《傷寒論》心痛證治規(guī)律探討

心悸是指患者因無意識地心跳、焦慮、不適而感到興奮的疾病的綜合征?！秲?nèi)經(jīng)》雖無心悸的病名,但對其病機有精辟的論述。至漢代張仲景《傷寒雜病論》始有“悸”的病名,在《傷寒論》六經(jīng)辨證中,涉及心悸癥狀的,占有一定比例。其中有的作為主要癥狀出現(xiàn),有的作為兼見癥狀出現(xiàn),有的雖未明言其“悸”的癥狀,但通過對條文病機的探討及對上下文的聯(lián)系,可知當有“悸”的癥狀。《傷寒論》中心悸病機關(guān)系到陰陽、表里、寒熱、虛實,變化復雜,涉及五臟六腑,心之陰陽氣血,現(xiàn)將心悸的證治進行簡要的論述。1“心下原料”仲景筆下的悸多以病位而言,一者為心悸,即心之本臟的病理性跳動,患者有自覺心慌、悸動不安的癥狀,如第49條之“心悸”,102條之“心中悸”,177條之“心動悸”,及第64、82、356條之“心下悸”;再者為臍下悸,如第65條“發(fā)汗后,其人臍下悸者……”,此證為心陽虛、下焦水飲欲動,病者僅見臍下悸,故不屬于本文所討論范圍之內(nèi)。此外,文中尚有未言病位之“悸”,如第318、264、265、386條分別所言“悸者”“或悸”、“悸而驚”、“煩而驚”,以及仲景并未明言的“悸”,通過聯(lián)系全文,結(jié)合條文所述癥狀,分析病因、病位、病機,可知此“悸”多為心悸。2獨特的治療指導意義《傷寒論》對心悸的辨證、遣方、用藥都有獨特之處,對于現(xiàn)今臨床辨證施治仍有重要指導意義。因此現(xiàn)將《傷寒論》治“悸”條文進行簡要的分析、歸納、總結(jié)如下:2.1中湯加減治兩種病機《傷寒論》第102條:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”。此證既沒有無形邪熱擾動胸膈,陽明燥屎內(nèi)阻,邪郁少陽,又沒有水氣凌心之象,為里氣虛,心脾不足,氣血兩虧,心無所主的心悸?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“傷寒二三日,未經(jīng)汗下,即心悸而煩,必其人中氣素虛……”仲景治以小建中湯,其方溫中健脾,調(diào)補氣血。小建中湯即桂枝湯倍用芍藥加飴糖而成,桂枝湯理脾胃,調(diào)陰陽,和營衛(wèi);倍用芍藥補益營血,飴糖溫養(yǎng)脾胃,合芍藥又有酸甘化陰之功,諸藥協(xié)同,雙補氣血、調(diào)和陰陽、協(xié)調(diào)營衛(wèi),共奏治悸除煩之功。此方治療里虛心悸,臨床加減靈活運用,功效卓越?！秱摗返?9條:“脈浮數(shù)者,法當汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可發(fā)汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此里虛,須表里實,津液自和,便自汗出愈”,此為傷寒誤用下法,徒傷正氣,里氣虛而心無所主,以致心慌心悸。其病機與第102條相同。治療上仲景已有明訓,曰:“不可發(fā)汗,當自汗出乃愈”,“須表里實津液自和,便自汗而愈”。此時如誤發(fā)虛人之汗,常導致邪氣未去,而正氣更傷,使病情惡化。劉渡舟先生認為里虛輕證可借助于飲食調(diào)養(yǎng),待正氣恢復,陰陽自和,表里正氣充實,正氣得以祛邪外出,則自汗出,心悸可愈;另一方面里虛重證,若不能自愈,日久,正氣仍不得恢復,表邪也不能自解,可用“安內(nèi)以攘外”的治法,用小建中湯加減治療。論中第264條少陽證誤下致悸,其病因病機也為里虛,氣血不足,可用如上方法治療。2.2心虛—心陽不足之心悸《傷寒論》第64條:“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之?！焙篂樾囊?由陽氣蒸化而成。過汗則陽隨汗外泄,傷及心陽。心陽虛則心氣不寧,心惕惕然而動悸,慌慌然而空虛,因此“欲得按”,患者本能地以雙手交叉按壓虛里部位,以求緩解空虛與動悸,治以益氣通陽,補氣定悸,方用桂枝甘草湯。方中仲景用桂枝,壯心陽以定心悸是其獨到的理解,因為此前《神農(nóng)本草經(jīng)》載桂枝“補中益氣”;《名醫(yī)別錄》載桂枝“溫筋通脈止煩”。心悸用桂枝,還可見于第102條,以及小建中湯、少陽病四逆散方后注:“悸者,加桂枝五分”。甘草佐桂枝,辛甘化陽而補心陽,使心陽復則心悸可愈。心陽虛之心悸在臨床中表現(xiàn)癥狀變化多端,仲景治心陽虛之心悸不只用桂枝甘草湯。論中第118條桂枝甘草龍骨牡蠣湯,第112條桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯,以方測證可知,均是在心陽虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的,其機制與桂枝甘草湯相似,故可見心悸。