名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集-路志正名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集卷一路志正臨床學(xué)家路志正臨證擷英李錫濤路喜素整理編者按:路志正教授是全國著名中醫(yī)臨床學(xué)家,擅長中醫(yī)內(nèi)科雜病,對(duì)婦、兒、針灸亦有較深造詣,曾多次出訪日本、新加坡、泰國、菲律賓、馬來西亞、法國等國進(jìn)行學(xué)術(shù)交流?，F(xiàn)任全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)研究院主任醫(yī)師、北京中醫(yī)學(xué)院名譽(yù)教授。本文系統(tǒng)介紹路氏在學(xué)術(shù)思想上善調(diào)脾胃,重視濕邪以及倡導(dǎo)臨床思維科學(xué)化的觀點(diǎn),臨床特色方面,重點(diǎn)介紹他對(duì)疑難病證、心痹、心痛、痹病、中風(fēng)的治療經(jīng)驗(yàn)。在醫(yī)論醫(yī)話上,記載他治療腦暈、腦水腫并腎衰、濡瀉、嘔吐、胃痛、濕證喉喑的獨(dú)特見解。并把他畢生使用,行之有效的經(jīng)驗(yàn)方五首附于文末?？v觀全文,可知路志正教授,在臨床上的辨證思路,診治特色,立法處方,靈活化裁均有獨(dú)特見解,不失為臨床大家的風(fēng)范,這些經(jīng)驗(yàn)對(duì)于中醫(yī)同道有極大參考價(jià)值。醫(yī)貴乎精,學(xué)貴乎博;識(shí)貴乎卓,心貴乎虛;業(yè)貴乎專,言貴乎顯;法貴乎活,方貴乎純;治貴乎巧,效貴乎捷?！w濂《醫(yī)門補(bǔ)要》路志正,字子端,號(hào)行健,男,漢族。1922年1月18日生于河北藁城縣一個(gè)中醫(yī)世家。父親從事中文工作兼通醫(yī)理,尤精古文與周易;伯父路益修系河北名醫(yī)。受家境熏陶,路氏自幼即立下從醫(yī)之志。6歲入學(xué),課余誦讀《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》、《藥性賦》、《湯頭歌訣》等醫(yī)學(xué)入門書籍。1934年進(jìn)入伯父創(chuàng)辦的河北中醫(yī)?？茖W(xué)校學(xué)習(xí),曾特聘清末秀才陳宣澤先生專門教授古文,又拜山西鹽城名醫(yī)孟正己先生為師,經(jīng)過五年磨礪勤求,不僅熟讀經(jīng)典,且隨師侍診抄方,臨證能力迅速提高。1939年畢業(yè)后以優(yōu)秀成績通過河北省政府統(tǒng)一考試而獲中醫(yī)師資格證書,懸壺藁城,服務(wù)桑梓。解放初期,路氏被調(diào)往衛(wèi)生部中醫(yī)部門（1955年改為中醫(yī)司專作技術(shù)指導(dǎo)工作,曾前往遼寧、吉林、山西、安徽等地考察指導(dǎo)中醫(yī)工作,發(fā)現(xiàn)和推廣了不少中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。此間還曾參加抗美援朝醫(yī)療隊(duì)工作,為志愿軍戰(zhàn)士治病療傷。1958年他通過深入基層,初步總結(jié)制訂了一套中醫(yī)臨床工作的規(guī)章制度。他還積極參加董德懋教授創(chuàng)辦的《中醫(yī)雜志》工作,任編委多年。路氏還與肖龍友、施今墨、趙樹屏、魏龍?bào)J等一起被中華醫(yī)學(xué)會(huì)聘為“中西醫(yī)學(xué)術(shù)交流委員會(huì)第一卷585委員”,為中西醫(yī)加強(qiáng)團(tuán)結(jié)合作做了大量有益的工作。他曾先后陪同衛(wèi)生部部長助理齊仲桓、前蘇聯(lián)首席顧問鮑爾德烈夫、副部長徐運(yùn)北等同志前往華東等地考察血吸蟲防治工作,并首先提出先用中醫(yī)藥治療腹水,再用西藥銻劑殺蟲的晚期血吸蟲病中西醫(yī)結(jié)合治療方案。1960年路氏曾隨中醫(yī)研究院到包頭鋼鐵公司職工醫(yī)院工作,在搶救大面積鋼水燒傷患者中,靈活動(dòng)用中醫(yī)療法,取得了確切的療效。路氏從醫(yī)50余年,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),謙遜好學(xué),誨人不倦,虛懷若谷。他精通中醫(yī)經(jīng)典,并閱讀了大量古今醫(yī)案,熟悉各家學(xué)說,并能結(jié)合臨床實(shí)際靈活應(yīng)用發(fā)揮,臨床療效非常顯著。對(duì)內(nèi)科雜病和婦、兒、針灸各科均有較深造詣,能發(fā)皇古義,融匯新知,圓機(jī)活法,應(yīng)用自如。他治療眩暈的經(jīng)驗(yàn),已編制成電腦程序,先后到日本、新加坡、泰國、馬來西亞、法國等國家交流,各國患者紛紛慕名前來就診。路氏學(xué)驗(yàn)俱富,著述豐碩,曾公開發(fā)表有重要價(jià)值的學(xué)術(shù)論文數(shù)十篇，并積極參與《中國醫(yī)學(xué)百科全書?