抗高血壓藥物

優(yōu)化治療策略與進(jìn)展廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院吳同果內(nèi)容高血壓的危害抗高血壓藥物治療的有效性抗高血壓藥物優(yōu)化治療原則用藥時(shí)機(jī)降壓目標(biāo)值常用降壓藥物選擇原則聯(lián)合用藥原則小結(jié)高血壓

高血壓定義蛋白尿左室肥厚周圍血管腦972,000,000人160,000,000人高血壓流行現(xiàn)狀令人堪憂2006年ISH福岡會(huì)議2002年全國居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查

全球高血壓患者人數(shù)我國高血壓患者人數(shù)最新研究表明歐美國家35~64歲人群，高血壓的患病率約50%。中國高血壓患病率16（12~20）%，我國高血壓患者人數(shù)已達(dá)2億。Lancet2002,360:1903血壓、年齡與腦卒中死亡率(100萬人群資料分析)Strokemortality(floatingabsoluteriskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualsysytolicbloodPressure(mmHg)UsualdiastolicbloodPressure(mmHg)2561286432168421708010011090Strokemortality(floatingabsoluteriskand95%CI)A:SystolicbloodpressureB:DiastolicbloodpressureAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59YearsAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59YearsIHD＝IschemicHeartDiseaseProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.收縮壓舒張壓UsualDiastolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210809010011070IHDMortality

(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)UsualSystolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210120140160180血壓、年齡與冠心病死亡率(100萬人群資料分析)CV

mortality

riskSBP/DBP(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/105CVMortalityRiskDoublesWith

Each20/10mmHgBPIncrement**Individualsaged40-69years,startingatBP115/75mmHg.CV,cardiovascular;DBP,diastolicbloodpressure;SBP,systolicbloodpressure.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.ChobanianAVetal.JAMA.2003;289:2560-2572.高血壓對(duì)心血管病發(fā)病的歸因危險(xiǎn)25%73.2%55.5%Adjustedforage,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMIetcbyCoxregression.中國高血壓的危害阜外心血管病醫(yī)院顧東風(fēng)教授和美國杜蘭大學(xué)何江教授等人研究顯示:中國2005年血壓升高導(dǎo)致233萬人死亡，其中127萬人過早死亡。高血壓已成為危害我國人民健康的頭號(hào)殺手。------《TheLancet》雜志2009年10月6日在線版內(nèi)容高血壓的危害抗高血壓藥物治療的有效性抗高血壓藥物優(yōu)化治療原則用藥時(shí)機(jī)降壓目標(biāo)值常用降壓藥物選擇原則聯(lián)合用藥原則小結(jié)降低缺血性心臟病(ICD)死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHgSBP：收縮壓；IHD：缺血性心臟病LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.薈萃分析：61個(gè)前瞻性觀察研究1000000名成人12700000患者-年降壓治療的益處降壓治療的益處

