小朋友感染性心內(nèi)膜炎臨床途徑（）一、小朋友感染性心內(nèi)膜炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為感染性心內(nèi)膜炎（ICD-10：I33.004）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組《小朋友感染性心內(nèi)膜炎診療原則建議》（中華兒科雜志，,48（12）:913-915）；《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社，）。1.病理學(xué)指標(biāo)(1)贅生物(涉及已形成栓塞的)或心臟感染組織經(jīng)培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)微生物；(2)贅生物或心臟感染組織經(jīng)病理檢查證明伴活動(dòng)性心內(nèi)膜炎；2.臨床指標(biāo)(1)重要指標(biāo)1)血培養(yǎng)陽性：在使用抗菌藥品前1-2小時(shí)采血3次做血培養(yǎng)，每次在不同部位采血，血培養(yǎng)有相似的感染性心內(nèi)膜炎的常見微生物(草綠色鏈球菌，金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，腸球菌等)；2)心內(nèi)膜受累證據(jù)(超聲心動(dòng)圖征象)=1\*GB3①附著于瓣膜、瓣膜裝置、心臟或大血管內(nèi)膜、人工材料上的贅生物；=2\*GB3②腱索斷裂、瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺損補(bǔ)片有新的部分裂開；=3\*GB3③心腔內(nèi)膿腫。(2)次要指標(biāo)1）易感染條件：基礎(chǔ)心臟疾病、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管介入治療、中心靜脈內(nèi)置管等；2）較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱≥38℃，伴貧血；3）原有的心臟雜音加重，出現(xiàn)新的心臟雜音，或心功效不全；4）血管征象：重要?jiǎng)用}栓塞、感染性動(dòng)脈瘤、瘀斑、脾腫大、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway斑；5）免疫學(xué)征象：腎小球腎炎、Osler結(jié)、Roth斑、類風(fēng)濕因子陽性；6）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性，但未符合重要原則中規(guī)定。3.診療根據(jù)（1）含有下列①-⑤項(xiàng)任何之一者可診療為感染性心內(nèi)膜炎：①臨床重要指標(biāo)2項(xiàng)；②臨床重要指標(biāo)l項(xiàng)和臨床次要指標(biāo)3項(xiàng)；③心內(nèi)膜受累證據(jù)和臨床次要指標(biāo)2項(xiàng)；④臨床次要指標(biāo)5項(xiàng)；⑤病理學(xué)指標(biāo)l項(xiàng)；（2）有下列狀況時(shí)能夠排除感染性心內(nèi)膜炎診療：有明確的其它診療解釋心內(nèi)膜炎體現(xiàn)；經(jīng)抗生素治療≤4d臨床體現(xiàn)消除；抗生素治療≤4d手術(shù)或尸解無感染性心內(nèi)膜炎的病理證據(jù)；（3）臨床考慮感染性心內(nèi)膜炎，但不含有確診根據(jù)時(shí)仍應(yīng)進(jìn)行治療，根據(jù)臨床觀察及進(jìn)一步的檢查成果確診或排除感染性心內(nèi)膜炎。（三）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合感染性心內(nèi)膜炎（ICD-10：I33.004）。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（四）原則住院日。原則住院日：4-6周。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，隨病情變化而復(fù)查；（2）C反映蛋白、血沉、降鈣素原、凝血功效、心肌酶譜、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白和補(bǔ)體、循環(huán)復(fù)合物，隨病情變化而復(fù)查；（3）血培養(yǎng)，隨病情變化而復(fù)查；（4）超聲心動(dòng)圖、心電圖，隨病情變化而復(fù)查。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（六）治療方案的選擇。1.抗生素治療早期診療，及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥品治療是提高感染性心內(nèi)膜炎治療效果的核心。抗菌藥品的選擇最佳根據(jù)檢出的病原微生物及其對(duì)抗菌藥品的藥敏實(shí)驗(yàn)成果。