中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)（國針灸學(xué)概要》等書的編寫工作,其他主要著作有《中醫(yī)內(nèi)科急癥》、《痹病論治學(xué)》、《路志正醫(yī)林集腋》等。路氏現(xiàn)任全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生國際交流中心理事會(huì)理事、衛(wèi)生部藥典委員會(huì)委員、北京中醫(yī)學(xué)會(huì)副理事長、北京老年醫(yī)學(xué)研究會(huì)副會(huì)長、北京中醫(yī)學(xué)院名譽(yù)教授、中國中醫(yī)研究院正高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)審委員和專家咨詢委員會(huì)委員、主任醫(yī)師、教授等職。他將“滿招損，謙受益”題辭懸于書齋，作為座右銘，并以“老牛自知夕陽短，不用揚(yáng)鞭自奮蹄”的精神，孜孜以求，從不懈怠，積極致力于振興中醫(yī)的偉大事業(yè)。學(xué)術(shù)精華一、善調(diào)胃治雜病路氏在《內(nèi)經(jīng)》“人以胃氣為本”和仲景“四季脾旺不受邪”、“保胃氣、存津液”的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下,并受李東垣、葉天士等前賢的影響,臨證十分重視調(diào)養(yǎng)后天脾胃?？v觀其調(diào)治脾胃的經(jīng)驗(yàn)特色,可總結(jié)為“八字”治療方針,即“補(bǔ)益、調(diào)順、健運(yùn)、顧護(hù)”四個(gè)方面的理脾大法。補(bǔ)益,即補(bǔ)其后天之宗氣,益其生化之源泉;調(diào)順,即調(diào)其中轉(zhuǎn)之樞機(jī),順其升降之功用;健運(yùn),即健其中土之氣,運(yùn)化水濕之邪;顧護(hù)即顧其免傷毒邪之損害,護(hù)其供養(yǎng)之功能。路氏在臨證中無論內(nèi)傷、外感,均重視調(diào)養(yǎng)脾胃,具體運(yùn)用上,主要有以下四個(gè)方面。（一脾胃為氣血生化之源,虛損證候應(yīng)從脾論治脾胃司受納,腐熟水谷,運(yùn)化精微,化生氣血之職,人體五臟六腑,四肢肌肉,皆賴脾胃化生之氣血營養(yǎng)。前賢有關(guān)論述頗豐,此不贅述。但一切虛損病證都與脾胃功能失調(diào)相關(guān),用補(bǔ)益脾胃治法臨床都有一定的療效。這是經(jīng)千古以來不斷驗(yàn)證的。路氏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》提出的“虛則補(bǔ)之”、“損者益之”的治療原則,臨床不是生搬硬套,而是靈活掌握,更有發(fā)揮,并形成了自己的特色和風(fēng)格,特別是用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段診斷的疾病,尤多心得。比如治療慢性虛衰性疾病,惡液質(zhì)合并感冒,免疫功能低下的病癥,肺氣腫,心功能不全,消化道潰瘍,慢性消化道出血,消化道第一卷586慢性炎癥,小腸吸收不良綜合征,肝硬化腹水,慢性腎病,貧血,白細(xì)胞減少癥,甲狀腺功能減退癥,重癥肌無力,干燥綜合癥,老年性退行性病變,癌瘤化療后的低蛋白血癥……都通過調(diào)理脾胃,補(bǔ)益生化之源，常常有助于機(jī)體的恢復(fù),臨床取得滿意療效。如患者韓某某,男,26歲。自1976年10月起出現(xiàn)周期性發(fā)熱,每月一次,持續(xù)3~5天。均濰全天性高熱，體溫38.5°C?39.5°C,每次發(fā)作前無前驅(qū)癥狀，伴有頭暈,腰膝酸軟疼痛,乏力倦怠,高燒持續(xù)3~5天后又1~2天汗出不斷,體溫逐漸恢復(fù)正常。至1979年7月曾先后10次住某醫(yī)院治療,痼疾依然。查淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率25%,玫瑰花結(jié)形成率28%,均低于正常,考慮為細(xì)胞免疫缺陷,給予左旋咪唑配合中藥治療,未能收效。于1979年10月15日請(qǐng)路氏治療。查患者體瘦面黃,兩目無神,手足及鼻頭易出汗,發(fā)熱以日晡為甚。舌紅苔白,脈右弦大而滑,沉取無力,左脈弦細(xì),尺沉取稍有力。脈癥合參診為元?dú)馓?陰火盛,營衛(wèi)虧損證。治以補(bǔ)元?dú)?瀉陰火法,仿李東垣之補(bǔ)中益氣湯意處方:生黃芪12克、白術(shù)9克、陳皮6克、黨參10克、當(dāng)歸9克、甘草6克、升麻1克、柴胡1.5克、制首烏10克、生鱉甲12克(先煎、懷牛膝9克。上方不變,連服半月,后隨訪病未再發(fā)。又如王某某,女,34歲,1978年5月19日初診。頭暈?zāi)垦?、心悸氣短?年,西醫(yī)診為貧血伴低血壓，曾用維生素B12及B1、谷維素治療不效，請(qǐng)路氏診治。