平均下降腦卒中35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭50%美國JNC-7指出，臨床研究結(jié)果表明，血壓降低10/5mmHg，可使卒中減少35~40%，MI減少20~25%，HF減少50%。中國研究表明：降低1mmHg，卒中降低35%，MI降低20%。降壓也可使動(dòng)脈粥樣斑塊逆轉(zhuǎn)（若血壓<120/80mmHg）降壓藥使用不僅限于高血壓患者2009、5《英國醫(yī)學(xué)》雜志MalcolmLaw等Meta分析1966~2007年間完成的147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，共計(jì)958000例60~69歲患者結(jié)果表明：無論使用何種降壓藥，血壓下降10/5mmHg，可減少1/4的冠心?。–HD）事件風(fēng)險(xiǎn)，1/3的卒中風(fēng)險(xiǎn)，心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)也下降1/4。對(duì)于那些伴有心血管風(fēng)險(xiǎn)，且能從降低血壓中獲益的人群，都應(yīng)服用降壓藥物，無論是否血壓≥140/90mmHg。中國高血壓的危害阜外心血管病醫(yī)院顧東風(fēng)教授和美國杜蘭大學(xué)何江教授等人研究顯示:2005年,我國高血壓導(dǎo)致233萬人心血管病死亡，其中127萬人過早死亡。其中22萬由高血壓前期所致。農(nóng)村地區(qū)約148萬，而城市居民僅84萬死于高血壓所致的心血管疾病。腦血管疾病所致的死亡占大多數(shù)。高血壓已成為威脅我國人民健康的頭號(hào)殺手。------《TheLancet》雜志2009年10月6日在線版根據(jù)Meta分析，MalcolmLaw等研究人員的結(jié)論高血壓指南應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)化，不管有無高血壓，每個(gè)人都能從降壓中獲益。所有人到了一定的年齡，都應(yīng)該服用降壓藥物，而不是每人都需要測(cè)量血壓，然后再根據(jù)血壓的情況選擇性的服藥。血壓不應(yīng)當(dāng)有“正常值”，這與流行病學(xué)得到的結(jié)論也是相同的。不能只重視心血管疾病的二級(jí)預(yù)防，而忽視一級(jí)預(yù)防。內(nèi)容高血壓的危害抗高血壓藥物治療的有效性抗高血壓藥物優(yōu)化治療原則用藥時(shí)機(jī)和降壓目標(biāo)值常用降壓藥物選擇原則聯(lián)合用藥原則小結(jié)收縮壓下降與CVD危險(xiǎn)匯萃相關(guān)分析StaessenJA.JHypertens2003,21:1055AllcardiovasculareventsDifference(referecneminusexperimentalinsystolicpressure(mmHg))0510152025-51.501.251.000.750.500.25Oddratio(experimental/reference)p<0.0001STONEUKPDSLvsHPART2/SCATHOPEPATSSHEPPROGRESS/ComSTOP1RCT70-80HEPEWPHEMRC2MRC1ATMHSyst-EurSyst-ChinaRENAALPROGRESS/PerSTOP2/ACEISHOTLvsHINSIGMTHOTMvsHMIDAS/NICS/VHASNORDILCAPPISTOP2/CCBsUKPDSCvsAALLHAT0510152025-51.501.251.000.750.500.25Oddratio(experimental/reference)ALLHAT/LisbLACKSALLHAT/Lis≥65yALLHAT/LisALLHAT/AmlCONVINCEABCD/NTLvsHDIABHYCARANBP2IDNT2LIFE/ALLSCOPEPREVENTELSAAASKLvsHNICOLELIFE/DMTrials Numberof Oddsratios Diferece vents/paitients (95%Cls) (SD) Old NewMIDAS/NICS/VHAS 37/1358 39/1353STOP2/CCBs 637/2213 636/2196NORDIL 453/5471 466/5410INSIGHT 397/3164 383/3157 ALLHAT/Aml 3941/15255 2432/9048ELSA 33/1157 27/1177CCBswithoutCONVINCE 5498/28618 3983/22341 3.6%(2.4)2P=0.14HeterogeneityP=0.78CONVINCE 365/8297 364/8179AllCCBs 5863/36915 4347/30520 3.4%(2.3)2P=0.15 HeterogeneityP=0.86UKPDS 78/358 107/400 STOP2/ACEIs 637/2213 586/2205CAPPP 401/5493 438/5492ALLHA/Lis 3941/15255 2514/9054ANBP2 429/3039 394/3044 AllACEIs* 5486/26358 4039/20195 2.6%(3.6)2P=0.59 HeterogeneityP=0.006LIFE 588/4588 508/4605SCOPE 268/2460 242/2477AllARBs 856/7048 750/7082 -14.3%(5.5)2P=0.004HeterogeneityP=0.69ALLHAT/Dox 2245/15268 1592/9067Alltrias* 7627/52853 10728/66864 -1.4%(4.8)2P=0.69HeterogeneityP<0.0001

