痰飲水濕病證治探討

廣州中醫(yī)藥大學(xué)林昌松

本演示文稿可能包含觀眾討論和即席反應(yīng)。使用PowerPoint可以跟蹤演示時的即席反應(yīng)，在幻燈片放映中，右鍵單擊鼠標請選擇“會議記錄”選擇“即席反應(yīng)”選項卡必要時輸入即席反應(yīng)單擊“確定”撤消此框此動作將自動在演示文稿末尾創(chuàng)建一張即席反應(yīng)幻燈片，包括您的觀點。

一、生理與病理津液的生成、輸布和排泄《素問·經(jīng)脈別論》說:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水津四布,五經(jīng)并行?！苯蛞旱纳伞⑤敳己团判故疽鈭D飲食胃、脾腎陽暖脾腎氣化作用膀胱尿肅降作用氣化作用肺吸呼宣發(fā)作用全身汗精微上輸病理肺失宣降,肺失通調(diào),可發(fā)生溢飲、支飲、懸飲或者風(fēng)水；脾不運化水液,可發(fā)生痰飲、懸飲、支飲、溢飲或為皮水；腎氣化無力,可為痰飲、正水、石水；

可合并為?。禾碉嫛⑻禎?、水飲、水濕、濕飲、濕痰等?！捌樯抵础⒎螢橘A痰之器”“肺為水之上源”“其標在肺，其制在脾，其本在腎”二、痰飲水濕之邪致病特點痰有形之痰與無形之痰。

有形之痰咳吐可見，無形之痰從癥測知。

“百病皆由痰作祟”?！额愖C治裁》:痰“在肺則咳,在胃則嘔,在心則悸,在肝則眩,在腎則冷,在胸則痞,在脅則脹,在腸則瀉,在經(jīng)絡(luò)則腫,在四肢則痹,變化百端”。

飲飲：常聚集于胸、腹、腸胃等管腔之中。

根據(jù)飲邪停留部位的不同可分為四種：痰飲、懸飲、溢飲、支飲。

根據(jù)水飲病邪的輕重、停蓄時間的長短、病位的淺深，又有：留飲、伏飲、微飲之分。

痰與飲

《景岳全書·痰飲》:“痰之與飲,雖曰同類,而實有不同也……飲清沏而痰稠濁”。

“飲惟停積腸胃而痰則無處不到。水谷不化停為飲者,其病全由脾胃；無處不到而化為痰者,凡五臟之傷皆能致之”。飲證常以咳喘、短氣、悶脹、浮腫為多見。痰證多見嘈雜不食、納呆食少、喉中痰鳴、頭目眩暈等。

水水：質(zhì)清，流動性大的液體，多流積于人體低下松馳部位?！督饏T》將水氣病分為四水（風(fēng)水、皮水、正水、石水），五臟水和氣分、血分、水分?！毒霸廊珪分^:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎；水化于氣,故其標在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行?！鼻叭丝偨Y(jié)水氣病的形成：“其本在腎，其標在肺，其制在脾”。風(fēng)水與溢飲

《醫(yī)宗金鑒》中說:“溢飲者……即今之風(fēng)水水腫病也”。

溢飲,水泛肌表成腫,無汗，身體疼重。風(fēng)水,可見汗出惡風(fēng)之表虛證。

濕濕：濕如霧露,游行散漫,上升外達,從外感受,常客肌表,郁遏表陽而營衛(wèi)不和。

濕病特征為發(fā)熱惡風(fēng),發(fā)熱不揚,汗出熱不解，肢體關(guān)節(jié)疼痛,汗出,身重，脈浮。

濕易困阻脾胃，見納呆便溏，舌苔白膩等。

濕為六淫之邪，傷人多兼挾風(fēng)、寒等不同的邪氣。

濕性粘膩、重滯，濕為陰邪,易損傷陽氣，所病纏綿難愈。

濕邪有內(nèi)濕、外濕之分。

外濕多為久臥濕地，陰雨連綿，或汗出衣里濕冷，或汗出入水中浴，水從汗孔入得之。

內(nèi)濕則脾虛失運，水濕內(nèi)停。

濕病的發(fā)生,多先有內(nèi)濕，后感外濕,內(nèi)外合邪才能發(fā)病。內(nèi)濕可以招致外濕，外濕可以引動內(nèi)濕。

三、辨治思路

1．濕病辨表里虛實,治以因勢利導(dǎo)

濕邪在表：以發(fā)熱惡寒、身重、骨節(jié)劇烈疼痛為特征。濕停于里：以小便不利,大便反快為特征,還可見黃疸、痹痛、帶下等。在表在上者,宜用汗法;在里在下者,當利其小便。“治濕不利小便,非其治也”。

微汗法《金匱要略·濕病》：“汗大出者,但風(fēng)氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微汗似欲汗出者,風(fēng)濕俱去也”。因濕乃重濁之邪,不可驟去,宜微汗,緩圖而散之。微汗又分表實與表虛之不同,輕、重、夾風(fēng)、夾寒之別。

