感染性心內(nèi)膜炎病人的護理（infectiveendocarditis，IE）

感染性心內(nèi)膜炎：指細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等病原微生物感染所致的心內(nèi)膜、心瓣膜或臨近大血管內(nèi)膜炎癥。

特征：局部贅生物形成一、疾病概述瓣膜為最常受累部位，先天或后天性的病變處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織.贅生物血小板、纖維素團塊，大量微生物、少量炎癥細(xì)胞。有贅生物的瓣膜約占住院病人的1‰青年患者占多數(shù)，且男性病人較多有基礎(chǔ)心臟病者多亞急性較急性多，約占2/3發(fā)病情況近年感染性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)病因及致病病原體已發(fā)生了變化復(fù)雜的先心病和未行修補術(shù)的室間隔缺損是引起兒童感染心內(nèi)膜炎最常見的心臟隱患新出現(xiàn)的院內(nèi)心內(nèi)膜炎:心血管介入,靜脈高營養(yǎng),

起搏器,透折分流等病因：細(xì)菌性，衣原體性，霉菌性病程：急性、亞急性累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)發(fā)病部位：左心IE，右心IE分類臨床常用分類及特點急性心內(nèi)膜炎亞急性心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎

中毒癥狀病程進展感染遷移主要病原體亞急性IE輕數(shù)周或數(shù)月少見草綠色鏈球菌明顯進展迅速多見金黃色葡萄球菌急性IE自體瓣膜心內(nèi)膜炎主要致病菌為：鏈球菌,主要是草綠色鏈球菌(占30%-65%)、亞急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25%)，急性IE中金葡菌超過50%混合感染：多見于人工瓣膜,近年自體瓣膜也常見霉菌性：近年明顯增多，多見于人工瓣膜，靜脈藥癮者其他病原微生物感染罕見病因發(fā)病機制急性-不明主要累及正常瓣膜，約50%-60%，主動脈瓣常見大多發(fā)生于正常瓣膜，菌血癥大多為活動急性感染病灶，常發(fā)生于敗血癥病程中病原毒力強大多沒有無菌性血栓性心內(nèi)膜炎過程血流動力學(xué)因素非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變短暫性菌血癥細(xì)菌感染無菌性贅生物亞急性——相關(guān)因素菌血癥病原微生物侵入血流導(dǎo)致菌血癥是必要因素大多與醫(yī)源性有關(guān)：據(jù)報道4%-49%的IE由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及婦科等小手術(shù)，氣管鏡等器械檢查外科感染靜脈藥物成癮者心管疾病與其他易患因素主要是器質(zhì)性心臟病及大血管疾病所具有的血流動力學(xué)改變，是IE發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)常見病有：風(fēng)心病，先心病，退行性心臟病，二尖瓣脫垂；心臟手術(shù)；人工瓣膜病源微生物感染環(huán)節(jié)血流動力學(xué)改變導(dǎo)致心血管內(nèi)膜的損害：存在血液返流；返流的血液通過狹窄的孔道；孔道兩端腔道間有較高的壓力差。無菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損所致無菌性贅生物，病原微生物定居。贅生物形成及細(xì)菌感染無菌性贅生物：與細(xì)菌數(shù)量及粘附力有關(guān)。常累及的心瓣膜為二尖瓣,其次是主動脈瓣,三尖瓣及肺動脈瓣雖6%-24%IE有先心病基礎(chǔ),但房缺極少發(fā)生IE肥厚梗阻型心肌病伴壓力梯度高的患者易發(fā)生二尖瓣脫垂伴返流及主動脈瓣退行性疾病是IE

最常見的易患因素發(fā)病特點發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱體溫升高的特點：午后和晚上高熱，不超過39℃

伴隨癥狀：疲乏、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛癥狀心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變周圍體征：動脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織感染的非特異體征脾大：30%患者，與病程有關(guān)貧血：為輕、中度體征瘀點指（趾）甲下線狀出血Osler結(jié)節(jié)Roth斑Janeway損害體征瘀點：皮膚、口腔粘膜、瞼結(jié)膜。Osler結(jié)節(jié)：亞急性常見，在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；指（趾）甲下線狀出血Jeneway損害：為手掌和足底直徑1～4mm的出血性紅斑，主要見于急性者。