降壓治療臨床試驗(yàn)匯萃分析：CVD發(fā)生率（CCB、ACEI、ARBvs利尿劑/b阻滯劑）NewdrugsbetterOlddrugsbetter0123TotalmortalityStaessenJA.JHypertens2003,21:10552009ESC降壓治療的更新要點(diǎn)個(gè)體化降壓策略取代目前所謂一線、二線策略；聯(lián)合用藥仍是高危患者降壓治療的首選；推薦>80歲的高血壓患者，選擇降壓藥物治療。高?；颊呓祲鹤钸m區(qū)間下限不宜低于120/70mmHg（CHD、DM等）2009ESC降壓治療的更新要點(diǎn)按循證和指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐，更要個(gè)體化治療。指南堅(jiān)持目標(biāo)血壓值<140/90mmHg，高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者血壓<130/90mmHg老年人收縮壓≥160mmHg，就要降壓，使收縮壓≤150mmHg。加上近年來有關(guān)舒張壓與冠心病風(fēng)險(xiǎn)呈J形曲線關(guān)系的爭(zhēng)議，使現(xiàn)有治療目標(biāo)血壓出現(xiàn)了某種程度的不確定性

對(duì)于低危或中危的1級(jí)高血壓：收縮壓（SBP）為140~159mmHg和（或）舒張壓（DBP）為90~99mmHg患者。應(yīng)在生活方式改善期后，啟動(dòng)藥物治療。對(duì)于2~3級(jí)高血壓患者或高危1級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始藥物治療。目前前瞻性研究證據(jù)不支持血壓處于正常高值的糖尿病患者接受降壓藥物治療。但對(duì)于已存在亞臨床靶器官損害（特別是出現(xiàn)微量白蛋白尿或蛋白尿）的患者，或可謹(jǐn)慎對(duì)其進(jìn)行治療。將心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危或糖尿病患者的SBP降至130mmHg以下可能是明智的，但試驗(yàn)證據(jù)并不一致J形曲線很可能和患者的疾病狀態(tài)有關(guān)，如冠心病患者，或與降壓治療的速度有關(guān)。在冠心病患者中，降壓治療速度應(yīng)合適，短時(shí)間內(nèi)大幅度血壓下降可能是導(dǎo)致J形曲線的主要原因。除非患者存在嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化病變，直至血壓降至120/75mmHg時(shí)，可能不會(huì)發(fā)生J形曲線現(xiàn)象。J形曲線?內(nèi)容高血壓的危害抗高血壓藥物治療的有效性抗高血壓藥物優(yōu)化治療原則用藥時(shí)機(jī)和降壓目標(biāo)值常用降壓藥物選擇原則聯(lián)合用藥原則小結(jié)降壓藥物的選擇降壓作用應(yīng)持續(xù)24小時(shí)，可通過診室或家中血壓水平測(cè)量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)此確認(rèn)。最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時(shí)的藥物，因?yàn)榛颊邔?duì)這種簡(jiǎn)單治療的依從性較好。應(yīng)關(guān)注藥物的副作用，副作用決定了患者的依從性。對(duì)不同的患者，各種藥物的副作用并不相同。首選臨床研究證實(shí)、安全有效、指南推薦的降壓藥物常用降壓藥物2009年ESC指南將常用降壓藥分為五類ACEIARBCCB利尿劑β-受體阻滯劑大型薈萃分析證實(shí)，常用的5類降壓藥物總體降壓作用無顯著差異,均可用于抗高血壓的初始與維持治療

。

任何降壓治療的心血管保護(hù)作用源自降壓作用本身，每種藥物均有其各自的臨床適應(yīng)證和禁忌證，應(yīng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來選擇。直接腎素抑制劑是近期應(yīng)用于臨床的唯一的新型降壓藥物。還有幾類新型降壓藥物尚處于早期研究階段，其中，選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑可能會(huì)改善頑固性高血壓患者的血壓控制率。各類降壓藥物治療高血壓的地位從JNC-6、JNC-7到今天

利尿劑b-阻滯劑

ACEI

CCBARB

-阻滯劑個(gè)體化治療原則根據(jù)具體情況選擇初始和維持治療藥物掌握藥物治療的禁忌證和適應(yīng)證患者病情患者意愿治療中定期隨訪降壓效果不良反應(yīng)各類降壓藥物的禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)妊娠-阻滯劑哮喘、慢阻肺外周血管病、糖耐量異常