近來病情增重,眩暈甚劇,夜間尤著,或伴有惡心嘔吐,重時(shí)昏厥,面色蒼白,精神委靡,四肢倦怠,少氣懶言，脘痞納少，浮腫便溏。月經(jīng)先后不定期，量少、色淡。舌質(zhì)淡，脈軟無力。血壓104/65kPa。此為中氣不足，氣血虧損所致。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾和中。方藥:黃芪15克、黨參15克、當(dāng)歸10克、炒白術(shù)15克、茯苓12克、陳皮10克、半夏10克、柴胡6克、山藥15克、生姜2片、大棗5枚。上方服10劑，眩暈、倦怠好轉(zhuǎn)，納谷有曾，大便成形,無嘔吐，仍有腹脹，脈來虛大。血壓13/78kPa。既是效機(jī),原方去陳皮加厚樸10克。又服藥15劑，諸癥改善，改服人參養(yǎng)榮丸善后，半年后追訪，身體健康，正常工作。(二脾居中土，易留濕邪;欲除邪氣，首當(dāng)健運(yùn)脾胃有關(guān)路氏重視濕邪傷人的臨證特色，另有專篇介紹，此僅就濕阻中焦略論臨床表現(xiàn)及路氏治療原則。濕困中焦主要臨床表現(xiàn)為:(1消化系癥狀有口淡無味或咽中發(fā)甜，或口粘、口干不欲飲、胸脘痞滿，腹脹納呆，嘔吐惡心，噯氣吞酸，大便溏或粘滯不爽。(2全身癥狀有首重如裹，倦怠乏力，四肢酸痛。(3水液代謝方面，往往有不同程度的水濕潴留，部分有浮腫，小便短少。(4舌脈:多見舌體腫大，邊有齒痕，舌淡紅，苔白膩或滑膩，化熱則黃膩。脈多滑，或數(shù)，或見濡象。罹患濕病主要因素有三個(gè)方面。一為行于霧露、雨淋水浸、坐臥濕地等外邪入侵機(jī)體;二為過食肥厚、嗜煙酒、冷飲蘊(yùn)積胃腸，潴而化為痰濕;三為脾氣虛不能運(yùn)化，水濕內(nèi)停,濕從中生。但三者都必有脾土運(yùn)化失職為先決條件,一是外來濕邪過盛,超越了脾的正常防御機(jī)能;二是胃納濕毒,直接損傷脾胃;三是后天脾虛,無力運(yùn)載。這樣就造成了濕邪損傷脾胃功能,中樞不能運(yùn)轉(zhuǎn),形成惡性循環(huán),致內(nèi)外合邪,濕留中土,濕病成矣。路氏對(duì)濕滯中土的主要治療大法是健運(yùn),但在具體應(yīng)用中,視病情又結(jié)合宣化、溫化、清化、溫通、通利、淡滲、疏導(dǎo)、消導(dǎo)、燥濕、行氣、降氣等靈活施用。方無定方,大體藿樸夏苓湯、甘露消毒丹、三仁湯、溫膽湯、六君子湯等類方。藥物分上、中、下三焦病情選用而各有所側(cè)重。第一卷587如路氏治一吳姓患者，女,58歲。1985年5月20日突然發(fā)燒39.6°C,經(jīng)某醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛,診為“闌尾炎”入院準(zhǔn)備手術(shù)治療。查血,白細(xì)胞17000/mm3,B超未發(fā)現(xiàn)異常。右下腹壓痛不明顯,3日無大便，伴見高熱，惡心嘔吐，確診為腸梗阻,遂靜脈滴注抗生素,以期退熱后手術(shù)。但高熱依然,加重藥量,日輸液量2500毫升,高熱未退,嘔吐反劇,吐出物為膽汁性胃容物。頭暈加重,劇烈頭痛,肢腫,尿少。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)有“腦水腫”、“腎盂積水”,通知病危。隨請(qǐng)路氏會(huì)診,觀患者面色萎黃晦黯,神情淡漠,目不欲睜,自謂頭重似物壓頂,悶痛,周身酸楚,惡心嘔吐,輸液尤劇,惡寒甚,身熱,捫之初覺熱勢(shì)不高,久則灼手,脘痞腹脹,叩之然,下腹部無壓痛及包塊,舌淡苔白膩,脈細(xì)濡而數(shù)。證屬脾陽衰微,失于運(yùn)化,水濕內(nèi)盛所致。以振奮脾陽,溫化水濕治之。處方:藿香10克（后下、半夏10克、桂枝10克、云苓12克、炒蒼術(shù)10克、厚樸12克、炒枳實(shí)10克、羌獨(dú)活各10克、陳皮10克、白芷10克、絡(luò)石藤15克、生姜3片。服藥1劑,嘔吐止,大便通,熱已退。上方去藿香、白芷、生姜、絡(luò)石藤、陳皮,加用細(xì)辛、干姜、黃芪、防己、草蔻仁,連服5劑,諸證悉除,查血、尿、體溫正常,痊愈出院。（三脾胃為氣機(jī)升降之樞,升清降濁必賴樞機(jī)之調(diào)順脾與胃的升清降濁,實(shí)際是兩個(gè)方面的內(nèi)容,即物質(zhì)方面與功能方面,并賴其正常的樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)活動(dòng)而實(shí)現(xiàn)。物質(zhì)方面是將飲食水谷消化、吸收,精氣（營養(yǎng)物質(zhì)、津液（水分上升通過肺、心、腎的作用,輸布全身,供機(jī)體生命活動(dòng)的需要,糟粕部分通過腸道、膀胱排出體外。功能方面是以脾胃的營養(yǎng)物質(zhì)為基礎(chǔ),通過氣化作用實(shí)現(xiàn)其樞紐循環(huán)功能,以及在肺腎的作用下,維持機(jī)體的水液代謝平衡。只有脾胃升降功能正常,才能水竅通利,腠理固密,統(tǒng)攝血液正常運(yùn)行,四肢肌肉強(qiáng)勁有力等。一旦脾胃升降功能被破壞,內(nèi)環(huán)境紊亂,則百病蜂起?