[案例1]患者,女,16歲“四肢中小關(guān)節(jié)反復(fù)對稱性腫痛2年,加重1個月,多方治療無效”。接診:四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指間關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)均疼痛,難于屈伸,雙側(cè)腕、膝、踝、掌指、近端指間關(guān)節(jié)2度腫脹,晨僵超過20小時,發(fā)熱37.3~38.5℃,納呆,睡眠不安,二便少。前醫(yī)投予桂枝芍藥知母湯4劑,諸癥不減。問之,雖發(fā)熱但無汗,全身悶熱心煩,舌淡紅苔白厚,脈浮緊略數(shù)。此乃風(fēng)濕表實證。《金匱要略》云：“若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲汗出者,風(fēng)濕俱去”。即投麻黃加術(shù)湯發(fā)汗解表,除濕通絡(luò)：麻黃、桂枝、杏仁各12克,甘草6克,白術(shù)15克。當天下午服1劑,至晚上見微微汗出,僵硬感減輕,當晚安睡,晨起體溫正常。服完3劑,熱退,關(guān)節(jié)疼痛緩解,納增。安然出院回校就讀。“祛濕是治標,調(diào)理臟腑功能才是治本,標本并圖已成一般祛濕方法的配伍常規(guī)。臨證之際,或以治標為主,或以治本為主,全在醫(yī)者權(quán)衡,殊無定法”。（陳潮祖·《中醫(yī)病機治法學(xué)》）2．飲病辨飲停部位,治以標本兼顧飲停于胃者,主癥以反復(fù)嘔吐清稀痰涎、口渴不欲飲水,或口渴飲水與嘔吐交替出現(xiàn)為特征;亦可表現(xiàn)為心下堅滿,得利稍減;或者是出現(xiàn)背寒冷如掌大;或者是胸脅部位支撐脹滿不舒;或者是發(fā)為眩暈,如坐舟船,不能視物等。飲停于腸者,主癥可有腹?jié)M脹大,二便不通;或為腹中腸鳴,瀝瀝作聲;或為臍下動悸,狀若奔豚等。并可見體形素來豐盛,今卻日漸消瘦,口舌干燥,心中悸動等。

懸飲指肝肺氣機不舒,飲停胸脅,癥狀表現(xiàn)以脅下咳唾引痛為特征,并可痛引缺盆。

溢飲指肺衛(wèi)失宣,飲溢肌膚,癥狀表現(xiàn)以不汗出、身體疼重為特征。

支飲指肺失宣降,飲停于胸膈,癥狀如咳嗽、吐清稀泡沫痰或黃稠痰、氣喘、胸滿不能平臥,或喉中哮鳴音若水雞叫聲,若病程日久,病情嚴重,影響其他臟腑,可出現(xiàn)心下痞堅、面色黧黑、大便干結(jié)、面浮肢腫等癥。

飲病治療大法“當以溫藥和之”痰飲所成，陽氣不運為其本。若陽能運化，飲亦自消。飲屬陰邪，遇寒則凝，得溫則行。飲成之后，最易傷陽。溫藥有振奮陽氣、開發(fā)腠理、通行水道的功能。“和之”：溫而不可太過，并非專于溫補，寓有溫藥調(diào)和之意。須治本與治標相結(jié)合?！胺蚨虤庥形?當從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之”苓桂術(shù)甘湯證腎氣丸證主證短氣，小便不利+心下悸，胸脅支滿，目眩（16、17）短氣，小便不利+畏寒足冷，腰痠腿軟，少腹拘急不仁等病機脾陽虛不能運化水濕，水飲停于胃中，上逆犯肺凌心腎陽虛不能化氣利水，水飲上泛于心或腎不納氣治法健脾利水溫腎化飲3．肺中停飲辨臟腑寒熱虛實緩急,治以開宣肺氣