如血培養(yǎng)陰性則根據(jù)臨床特點(diǎn)分析可能的病原微生物而選擇適宜的抗菌藥品。應(yīng)選擇殺菌型、并含有較大穿透性的抗菌藥品，需足夠的劑量及較長(zhǎng)的療程才干達(dá)成治愈目的。宜采用靜脈給藥以確保快速達(dá)成有效血藥濃度。聯(lián)合應(yīng)用品有協(xié)同抗菌作用的藥品可增加療效。定治療方案后尚需親密觀察臨床體現(xiàn)并隨訪血培養(yǎng)及炎癥標(biāo)志物評(píng)價(jià)治療效果。2.外科手術(shù)治療近年來急性感染性心內(nèi)膜炎的治療中，外科治療被主動(dòng)地采用，這也是急性感染性心內(nèi)膜炎，特別是葡萄球菌性心內(nèi)膜炎病死率明顯減少的因素。外科治療的指征涉及（1）二尖瓣或主動(dòng)脈瓣損壞，重度返流造成心力衰竭；（2）通過適宜的抗菌藥品治療1周以上仍持續(xù)發(fā)熱、血培養(yǎng)陽性或心內(nèi)贅生物增大；（3）心臟瓣膜穿孔、破損、瓣周膿腫或瘺道形成，呈現(xiàn)局部破壞性感染或感染擴(kuò)散；（4）大型或有脫落風(fēng)險(xiǎn)的贅生物，特別是位于左心瓣膜上的贅生物，或在抗菌藥品治療2周內(nèi)發(fā)生多于1次栓塞事件；（5）真菌或抗菌藥品耐藥病原體引發(fā)的心內(nèi)膜炎等。外科手術(shù)涉及：剔除贅生物、解決感染組織或人工材料植入物、修復(fù)或置換心臟瓣膜、矯治基礎(chǔ)先天性心臟病或先天性心臟病術(shù)后殘留缺損或梗阻。3.支持治療涉及休息、營養(yǎng)和輸血等。有心功效不全者，根據(jù)病情予以對(duì)應(yīng)的抗心力衰竭治療。4.病程觀察及隨訪大多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎患者通過適宜的抗菌藥品或加外科手術(shù)治療后能獲痊愈。抗菌藥品治療有效的指標(biāo)為：用藥后3～5天體溫逐步下降、正常；血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰及非特異性炎癥指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常。通過抗菌藥品治療1周以上仍然持續(xù)發(fā)熱，需考慮治療無效或存在合并癥（如膿腫）。體溫正常后再度發(fā)熱，特別是在治療3～4周時(shí)有可能藥品（b－內(nèi)酰胺類抗生素）過敏引發(fā)。在抗菌藥品治療療程完畢時(shí)應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)定心臟瓣膜形態(tài)、功效、返流程度及贅生物狀況，作為后來隨訪復(fù)查時(shí)的對(duì)照。在出院前患者應(yīng)接受防止感染性心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)的教育及消除口腔內(nèi)感染病灶。隨訪中還需注意心臟瓣膜功效不全造成心力衰竭及藥品的遲發(fā)性毒性反映（如聽力障礙、肝腎功效不全等）。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時(shí)機(jī)。感染性心內(nèi)膜炎的病死率及病殘率仍然比較高，感染性心內(nèi)膜炎的防止含有重要的意義?，F(xiàn)在認(rèn)為防止對(duì)象應(yīng)限于感染性心內(nèi)膜炎高危病例：⑴有感染性心內(nèi)膜炎病史；⑵心臟人工瓣膜置換或人工材料修補(bǔ)；⑶先天性心臟病(發(fā)紺型先天性心臟病,未手術(shù)或曾接受分流、管道手術(shù)；外科手術(shù)應(yīng)用人工材料、裝置或心導(dǎo)管介入治療后六個(gè)月內(nèi)；矯治手術(shù)后鄰近人工材料補(bǔ)片或裝置殘留缺損)。高危病例在接受涉及牙齦組織，牙齒根尖周邊部位或引發(fā)口腔粘膜破損的牙科手術(shù)前需要抗菌藥品防止?？咕幤贩乐共煌扑]常規(guī)用于呼吸道（氣管鏡、支氣管鏡、喉鏡）、消化道（胃鏡、結(jié)腸鏡、經(jīng)食管超聲）及泌尿道（膀胱鏡）檢查操作時(shí)。對(duì)青霉素或氨芐西林無過敏者，術(shù)前30～60分鐘應(yīng)用阿莫西林或氨芐西林50mg/kg，1次口服或靜脈注射，也可換用頭孢氨芐50mg/kg1次口服。對(duì)阿莫西林及氨芐西林過敏者可用克林霉素20mg/kg1次口服或靜脈注射。注意口腔衛(wèi)生對(duì)防止感染性心內(nèi)膜炎可能較應(yīng)用防止性抗生素更重要。（八）出院原則。達(dá)成抗菌藥品治療療程；血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；非特異性炎癥指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常（血沉<20mm/h,CRP<8mg/L）；超聲心動(dòng)圖檢查心內(nèi)贅生物縮小，致密度變化或消失。（九）變異及因素分析。1.