，F(xiàn)舉路氏治一“術(shù)后粘連性腸梗阻”患者,可從一個(gè)側(cè)面說明脾胃升降功能對(duì)維持人的正常生理活動(dòng)的重要意義。張某某,男,35歲。病歷號(hào)006511,初診日期1960年11月12日。患者于1959年8月2日因腹部絞痛，惡心，嘔吐，腹脹無肛門排氣，腹部X線揭示腸腔內(nèi)有液平面，診斷為:“絞窄性腸梗阻。”經(jīng)手術(shù)治愈出院。同年12月及次年9月、10月皆因腹痛、嘔吐診為“術(shù)后粘連腸梗阻”而又曾3度手術(shù)。末次術(shù)后月余，再次出現(xiàn)腹脹、腹痛，無排氣，限于體質(zhì)因素?zé)o法更行手術(shù)，請(qǐng)路氏診治。現(xiàn)癥:腹脹難忍，下午尤甚，兩脅滿痛，大便秘結(jié)，腹中雷鳴，神疲乏力。舌淡紅，脈弱微弦。綜合分析，證屬中陽衰微，陰寒內(nèi)盛，氣機(jī)乖戾，升降失常。治以溫補(bǔ)中陽，行氣通腑。處方:黨參9克、白術(shù)9克、茯苓12克、橘紅6克、麥芽12克、建曲9克、川附片先煎6克，草蔻仁后下4.5克，廣木香后下4.5克，2劑。藥后腹脹脅痛大減，已下干結(jié)大便數(shù)枚。仍脘悶納呆，口淡無味，舌脈同前。上方加黃芪繼服3劑，藥后胃納漸增，二便已調(diào)，脈沉無力，舌質(zhì)偏黯，苔薄白，偶有腹脹感。病雖向愈，仍有中焦虛寒，脾陽未復(fù)之象。處方:黨參9克、炙黃芪9克、干姜5克、半夏9克、白術(shù)9克、建曲9克、木香后下4.5克、白芍9克、橘紅9克、川附片先煎6克，3劑。藥后諸癥消失，痊愈出院。（四存得一分胃氣，便有一分生機(jī)，新病久病臨證莫忘顧護(hù)脾胃古人將脾胃稱之為“水谷氣血之?！?“倉廩之官”等，無非是強(qiáng)調(diào)脾胃是人體必需物的倉庫和起供養(yǎng)作用而已。所以歷代醫(yī)家都很重視顧護(hù)脾胃機(jī)能對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用。路氏臨證第一卷588時(shí)博采仲景、東垣、葉桂等諸家之長，顧其潤燥，重在升降。保護(hù)胃氣的具體運(yùn)用主要體現(xiàn)在三個(gè)方面:一是攻邪不忘護(hù)胃，大積大聚、外感里實(shí)等臨床多暫以攻邪治其標(biāo)，此時(shí)注意去邪莫傷胃氣，用藥不過分克伐，邪去六、七即轉(zhuǎn)為調(diào)和。二是慎用滋補(bǔ)常佐理氣，即便是虛損病人，必用滋補(bǔ)之品，常以清養(yǎng)，不過膩補(bǔ)，并佐玫瑰花、綠萼梅、預(yù)知子等輕柔理氣之品。三是體虛久病即便挾實(shí)亦不妄攻,并忌用大苦大寒、滋膩壅中、香燥耗氣藥物。常以羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡、荷葉、荷梗、葛根等健脾益氣之品以升脾陽,而用炒杏仁、枇杷葉、竹茹、玉蝴蝶、蘇梗合清養(yǎng)胃陰之味以降胃氣。特別提出西藥的缺憾,有很多藥品對(duì)胃損傷嚴(yán)重,此化學(xué)的毒害,不能認(rèn)為是疾病的自身表現(xiàn),這是給現(xiàn)代醫(yī)生臨床帶來的新課題和增添的難點(diǎn),應(yīng)詳為辨析。例如劉某某,76歲,素體脾腎兩虛,運(yùn)化遲滯。1980年春節(jié),偶進(jìn)食炸熳頭3小片,食后自覺脘腹脹痛,不思飲食,無大便。病人自服木香檳榔丸,每服6克,兩日之內(nèi)連服3次,藥后大便仍未行,繼服果導(dǎo)片,一晝夜泄瀉竟達(dá)30余次,便下稀水,色如咖啡,致脘悶堵塞,無食欲,神疲氣微,皮膚枯澀。路氏診時(shí)見舌胖淡而苔白稍膩,脈象虛弦而數(shù)。認(rèn)為屬脾氣虛弱而運(yùn)化無力,復(fù)過用消伐,脾胃大傷。遂投以香砂六君子湯加減。2劑大便成形,納食增加,精神轉(zhuǎn)佳,臨床治愈。又如李某某,女,36歲。患者因膽結(jié)石癥于1975年8月住北京某醫(yī)院,接受中西醫(yī)結(jié)合“總攻”排石治療,第一天服藥后腹瀉3~4次,第二天藥后大便十余次,旋即出現(xiàn)呃逆頻作,脘痛墜脹,體力不支等不良反應(yīng),因而停攻,腹瀉亦自行停止,但患者右脅綿痛不休,便溏乏力,8月16日查肝功能異常,轉(zhuǎn)氨酶520單位,9月6日邀路氏會(huì)診。患者面色萎黃,精神委靡,氣短息促,語言無力,呃逆納呆,脘腹脹滿,便溏乏力,脈沉細(xì)無力,尺部尤弱,此乃脾胃受損,升降失調(diào)之證;右脅隱痛不休者,乃血不養(yǎng)肝,絡(luò)脈受阻,失其調(diào)達(dá)也。治當(dāng)益氣健脾,養(yǎng)血調(diào)肝,以歸芎異功散化裁治之。處方:當(dāng)歸9克、白芍9克、黃精12克、玉竹12克、黨參12克、山藥12克、炒白術(shù)10克、陳皮9克、焦三仙各9克、甘草6克。上方6劑后納谷見馨,又仿香砂六君子湯意進(jìn)退,疊經(jīng)四診,服藥20余劑,至10月7日復(fù)查肝功能,轉(zhuǎn)氨酶已恢復(fù)正常。