著名傷寒大家劉渡舟先生治虛性心悸時,列出心陽虛心悸上述諸方,便是對此最好的佐證。如陽虛心悸,叉手自冒心者,方用桂枝甘草湯;陽虛心悸煩躁不安者,方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯;陽虛心悸,驚狂者用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯等。2.3養(yǎng)津生液,通血補瀉《傷寒論》第177條:“傷寒脈結(jié)代,心動悸,炙甘草湯主之”。此處“心動悸”,是由患者平日氣血衰微,在外感病過程中,營血虧虛,心陰陽俱虛,真氣不足,心無所養(yǎng),心的功能衰弱所致。此動悸較其他心悸更甚,心下筑筑惕惕然動而不自安,仲景主以炙甘草湯,補中生血復脈為急,通行營衛(wèi)為主。仲景于其方中用藥獨具特色,陰藥用量遠遠大于陽藥,生地用量獨重,用1斤,炙甘草4兩說明了甘草養(yǎng)津生液的重要性。岳美中先生對此有深刻的認識,他認為方以膠、麥、麻、地、草、棗為補益營血,以參、姜、桂、酒為補益衛(wèi)氣,使陽行陰中,脈得以復,方中關(guān)鍵處,陰藥非重量,則倉猝間無能生血補血,但陰本主靜,無力自動,必憑借陽藥主動者以推之挽之而激促之,才能上入于心,催動血行,使結(jié)代之脈去,動悸之證止。假令陰陽之藥平衡,則濡潤不足而燥烈有余,如久旱之禾苗,僅得點滴之雨露,立見晞干,又怎能潤枯澤槁呢?從此方可知,仲景方藥不傳之秘,在于用量,隨處可以體會得到,而此方尤顯。2.4茯苓甘草湯、茯苓甘草湯陽虛水泛之心悸,《傷寒論》中見于三處。一者為真武湯證,如第82條:“太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之”。此為腎陽虧虛,不能制水,水氣泛濫上下內(nèi)外,上乘凌心則悸,仲景治以溫陽利水之真武湯,方中以白術(shù)、茯苓健脾利水,生姜、附子溫腎化水,芍藥以斂陽固陰。此方之妙在于用苦降之芍藥,蓋人身之陽根于陰,若續(xù)以辛熱補陽,不佐以苦降之品,恐真陽飛越,則悸定難除。諸藥合用則腎陽復,凌心之水濕去則心悸可除。二者為茯苓甘草湯證,如第356條:“傷寒厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯……”及第127條:“太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸……”,均為胃陽不足,不能化飲,水氣凌心作悸,治以通陽利水,方用茯苓甘草湯,方中茯苓、桂枝通陽化氣,淡滲利水,生姜溫中暖胃散水,甘草補虛合為通陽利水除悸之劑。三者為第386條理中丸方后注云:“悸者,加茯苓二兩”。此為脾陽不足,水濕內(nèi)聚,凌心作悸,方用理中丸加茯苓,溫中散寒,健脾滲濕而除悸。茯苓甘草湯與理中丸加茯苓均可治中焦陽虛,水氣凌心的心悸,但前者多伴肢厥,而后者多伴腹部冷痛,喜暖喜按。2.5逆散療部分《傷寒論》第318條云:“少陽病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之(方后注:悸者;加桂五分)”。此為肝胃氣滯,陽氣內(nèi)郁,氣機不利,影響心氣而致心悸。仲景治以疏肝和胃,透達郁陽之法,方用四逆散加桂枝,方中四逆散使陰陽之氣相互順接,桂枝通陽益氣使陽氣通暢而悸自除。然而,臨床中用四逆散治療心悸者并不多見,現(xiàn)舉1例以驗之。彭氏治一人,林某,男,61歲,1995年10月6日診,心悸反復發(fā)作一月余,時嘆息,納差,大便不調(diào),舌淡紅,苔薄黃,脈弱細,診為肝胃氣滯,陽郁不振之心悸證,方用:柴胡12g、枳實12g、芍藥15g、山藥20g、桂枝6g,服6劑告愈。2.6水停心下心下原料《傷寒論》第96條:“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿……,或心下悸……,小柴胡湯主之?！逼浜蠓阶⒅杏忠?“若心下悸,小便不利者,去黃芩加茯苓四兩”。此為邪犯少陽,三焦不利,氣化失職,水停心下的心下悸。仲景治以和解少陽,調(diào)運樞機,利水滲濕之法,方用小柴胡湯去黃芩加茯苓湯,方中小柴胡湯和解少陽,調(diào)暢氣機,因水飲得冷則停,得淡則利,故去苦寒之黃芩加淡滲之茯苓,此方為和法治悸之先例。仲景用和法治悸,不獨以小柴胡湯。第107條:“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。以癥測其病因病機為邪犯少陽,水飲內(nèi)結(jié),彌漫三焦也。故臨床上若見少陽不