A-V阻滯(2或3度)運(yùn)動(dòng)員和強(qiáng)體力活動(dòng)者

二氫吡啶類CCB——快速性心律失常、心力衰竭

非二氫吡啶類CCBA-V阻滯(2或3度)心力衰竭

ACEI妊娠、高血鉀癥不能耐受的咳嗽雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB妊娠、高血鉀癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥并存的臨床情況(ESH/ESC2003)腦血管病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎臟損害(血肌酐

男>133,女>124

mol/L)蛋白尿(>300mg/24h)周圍血管疾病重度視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫鈣拮抗劑（CCB）二氫吡啶類CCB：無絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無影響。我國大量臨床研究證明，CCB可顯著減少腦卒中事件，故推薦基層使用。CCB適用于大多類型高血壓，尤其對(duì)老年高血壓、ISH、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化、周圍血管病患者使用。中國3個(gè)城市的卒中發(fā)病率我國是全球卒中的第一大國Stroke.2006;37:63-68年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數(shù)165萬人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/3個(gè)國家每年卒中死亡人數(shù)鈣拮抗劑治療高血壓的長(zhǎng)處老年患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并外周血管病患者抗動(dòng)脈粥樣硬化作用2009歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)用藥情況拜新同組（n=1145）對(duì)照組（n=1158）-受體阻滯劑7880硝酸酯9593降脂藥（他汀為主）6563抗血小板藥物8990其他降壓藥3536ISH亞組患者接受冠心病強(qiáng)化基線治療

Elliott&Meredith,ESC2009ISH硝苯地平控釋片是最適合冠心病合并ISH治療的CCB冠心病合并ISH

硝苯地平控釋片顯著減少事件發(fā)生鈣拮抗劑為主體的治療方案及適應(yīng)癥

CCB+利尿劑 ISHCCB+-阻滯劑 CHD

CCB+ACEI CHD,AS,腎臟損害

CCB+ARB CHD,AS,腎臟損害CCB+-阻滯劑+利尿劑 重度或急進(jìn)型高血壓CCB+ACEI+利尿劑 ISH,DMCCB+ARB？+利尿劑 ISH,DMCCB+-阻滯劑+ACEI CHD鈣拮抗劑（CCB）CCB用于降壓可單用或與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用。二氫吡啶類CCB對(duì)伴有心力衰竭或心動(dòng)過速患者應(yīng)慎用。不穩(wěn)定性心絞痛患者不應(yīng)使用硝苯地平（心痛定？？？）不良反應(yīng)：少數(shù)病人可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）ACEI降壓作用明確、保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對(duì)糖脂代謝無不良影響。適用于1~2級(jí)高血壓，尤其對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗塞后、心功能不全、DM腎病、非DM腎病、代謝綜合征、蛋白尿、微量白蛋白尿患者有益。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）ACEI可與小劑量噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用。注意咳嗽等不良反應(yīng)，偶見血管神經(jīng)性水腫。血管緊張素受體-1拮抗劑（ARB)ARB降壓作用明確、保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無不良影響。適用于1~2級(jí)高血壓，尤其對(duì)高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纖顫預(yù)防、DM腎病、非DM腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益。ARB也適用于服用ACEI咳嗽患者參加的地區(qū)：

中國是研究中心之一，見證探索和實(shí)踐之旅NorthAmerica3,000Asia-Pacific600

Africa200LatinAmerica1,000Europe

4,0005大洲，718個(gè)中心參加研究中國：8個(gè)中心，300例患者參加研究AmHeartJ2008;0:1-10存在IGT，且滿足≥1個(gè)心血管危險(xiǎn)因素(≥55歲)或已知的心血管疾病(≥50歲)入選患者的心血管疾病既往心梗(>1月前)穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛(>1月)多支血管搭橋手術(shù)(>4年前)或有心絞痛既往四肢搭橋手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù)既往非創(chuàng)傷性四肢或足部截肢間歇跛行史合并至少一側(cè)的踝-臂血壓比值≤0.8嚴(yán)重的外