Roth點：

為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色。

心臟：心衰(首位死因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎細(xì)菌性動脈瘤：較少見，約3%-5%

轉(zhuǎn)移性感染：急性者常見(金葡菌及念珠菌)

神經(jīng)系統(tǒng)：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作腎臟：腎動脈栓塞，腎炎，腎膿腫并發(fā)癥（1）血培養(yǎng)：最重要的診斷方法，95％陽性率未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，共3次；如無細(xì)菌生長，第2日采血3次后，開始治療已使用抗菌素者，停藥2-7天，不發(fā)熱時采血急性者，于1-2h內(nèi)采2-3次血后開始治療血標(biāo)本量要足，必要時行特殊培養(yǎng)確診IE，需同一病原體2次以上陽性結(jié)果尿液

血液

輔助檢查（2）免疫學(xué)檢查免疫球蛋白異常：IgG，IgM升高類風(fēng)濕因子約50%呈陽性80%-90%免疫復(fù)合物陽性（3）超聲心動圖：診斷贅生物特異經(jīng)胸UCG準(zhǔn)確率為50%-60%，而食道超聲則高達(dá)90%-100%主要診斷標(biāo)準(zhǔn)-A次要診斷標(biāo)準(zhǔn)-B診斷要點Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)

2A1A+3B5B主要診斷標(biāo)準(zhǔn)2次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌；超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；發(fā)熱，體溫≥38℃；血管現(xiàn)象；免疫反應(yīng)陽性。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)?？刮⑸锼幬镏委熢瓌t

治療要點早給有效藥物選用殺菌藥物：藥敏試驗劑量應(yīng)足夠：可測MIC指導(dǎo)，4～8倍以上體外有效殺菌濃度靜脈用藥：靜注或快速滴注長療程：至少6～8周

藥物選擇根據(jù)藥物敏感試驗

首選青霉素聯(lián)合用藥真菌感染者選兩性霉素B

一般發(fā)生于停藥6周以內(nèi)復(fù)發(fā)率約5%-10%，再感染率約2%-8%

IE的復(fù)發(fā)與再感染國外：5年生存率約40%-90%，但有15%-25%并心衰或腦梗后遺癥生活質(zhì)量差預(yù)后差者：老年伴有糖尿病、各種心血管病患者，就診前病程1月以上；或由葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌、霉菌所致影響預(yù)后重要因素：心功能狀態(tài)預(yù)后瓣膜置換術(shù)后發(fā)生率約10%按發(fā)生在移植后60天為界分為早期人工瓣心內(nèi)膜炎：<60天，其原因為圍手術(shù)期污染遲發(fā)人工瓣心內(nèi)膜炎：>60天，由短菌血癥所致最常累及主動脈瓣人工瓣膜心內(nèi)膜炎診斷術(shù)后發(fā)熱出現(xiàn)新雜音脾大或周圍栓塞征血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽性結(jié)果至少2次抗菌素的應(yīng)用：注意耐藥性充分的抗菌素治療后仍持續(xù)發(fā)熱者且血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎：手術(shù)治療少量此類心內(nèi)膜炎不需手術(shù)治療治療常見護理診斷/問題體溫過高與感染有關(guān)潛在并發(fā)癥：栓塞營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量潛在并發(fā)癥：心力衰竭體溫過高與感染有關(guān)

觀察體溫及皮膚粘膜變化正確采集血標(biāo)本飲食護理發(fā)熱護理應(yīng)用抗生素護理未經(jīng)治療的亞急性病人，在第1天間隔1h采血1次，共3次。如次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療；已用過抗生素者，停藥2～7天后采血。急性病人在入院后3h內(nèi)，每隔1h采血1次，共取3次血標(biāo)本后開始治療。無需在體溫升高時采血。每次采血10～20ml作需氧和厭氧菌培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3周。潛在并發(fā)癥：栓塞預(yù)防：正確、及時應(yīng)用抗生素休息：巨大贅生物者應(yīng)絕對臥床休息，

防止贅生物的脫落病情監(jiān)測：觀察有