后從“陰黃”著手治療膽結(jié)石,治以溫陽健脾,利膽祛濕佐以舒肝通絡(luò),終以益氣健脾補(bǔ)腎之劑而收功,愈后隨訪4年,未再復(fù)發(fā)。二、重濕邪傷人多元性濕,本為水,天地四方。無處不有,養(yǎng)育人間萬物。人生其間,時(shí)刻不離,潤澤機(jī)體,為維持人體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)。若傷人則為邪氣,外濕因感天地之濕邪而發(fā),內(nèi)濕是臟腑功能紊亂或虛衰而生。無論是“外感六淫”或“內(nèi)生五邪”,兼挾濕邪傷人最多。南北地域,四時(shí)節(jié)氣,無時(shí)無處不能傷人。濕為陰邪,積而為水,聚而成飲,凝則為痰,化生百病,四肢百骸,經(jīng)絡(luò)臟腑,無處不到。其性重濁粘膩,易阻滯氣機(jī),致病情遷延纏綿難愈。路氏在臨證辨治中特別重視濕邪為患的多元性,對(duì)頑疾沉疴,從濕痰入手論治,每收良效。（一濕邪傷人,先辨內(nèi)外路氏認(rèn)為:濕邪害人最廣,常與它邪兼挾為患,辨證論治,先別內(nèi)外。外濕多因梅雨季節(jié),氣候多陰少晴,空氣潮濕;或江淮以南,水域廣闊,氣候溫和,地濕蒸騰;或夜宿野外,早起晨行,第一卷589霧露浸漬;或突受雨水澆淋,濕衣貼臉;或水中作業(yè)及地下礦井勞作，水毒為患;或久居低下卑濕之地……水濕之邪侵襲，超越了機(jī)體的正常防御能力,遂成濕病,并隨感邪體質(zhì)而有熱化、寒化之別。易感人群往往以脾氣先虛或痰濕體質(zhì)為多，且病情相對(duì)較重，因同氣相求使然。另外，隨著時(shí)代的前進(jìn)，生活水平的提高，人們生活習(xí)慣的改變，電氣化進(jìn)入工作區(qū)及家庭，所帶來的時(shí)代新病亦不可忽視。如夏季室外酷暑炎熱，室內(nèi)冷氣習(xí)習(xí);或冬季戶外冰雪凜冽，屋內(nèi)暖氣融融，這種乍熱乍涼，或乍寒乍暖的溫度懸殊環(huán)境，使人體腠理汗孔驟開驟閉，衛(wèi)外功能驟然難以適應(yīng)，應(yīng)閉藏的反而人為的排泄，應(yīng)發(fā)散的卻硬性閉阻，久而久之，人體正常的生理機(jī)能遭到破壞，失去其物質(zhì)特定的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，閉阻體內(nèi)的濁氣即化為濕邪為患。內(nèi)外合邪多因“病從口入”所致，如恣食肥甘厚味，或過食過飲，或煙酒成癖，或嗜濃茶奶酪，或喜食冰鎮(zhèn)雪糕,……停積腸胃，蘊(yùn)濕生熱，脾陽受損,失其運(yùn)化功能，即成:“濕困脾土”之征。內(nèi)濕多因肺氣壅滯，不能宣發(fā)肅降，水氣不行;脾氣虛衰，失其樞轉(zhuǎn)運(yùn)化之職，不能升清降濁，蘊(yùn)生痰濕。腎陽虛失于溫化，氣虛失于通利，水濕潴留;心氣虛不能推動(dòng)血液循環(huán)，血不行則水不利，遂成腫滿;肝膽不能升發(fā)疏泄，郁成濕熱;三焦阻遏不能化氣行水，聚生痰飲?？梢姖裥安∫驈?fù)雜，涉及多臟，內(nèi)濕外濕互為因果，形成惡性循環(huán)。辨證時(shí)首先明確標(biāo)本內(nèi)外先后，孰輕孰重，必須伏其所主，需先明所因，為“審因論治”打下基礎(chǔ)。（二濕邪致病范圍最廣路氏認(rèn)為:濕邪為害，具有多發(fā)性、復(fù)雜性、難治性的特點(diǎn)。不獨(dú)南方，北方亦多濕邪，傷人甚廣，涉及各科。其主要臨床表現(xiàn)為頭重如裹，倦怠乏力，脘腹脹滿，納呆，惡心嘔吐，口粘不欲飲，大便不爽，小便短赤。舌體胖或有齒痕，苔白膩,或黃厚膩。脈滑數(shù)或濡。由于濕邪致病范圍甚廣,某病有濕邪之表現(xiàn)即合并有某種病的特殊癥狀。如濕溫病的濕熱不揚(yáng);腸傷寒的持續(xù)高熱,脈象相對(duì)濡緩,黃疸的脅痛;心臟病的心悸,胸悶或胸痛;急慢性腎炎的浮腫;乙型肝炎的神昏、抽搐;一氧化碳中毒的眩暈;中風(fēng)之偏癱;肺炎之發(fā)熱咯痰;痹病之關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)腔積液;消渴病之?dāng)z多排多;癲癇之卒然仆倒、昏不知人、口吐涎沫;精神病之狂躁;還有肥胖病、帶下、淋濁、痢疾……泛及各個(gè)系統(tǒng)。實(shí)際上是各種疾病在不同的地域、不同的季節(jié)、不同的體質(zhì),在病變過程中所表現(xiàn)的以濕邪為主的特有證候群。其兼挾證頗雜,病程綿長,“如油入面”難解難分,棘手難愈。（三治療濕病,法從多途古人在治療痰濕病證方面,積累有很豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),如仲景提出:“溫藥和之”。吳鞠通分三焦論治,亦有“善治痰者,不治痰而理氣”的論述。路氏認(rèn)為:治濕不惟溫、燥、化、宣、通、滲,還應(yīng)兼顧調(diào)理臟腑氣機(jī)。溫法,主要用于寒濕,或濕溫中的佐藥,意在通陽,藥如桂枝、厚樸等。燥法:分苦溫燥濕,藥如蒼術(shù)、白術(shù)等;苦寒燥濕,藥如黃柏、黃芩、大黃等。