸道通暢,及時(shí)吸痰,防止肺部感染。及時(shí)吸痰；建立人工氣道的患者,吸痰前先予翻身、叩背、氣道內(nèi)滴稀釋液2～5ml等吸痰前后通過(guò)加大吸入氧濃度,防止發(fā)生低氧血癥?；颊甙纬骞芎髷?shù)日內(nèi)，鼓勵(lì)患者自主咳嗽排痰,指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽的技巧。必要時(shí)經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)吸痰,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。加強(qiáng)口腔護(hù)理。行為干預(yù)在保持呼吸道通暢的前提下，可根據(jù)患者自身的情況，指導(dǎo)其選擇合適的體位，正確選擇適合的鼻(面)罩，并將固定帶的松緊度調(diào)節(jié)好，患者感覺舒適為宜;留意呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，各管道要保持不受阻，保證有效治療，確保安全治療;治療過(guò)程中要密切觀察患者的病情變化，血?dú)庵笜?biāo)要定期檢測(cè);積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者通過(guò)飲食來(lái)增強(qiáng)體力，抵抗疾病能力心理護(hù)理COPD患者常因病情反復(fù)、遷延不愈等原因，患者普遍存在焦慮、恐懼、孤獨(dú)、急躁、抑郁、絕望和依賴等不良心理。護(hù)士要先向患者介紹插管、應(yīng)用呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)。在機(jī)械通氣治療期間,應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并滿足患者的需求,安撫患者。增強(qiáng)患者的信心和安全信念。嚴(yán)密觀察病情患者氣管插管與呼吸機(jī)的連接應(yīng)緊密。妥善固定,防止插管脫出或接頭脫開。插管的深度應(yīng)嚴(yán)格交接班并做記錄,防止移位誤入一側(cè)肺。BIPAP患者應(yīng)選擇合適的面罩,固定帶松緊應(yīng)適宜,防止固定過(guò)松致面罩周圍漏氣影響通氣效果。嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、呼吸情況,紫紺的程度及痰液的量與性狀,密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、氧飽和度及血?dú)庵笜?biāo)變化，及時(shí)了解病情動(dòng)態(tài)信息,為調(diào)整呼吸機(jī)治療參數(shù)提供依據(jù)。及時(shí)處理人機(jī)對(duì)抗機(jī)械通氣時(shí)人機(jī)不協(xié)調(diào)直接影響機(jī)械通氣的順利進(jìn)行及其效果。主要原因有三:缺氧、CO2潴留致精神神經(jīng)癥狀,患者治療護(hù)理依從性差;氣管插管尤其經(jīng)口插管病人難以耐受,不易配合;患者首次接受通氣治療,缺乏相關(guān)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn),難以與呼吸機(jī)同步。及時(shí)處理人機(jī)對(duì)抗護(hù)理措施：合理選擇通氣模式與參數(shù)。有創(chuàng)通氣采用同步性能好的同步間歇指令通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV)模式,根據(jù)病情恢復(fù)情況及血?dú)饨Y(jié)果,逐步下調(diào)SIMV呼吸頻率及PSV壓力支持水平,BIPAP采用PSV+PEEP(呼氣末正壓)模式,起始?jí)毫男￠_始經(jīng)患者適應(yīng)后逐步調(diào)整至治療參數(shù)。及時(shí)處理人機(jī)對(duì)抗護(hù)理措施：鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用及觀察護(hù)理：鎮(zhèn)靜劑有利于減輕患者焦慮及插管不適,促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)?？山o于嗎啡,安定,力月西靜脈推注或泵入。機(jī)械通氣過(guò)程中指導(dǎo)患者以自身節(jié)律平靜放松的呼吸配合呼吸機(jī)治療。感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件24