肺脹肺脹是一種宿飲內(nèi)停,復(fù)感風(fēng)寒,觸動內(nèi)飲,飲郁化熱的病證,以咳而上氣、煩躁而喘、目如脫狀、脈浮大為特征。

肺脹以標急為主,病機中有熱的因素，治療多采用急則治標的方法

越婢加半夏湯

小青龍加石膏湯

病機飲熱郁肺，熱重于飲外寒里飲挾熱，飲重于熱方藥麻黃與石膏相配

（麻黃六兩、石膏半斤），重用石膏。麻黃與石膏相配（麻黃三兩、石膏二兩），石膏用量輕,并配伍細辛、干姜。

支飲寒飲郁肺,用小青龍湯

濁痰壅肺,肺氣閉郁,用葶藶大棗瀉肺湯、皂莢丸,或厚樸大黃湯。膈間支飲,化熱正虛者,以木防己湯。若水濕較盛,則加茯苓,配芒硝前后分消、逐水下行。

在辨證方面：一辨臟腑,辨其他臟腑的參與情況;二辨寒熱,辨痰飲化熱與否;三辨虛實,辨正氣的虛損情況;四辨病勢緩急,辨病勢病情的標本緩急。

治療：急則治標，緩時標本兼顧。

根據(jù)痰飲之寒熱,可用清宣肺氣：麻黃配石膏溫化痰飲：麻黃配細辛、干姜

瀉肺逐痰：葶藶子或皂莢

蕩滌腸胃以開宣肺氣：承氣類方

停飲擴展到其他臟腑時,可結(jié)合通陽利尿或通導(dǎo)腸腑的方法

4．水氣病辨所主臟腑,以先治其標為則分類：風(fēng)水、皮水、正水、石水

辨證：風(fēng)水是以頭面部腫為主,或腫從頭面開始,繼而泛及全身,并有肺衛(wèi)不宣的脈浮、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)惡寒、發(fā)熱等癥狀。

皮水包括有脾失健運、脾氣虛、脾陽虛等多個階段,其腫可以是周身浮腫,按之沒指,或為下肢浮腫,按之凹陷不易恢復(fù),小便短少,并有脾病身體困重、脘腹脹悶、納減便溏、神倦肢冷等表現(xiàn)。

正水以下肢浮腫為主,按之凹陷不起,小便短少,并有腎陽不足,腰部酸重,四肢厥冷,面色蒼白或灰滯,畏寒神疲,舌質(zhì)淡胖苔白滑,脈沉細或沉遲無力。

石水其癥是脈自沉,外證腹?jié)M不喘。

治法：腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發(fā)其汗;水濕壅盛時攻逐水濕。痰飲?。捍蟆⑿∏帻垳l(fā)汗治療溢飲；甘遂半夏湯、己椒藶黃丸、十棗湯、厚樸大黃湯等攻逐飲邪。里濕壅盛時,亦可用汗下利的方法。

[案例2]患者,男,50歲?；碱愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4年,加重4月,雙小腿以下浮腫,按之凹陷不起,當?shù)鼐弥?水腫不退。癥見:雙手小關(guān)節(jié)變形,四肢不溫,面色少華,舌偏淡,苔白，脈弦細略緊?！督饏T要略?水氣病篇》云：“諸有水者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發(fā)汗乃愈”。徑投五苓散：桂枝12克，白術(shù)15克，茯苓皮30克，澤瀉12克，豬苓20克。水煎服,每天1劑,7劑服完。復(fù)診：雙下肢浮腫未減,余癥同前，問之無汗。前人云：水腫的產(chǎn)生,其本在腎,其標在肺,其治在脾。肺主通調(diào)水道也,當微汗發(fā)表以宣肺,遂于前方中加麻黃10克,再服7劑,水腫退盡,久未復(fù)發(fā)。“祛除水濕,當為水濕尋求出路。導(dǎo)邪外出之路有三……濕在表者,可用祛風(fēng)勝濕藥物……濕在腠理三焦,可用淡滲利水藥物,導(dǎo)濕從前陰而出……水飲內(nèi)停胸腹,邪盛而實,滲濕之品鞭長莫及,則非峻瀉不為功,可用瀉下逐水藥物使從后竅而下”（陳潮祖·《中醫(yī)病機治法學(xué)》）四、方證述要1、濕病方證述要表濕阻肺,身痛發(fā)熱,氣喘鼻塞心煩者,可納藥鼻中宣泄,后世多用辛荑消風(fēng)散；表濕夾寒,身疼無汗者,用麻黃加術(shù)湯；表濕化熱,日晡諸癥加劇,用麻杏苡甘湯;表濕兼衛(wèi)陽虛弱,汗出惡風(fēng)者,用防己黃芪湯；濕兼風(fēng)邪犯表,身痛不能轉(zhuǎn)側(cè),小便不利,大便溏薄,濕盛陽微者,用桂枝附子湯;[案例3]郝某某，女，27歲。產(chǎn)后半月。兩天前左髖關(guān)節(jié)開始疼痛麻木，屈伸不利，揉按熱熨后稍得緩解。昨日疼痛加劇，宛如錐刺，不能行走。痛急交加，啼哭不止。汗出惡風(fēng)，痛處無紅腫灼熱之征，舌淡苔白，脈弦緊。此系產(chǎn)后氣血俱虛，復(fù)感外邪，寒邪獨盛，留滯經(jīng)絡(luò)，瘀阻不通所致。

治以溫經(jīng)散寒，益氣養(yǎng)血。桂枝附子湯。

桂枝、淡附片、白芍、當歸、雞血藤各20g，仙靈脾、炙甘草各10g，蜂房15g，黃芪30g，制乳沒、獨活各10g，生姜3片，大棗6枚。煎服3劑，疼痛消，為鞏固療效，原方續(xù)服2劑。半年后隨訪未再復(fù)發(fā)。

服藥后陽通濕減,小便通,大便硬結(jié)者,本方去桂枝加白術(shù)健脾行濕;風(fēng)濕深入關(guān)節(jié),骨節(jié)疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出