化法:臨證用之較多,如芳香化濕,藥如藿香、佩蘭、白蔻等,恢復(fù)臟腑的氣化功能,引導(dǎo)疾病的轉(zhuǎn)化以及聯(lián)合其它治法組合使用。宣法:主要是宣通氣機(jī),宣發(fā)肺氣與宣散郁結(jié),藥如杏仁、浙貝、防風(fēng)等。通法是指疏通、通陽、疏導(dǎo)、宣通三焦氣機(jī),藥亦選歸經(jīng)于肺、脾、腎之品,屬上、中、下相結(jié)合治法。滲法指用淡滲、苦滲之品,引濕邪從小便排出,藥如茯苓、苡仁、車前子等。路氏臨床運(yùn)用時(shí),往往是多法合用,上、中、下三焦同治,宣上、調(diào)中、滲下并施,常以中焦為重點(diǎn)。特別顧護(hù)到肺之第一卷590肅降,脾氣之運(yùn)化,肝之疏泄,腎之開合,三焦之氣化。對(duì)于濕邪侵襲在肌表、經(jīng)絡(luò)、臟腑的不同部位,亦采用相應(yīng)的治法,靈活權(quán)變,其上者引而越之,其下者引而竭之,驅(qū)邪于近途,或從汗解,或從便泄,或從中化。遇有濕從熱化而成濕熱病,或從寒化而成寒濕病者,或濕阻氣機(jī)致臟腑功能失調(diào),或遏阻經(jīng)脈致氣血瘀滯，或濕邪過盛聚成水飲，或凝結(jié)為痰痹阻于臟腑經(jīng)絡(luò)者……其治萬變不離其宗,總以治濕為主線,兼顧氣血。通過臨床驗(yàn)證,路氏從濕從痰入手,治愈過許多疑難雜病，諸如長年低熱、發(fā)作性睡病、植物神經(jīng)功能紊亂、復(fù)發(fā)性腸梗阻、功能性巨結(jié)腸癥、中風(fēng)后遺癥、腦震蕩后遺癥……?，F(xiàn)舉路氏治一濕邪阻滯致心律失常案,可窺其治療濕邪致病之臨床思路與方法之一斑。李某某,男,31歲,編輯,病歷號(hào)033585?；颊咝貝?心悸3年余,加重6個(gè)月而收入住院。1985年7月,在無明顯飲食不潔史的情況下,出現(xiàn)腹痛腹瀉,里急后重,伴粘液血便,每日10余次,即到某醫(yī)院就診,經(jīng)血培養(yǎng)為沙門氏菌感染,給予黃連素等藥,服后效果欠佳。一月后開始發(fā)燒,T39°C左右，寒顫，伴皮膚紅疹，心慌、氣短、乏力，而住院治療。1988年4月突然胸悶，左側(cè)胸背劇烈疼痛，伴窒息感，確診為“左側(cè)胸膜炎，少量胸水?！苯?jīng)用雷米封、鏈霉素治療，2個(gè)月后，出現(xiàn)頭暈如坐舟車，手足麻木，耳鳴等毒副作用。此時(shí)胸水已消，胸膜稍肥厚，右上肺有三個(gè)鈣化點(diǎn)，遂停用抗結(jié)核藥，而用肌苷等靜滴，以營養(yǎng)心肌，中和鏈霉素的毒性反應(yīng)。10天后又現(xiàn)心慌、恐懼感，以夜間為甚，頻發(fā)室早，呈二聯(lián)律，服心律平等藥效果不顯。又因飲食不謹(jǐn)慎，而見右下腹疼痛，劇烈腹瀉，伴粘液血便，里急后重，寒顫，查大便有紅、白血球，曾用慶大霉素、黃連素等藥?，F(xiàn)主要癥狀:胸悶心悸，頭暈乏力，盜汗，四肢厥冷，口干納呆，腹脹腹瀉，日3~4次，且伴有里急后重，舌暗有瘀斑，苔白膩，形體消瘦，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷為心悸（心陽不足、泄瀉（脾胃陽虛，治以溫陽益氣，健脾通絡(luò)之劑。治療多日，大便仍日行3~4次，伴有粘液，心悸頻作，請(qǐng)路氏會(huì)診?；颊咝误w瘦削，面萎黃不澤，舌質(zhì)暗，兩側(cè)有紫斑，苔薄黃而膩，大便日瀉3~4次，里急后重，夾有粘液，為手陽明濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血失和所致。病程雖久，腑滯未除，仍宜清理大腸濕熱，調(diào)氣和血導(dǎo)滯。處方:葛根10克、秦皮10克、白頭翁15克、敗醬草12克、大黃炭6克、烏梅6克、炒白芍15克、廣木香（后下9克、炮姜6克、甘草6克，水煎服7劑。藥后大便成形，小腹及臍周作痛雖減而仍有微痛，精神不振，早搏每于午飯后增多，舌體胖，苔白厚而粘膩，舌質(zhì)兩側(cè)瘀斑少退，脈細(xì)澀。為病久體虛，正氣不足，脾胃為濕邪所困而運(yùn)化無權(quán)所致。治宗前法，佐入益氣健脾之品。處方:太子參12克、炒蒼術(shù)10克、川樸10克、葛根12克、秦皮10克、苡米18克、烏梅12克、炮姜6克、鴉膽子16粒（另包、桂圓肉6克（另包,分2次包鴉膽子吞服,水煎服。以經(jīng)方為主,稍事加減,并配合中藥灌腸。諸證好轉(zhuǎn),精神見振,室早除,別無不適,于3月25日出院。本例為濕邪阻滯心脾,氣機(jī)不利致心律失常案。臨床遵循中醫(yī)自身理論體系及辨證規(guī)律,謹(jǐn)守病機(jī),求其所屬,不囿西醫(yī)病名,不被眾多的癥象迷惑,,從中找出濕邪引發(fā)心律失常之規(guī)律:1濕為陰邪,易傷陽氣;2濕為標(biāo);心脾氣虛為本;3濕邪侵淫心脈,阻滯氣機(jī),癥見胸悶,心悸（心律失常,以頻發(fā)早搏為多,兼見脘痞、腹脹、納呆、噯氣、口粘、口干不欲飲、大便溏薄不爽、脈濡等證;4病情纏綿遷延不愈。抓住了矛盾的主要方面,辨病與辨證有機(jī)地結(jié)合,臨證第一卷591機(jī)圓法活,用藥絲絲入扣,故能取得滿意療效。