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黃繼光導(dǎo)入一導(dǎo)入二導(dǎo)入一返回《中國(guó)人民志愿軍戰(zhàn)歌》黃繼光紀(jì)念館圖片黃繼光英雄雕塑導(dǎo)入二返回初讀課文朗讀課文，疏通生字詞。想一想：課文講了一個(gè)怎樣的故事？文章是按照什么順序記敘這件事的？字詞學(xué)習(xí)戰(zhàn)役屢次參謀摧毀

匍匐

犧牲冰雹暈倒胸膛戰(zhàn)役

屢次

參謀摧毀

匍匐

犧牲冰雹

暈倒

胸膛發(fā)射火箭役屢摧雹暈膛多音字暈暈倒（）暈車（）運(yùn)用：他從小就暈（

）車，剛上車沒(méi)多久，他就暈（

）倒了。yūnyùnyūnyùn【屢次】一次又一次?！酒D巨】困難而繁重?！敬輾А坑脧?qiáng)大的力量破壞?！举橘搿颗佬小！倔@天動(dòng)地】形容聲音特別響亮?！緺奚繛榱苏x的目的舍棄自己的生命。詞語(yǔ)解釋課文講了一個(gè)怎樣的故事？這篇課文講述了抗美援朝戰(zhàn)場(chǎng)上，志愿軍戰(zhàn)士黃繼光在上甘嶺戰(zhàn)役中，為奪下被敵人占領(lǐng)的597.9高地，冒著槍林彈雨去摧毀敵人的火力點(diǎn)，最后用自己的胸膛堵住了敵人的槍口，獻(xiàn)出了寶貴的生命，換來(lái)了整個(gè)戰(zhàn)斗的勝利。

課文是按照事情的發(fā)展順序?qū)懙模ㄊ虑榈钠鹨?，?jīng)過(guò)和結(jié)果。課文是按照怎樣的順序來(lái)寫的？第一部分（1～2）：寫黃繼光所在的營(yíng)接到了在黎明前攻占高地的緊急任務(wù)。第二部分（3～6）：寫進(jìn)攻受阻，緊急關(guān)頭黃繼光挺身而出，主動(dòng)請(qǐng)戰(zhàn)。起因發(fā)展第三部分（7～11）：寫黃繼光頑強(qiáng)戰(zhàn)斗、壯烈犧牲的經(jīng)過(guò)。第四部分（12）：寫黃繼光的犧牲換來(lái)了整個(gè)戰(zhàn)斗的勝利。經(jīng)過(guò)結(jié)果課文解讀再讀課文，完成下列問(wèn)題：文章描寫了黃繼光哪些感人的畫面？找出其中描寫語(yǔ)言、動(dòng)作的語(yǔ)句，說(shuō)說(shuō)從中體會(huì)到黃繼光怎樣的英雄氣概。寫法探究：自主體會(huì)語(yǔ)句的表達(dá)作用。文章描寫了黃繼光哪些感人的畫面？主動(dòng)請(qǐng)戰(zhàn)黃繼光憤怒地注視著敵人的火力點(diǎn)，他轉(zhuǎn)過(guò)身來(lái)堅(jiān)定地對(duì)營(yíng)參謀長(zhǎng)說(shuō)：“參謀長(zhǎng)，請(qǐng)把這個(gè)任務(wù)交給我吧！”危急時(shí)刻，黃繼光挺身而出，主動(dòng)請(qǐng)戰(zhàn)?！皯嵟刈⒁暋北憩F(xiàn)了他對(duì)敵人的滿腔仇恨，“堅(jiān)定”寫出了他完成任務(wù)的決心。憤怒地注視堅(jiān)定黃繼光帶上兩個(gè)戰(zhàn)士，拿了手雷，喊了一聲：“讓祖國(guó)人民聽我們勝利的消息吧！”便向敵人的火力點(diǎn)爬去。黃繼光壯烈豪邁的話語(yǔ)，表現(xiàn)了他完成任務(wù)的信心。執(zhí)行任務(wù)敵人發(fā)現(xiàn)他們了。幾發(fā)照明彈升上天空，黑夜變成了白天。炮彈在他們周圍爆炸。他們冒著濃煙，冒著烈火，匍匐前進(jìn)。一個(gè)戰(zhàn)士犧牲了，另一個(gè)戰(zhàn)士也負(fù)傷了。摧毀火力點(diǎn)的重任落在了黃繼光一個(gè)人的肩上。黃繼光在戰(zhàn)斗中遇到了哪些方面的困難？火力點(diǎn)里的敵人把機(jī)槍對(duì)準(zhǔn)黃繼光，子彈像冰雹一樣射過(guò)來(lái)。黃繼光肩上腿上都負(fù)了傷。把“子彈”比作“冰雹”說(shuō)明了敵人炮火的猛烈。黃繼光身負(fù)重傷，行動(dòng)更加艱難，形勢(shì)對(duì)他極為不利。子彈像冰雹一樣他用盡全身的力氣，更加頑強(qiáng)地向前爬，還有二十米，十米……近了，更近了。“用盡”“更加”說(shuō)明黃繼光在如此艱難的情況下仍堅(jiān)持前進(jìn)。用盡更加二十米，十米……這里的數(shù)字和省略號(hào)有什么作用？這里的數(shù)字和省略號(hào)說(shuō)明黃繼光每前進(jìn)一步都十分艱難?！岸?，十米……”距離在一點(diǎn)一點(diǎn)地拉近，可對(duì)于黃繼光來(lái)說(shuō)，每前進(jìn)一步都要付出血的代價(jià)，但任何艱難險(xiǎn)阻都阻擋不了他奮勇前進(jìn)的腳步，體現(xiàn)了黃繼光的頑強(qiáng)和堅(jiān)毅。?。↑S繼光突然站起來(lái)了！在暴風(fēng)雨一樣的子彈中站起來(lái)了！“?。　奔仁菍?duì)黃繼光頑強(qiáng)意志的贊嘆，又表達(dá)了戰(zhàn)士們的期待、驚喜之情。啊！突然站起來(lái)了！站起來(lái)了！