心力衰竭心力衰竭是急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可在治療過程中發(fā)展為嚴(yán)重心力衰竭，術(shù)前心力衰竭程度影響手術(shù)死亡率。2.持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱可能與下列因素有關(guān):（1)抗生素治療不夠或不恰當(dāng)；（2)耐藥菌感染；（3)局部感染灶未被控制；（4)栓塞或心外部位感染;（5)靜脈管道感染；（6)抗生素副反映。需要通過多個(gè)輔助檢査明確病因、針對(duì)解決。3.栓塞事件感染性心內(nèi)膜炎的栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)很高,可見于20%-50%的病例,接受抗生素治療后,新的栓塞風(fēng)險(xiǎn)降為6%-20%,特別是治療2周后明顯減低。普通認(rèn)為位于主動(dòng)脈瓣上或二尖瓣上的贅生物>10mm,擺動(dòng)度大，特別是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎者栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高。二、小朋友感染性心內(nèi)膜炎臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為感染性心內(nèi)膜炎（ICD-10：I33.004）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：4-6周時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□病情告知□家眷談話，訂立知情同意書□送檢有關(guān)檢查□開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療□上級(jí)醫(yī)生查房□初步確立診療，予以對(duì)應(yīng)治療□注意與否出現(xiàn)心力衰竭、感染性休克、栓塞事件、DIC等并發(fā)癥□向患者家眷交待病情□上級(jí)醫(yī)生查房□注意感染性心內(nèi)膜炎的多個(gè)并發(fā)癥重要醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□兒科護(hù)理常規(guī)□心電監(jiān)護(hù)□一級(jí)護(hù)理□開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、C反映蛋白、血沉、肝腎功效、凝血功效、輸血前檢查、心肌酶譜、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白、補(bǔ)體、循環(huán)復(fù)合物□血清學(xué)檢查病原體抗體□血培養(yǎng)（抗生素使用前，三次不同部位采血，每次應(yīng)涉及需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，必要時(shí)真菌培養(yǎng)）□超聲心動(dòng)圖□胸片□心電圖長(zhǎng)久醫(yī)囑：□兒科護(hù)理常規(guī)□心電監(jiān)護(hù)□一級(jí)護(hù)理□抗生素治療□必要時(shí)營養(yǎng)心肌治療（按需）□必要時(shí)抗心力衰竭治療（按需）臨時(shí)醫(yī)囑：□高熱時(shí)降溫解決□必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、C反映蛋白、血沉、凝血功效、心肌酶，心電圖、超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)久醫(yī)囑：□兒科護(hù)理常規(guī)□心電監(jiān)護(hù)□一級(jí)護(hù)理□抗生素治療□必要時(shí)手術(shù)治療（按需）臨時(shí)醫(yī)囑：□高熱時(shí)降溫解決□必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、C反映蛋白、凝血功效、心肌酶、心電圖、超聲心動(dòng)圖□對(duì)手術(shù)獲得的贅生物或感染組織標(biāo)本做培養(yǎng)及分子生物學(xué)檢查重要護(hù)理工作□入院宣傳教育□注意外周循環(huán)狀況□注意監(jiān)測(cè)生命體征□注意體溫變化□注意血管征象：瘀斑、Janeway斑□注意免疫征象：z指趾甲下出血、Osler斑、Roth斑、血尿等□注意體溫變化狀況□注意生命體征的變化□注意外周循環(huán)狀況□注意體溫變化狀況□注意患兒喂養(yǎng)狀況□注意生命體征的變化病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天—4周住院第4-6周（出院日）主要診療工作□親密觀察患兒病情□明確血培養(yǎng)成果，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)節(jié)抗生素