三、倡臨床思維科學(xué)化中醫(yī)臨床思維方法過程的總概括即“辨證論治”,是中醫(yī)學(xué)的核心、特色和優(yōu)勢(shì)之一。辨證是對(duì)疾病的病因、病機(jī)、病位、病情的發(fā)展演變特征進(jìn)行觀察分析及檢查診斷的推理過程,為更好地選擇最佳治療手段作準(zhǔn)備,最根本的是獲得臨床實(shí)效。論治包括“上工治未病”,即防止健康機(jī)體罹患疾病及使疾病向健康轉(zhuǎn)化的養(yǎng)生、防病、療疾決策的過程。路氏在50余年臨床工作中,十分講究科學(xué)運(yùn)用傳統(tǒng)的中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐,辨證精細(xì),機(jī)圓法活,審病必求因,治病必求本。因人、因時(shí)、因地制宜。同病異治,異病同治,法隨機(jī)轉(zhuǎn),藥隨證變,從不按圖索驥而執(zhí)古人成方以治今病,遵古人法度而不墨守成規(guī)。取前賢之長,又能獨(dú)抒己見,從而達(dá)到幫助實(shí)現(xiàn)人的整體環(huán)境和諧穩(wěn)定狀態(tài)的目的,常使一些疑難重病有振起之望,得以痊愈。（一辨病辨證一體觀從《內(nèi)經(jīng)》的十三方及仲景《傷寒雜病論》看,古代醫(yī)家是以辨病為反映疾病全過程的總體屬性,特征或發(fā)展規(guī)律的診斷概念,所以既辨證也辨病。當(dāng)前有一種誤解,認(rèn)為中醫(yī)“只會(huì)辨證,不會(huì)辨病”,甚至于陷入“西醫(yī)辨病,中醫(yī)辨證”的圈子,顯然是不科學(xué)的。目前臨床上特別令人擔(dān)憂的傾向是,將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷命名的疾病,臨床劃分幾個(gè)證型,制定幾種協(xié)定處方,然后“對(duì)號(hào)入座”處理。將博大精深的中醫(yī)“辨證論治”給簡單化了,使醫(yī)者按圖索驥,減少了思維,缺乏應(yīng)變能力。因“按模型套用”臨床療效不佳而自暴自棄,甚至懷疑中醫(yī)學(xué)的科學(xué)性,而哀嘆錯(cuò)入門徑。臨床無論是西醫(yī)診斷的病,還是中醫(yī)辨病辨證,在提出治療法則、遣方用藥時(shí)都有不足之處,這就看怎樣科學(xué)地將“病”與“證”相結(jié)合,靈活地運(yùn)用到實(shí)際臨床中去。如中醫(yī)所說的“一些病證,有的概念較模糊、籠統(tǒng),就沒有西醫(yī)診斷的較明確。西醫(yī)診斷的如高血壓、腎炎等病名,而不采用中醫(yī)辨證,只考慮去降壓,利尿消炎,則絕對(duì)不能正確指導(dǎo)治療,更談不上預(yù)期的療效。故臨床既要中醫(yī)辨證辨病及識(shí)別西醫(yī)診斷的病,符合什么就是什么,萬不可生拉硬套。臨床對(duì)辨病辨證,應(yīng)有更高層次的互參結(jié)合,才能適應(yīng)科學(xué)的發(fā)展和時(shí)代的要求。如路氏于1985年7月治療一患者,系內(nèi)蒙古牧民王某(病歷號(hào):019945,男性,40歲,手足遇冷水或受涼即變白、麻木十三年,反復(fù)發(fā)作性全身浮腫三年,顏面、手背、前臂水腫性紅斑伴脫屑四個(gè)月。曾經(jīng)多家醫(yī)院診為“雷諾氏病”,“腎小球腎炎”,“肝腎綜合征”等。查:(1低熱,(2皮疹(面部紅斑、口唇萎縮斑,(3關(guān)節(jié)肌肉疼痛,(4雷諾氏征,(5血沉83mm/h，血色素105g,血小板10萬,(6GPT275u,(7蛋白電泳y26.8%,A/G倒置。尿蛋白(+++?+++,24h尿蛋白3.5g,尿肌酸184.3mg,(8LE細(xì)胞(+,(9X線胸透右側(cè)胸膜粘連，右肺盤狀肺不張,(10腎圖:雙腎分泌段及排泄段均延緩,(11B超示:肝大、肝內(nèi)彌漫性損害,腹水。診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”,肺、肝、腎損害。病人精神恍惚,形體消瘦,頭傾視深,口唇淡白萎縮,午后低熱,腹部膨隆,腹中冷痛,食欲不振,大便溏,雞鳴瀉,目窠如臥蠶,脛足腫脹,按之沒指,心悸氣短,關(guān)節(jié)酸楚疼痛,陽痿不舉。舌質(zhì)淡、苔白膩,脈沉細(xì)微數(shù)。診為“虛勞病”。第一卷592辨證為:肝腎虧損,脾虛濕阻證。治以培補(bǔ)肝腎,健脾化濕法。經(jīng)過分層次、分階段、標(biāo)本兼顧治療三個(gè)月,藥物雖有加減,但治則不變,(始終未用西藥激素類好轉(zhuǎn)出院,并配丸藥長期服用,以資鞏固。連年隨訪,現(xiàn)仍能參加體力勞動(dòng)。本例患者,多病纏身,癥情復(fù)雜難辨,醫(yī)者臨之有如面對(duì)一團(tuán)亂麻,無頭可找,無續(xù)可縷,無從著手之感。路氏采用辨病辨證相結(jié)合,治病必求于本,“本立而道生”,辨證如剝筍,層層剖析;治病如抽絲,縷縷牽出;科學(xué)分析,合理立法,果敢審慎,務(wù)求精當(dāng),故而取效。