“突然站起來(lái)了！”突出了黃繼光頂天立地的英雄形象。在挪動(dòng)都極其困難的情況下，黃繼光居然站起來(lái)了，多么頑強(qiáng)，多么了不起！英勇獻(xiàn)身只見黃繼光又站起來(lái)了！他張開雙臂，向噴射著火舌的火力點(diǎn)猛撲上去，用自己的胸膛堵住了敵人的槍口。“張開”“猛撲”等詞語(yǔ)給人以勢(shì)不可當(dāng)、壓倒一切的感覺，英雄的形象定格在了每個(gè)人的心里。站張開猛撲堵住

這是黃繼光第二次站起來(lái)。從昏迷中醒來(lái)，黃繼光的身上已無(wú)彈藥，為了戰(zhàn)斗的勝利，這位年輕的戰(zhàn)士義無(wú)反顧地獻(xiàn)出了自己寶貴的生命?！皼_啊！為黃繼光報(bào)仇！”喊聲驚天動(dòng)地。戰(zhàn)士們像海濤一樣向上沖，占領(lǐng)了597.9高地，消滅了陣地上的全部敵人。驚天動(dòng)地像海濤一樣全部敵人黃繼光用自己的身體為戰(zhàn)斗的勝利鋪平了道路，他的大無(wú)畏精神極大地鼓舞了戰(zhàn)士們。勇往直前，奮勇殺敵，為黃繼光報(bào)仇，是戰(zhàn)士們共同的心聲。這場(chǎng)勝利是對(duì)英雄最好的告慰和紀(jì)念。寫法探究第3自然段中的場(chǎng)面描寫有什么作用？進(jìn)攻開始了，大炮在轟鳴戰(zhàn)士們占領(lǐng)了一個(gè)又一個(gè)山