（二宏觀微觀互參性中醫(yī)根據(jù)“有諸內(nèi)必形諸外”的“象”,而“知外揣內(nèi)”地對(duì)疾病進(jìn)行推理、判斷、認(rèn)識(shí)這一整體推理過程,即是傳統(tǒng)的中醫(yī)科學(xué)思維和辨證方法,亦即現(xiàn)代所說的宏觀辨證,由此方法所產(chǎn)生的結(jié)果即有了某“病”或某“癥”的概念。而微觀辨證是采用某些理化指標(biāo)用來作為診斷某病內(nèi)在的依據(jù),并據(jù)此了解人體“內(nèi)環(huán)境”與外在證候“象”的聯(lián)系。宏觀辨證與微觀指標(biāo)的結(jié)合互參,是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)大課題,也是今后醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要途徑,其涉及到醫(yī)學(xué)多個(gè)學(xué)科乃至各個(gè)領(lǐng)域。就目前而言,真正談得上宏觀辨證與微觀辨證有機(jī)的結(jié)合,還相差甚遠(yuǎn),可以說有些概念上存在著許多錯(cuò)誤,尚需要進(jìn)一步深入的探討和研究。路氏臨床十分重視中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證與微觀指標(biāo)的對(duì)比參照,反對(duì)只看檢查報(bào)告單而不見病人即開處方的不科學(xué)、不負(fù)責(zé)任的行為。他認(rèn)為:中醫(yī)在具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和熟練掌握傳統(tǒng)的整體辨證方法的同時(shí),參照理化檢查的有關(guān)指標(biāo)是有益的,但絕不能單純依靠理化檢查,而去用西醫(yī)的“病”來解釋中醫(yī)的“證”,臨床中把中醫(yī)的“證”從屬于西醫(yī)的“病”,這就失去了中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)對(duì)疾病的診斷、推理、預(yù)測的科學(xué)性是不容忽視的。如“感冒”,西醫(yī)視退熱,上呼吸道無炎癥為治愈。而中醫(yī)則認(rèn)為溫病邪毒具有傳變性,后來逐漸發(fā)現(xiàn)感冒后可能會(huì)出現(xiàn)肺炎、腎炎、心肌炎等病。同時(shí)中醫(yī)通過臨床經(jīng)驗(yàn)積累,根據(jù)運(yùn)氣學(xué)說及對(duì)人體細(xì)微表現(xiàn)的觀察,能較為準(zhǔn)確地預(yù)測某年某季人群易患何種病證,人居某山某水方位易感某疾,某種體質(zhì)人易患何癥等等,這除宏觀辨證外,是否有微觀成分?再如某些疾病（如慢性炎癥,經(jīng)血液流變學(xué)檢查,血液屬高粘滯度狀態(tài),但臨床上中醫(yī)辨證無瘀血征象,這難道必?fù)?jù)“血液粘滯度高”診為瘀血癥而去應(yīng)用活血化瘀治療嗎?“粗工兇兇,以為可攻”,其結(jié)果必然是“故病未已,新病復(fù)起。”故路氏臨證時(shí),即使遇有西醫(yī)經(jīng)理化檢查明確診斷的病,亦不“對(duì)號(hào)入座”,而是根據(jù)疾病的病因、病機(jī)、病位,務(wù)使求本,靈活論治。如路氏1983年10月治一王氏,女,30歲。經(jīng)某醫(yī)院確診為“橢圓形紅細(xì)胞增多癥”。根據(jù)其現(xiàn)癥:形體瘦削,面色萎白,肌膚干燥,神疲肢倦,畏寒肢冷,時(shí)覺燥熱,頭暈?zāi)垦?夜寐不安,脘悶腹脹,納谷呆滯,大便干結(jié),月經(jīng)淋瀝不斷,腰部空痛,舌體瘦色淡有瘀點(diǎn),根邊發(fā)黯,苔薄白,脈沉細(xì)無力。四診合參,證屬勞傷心脾,氣血兩虛,肝腎虧損,兼有血瘀。治用益心健脾，培補(bǔ)肝腎法。方用:①太子參15克、生黃芪15克、炒白術(shù)10克、茯苓12克、炒棗仁12克、丹參15克、肉蓯蓉20克、山藥15克、桂圓肉9克、淡附片（先煎4.5克、香櫞皮9克、炙草6克。水煎服，日服2次，每周6劑。②紫河車150克、魚螵膠珠100克、阿膠珠50克、漢三七30克，共為細(xì)末，裝膠囊，日服二次，每次3克。上二方結(jié)合，連進(jìn)藥4個(gè)月余，中間因胃脘隱痛，加減用過綠萼梅、預(yù)知子、谷麥芽，余皆守方治療，至1984年2月8日經(jīng)各項(xiàng)化驗(yàn)檢查均屬正常。第一卷593病人感覺良好，隨以益氣養(yǎng)血，調(diào)肝和胃法，帶藥30劑，以資鞏固。（三審時(shí)度勢(shì)動(dòng)態(tài)觀疾病的發(fā)生、發(fā)展，隨著時(shí)間、病勢(shì)等在動(dòng)態(tài)的變化中，故路氏十分重視臨證審時(shí)與度勢(shì)相結(jié)合辨證論治，認(rèn)為審時(shí)包括:①天時(shí)春夏秋冬發(fā)病季節(jié)及診治時(shí)間;②晝夜各時(shí)辰證候的變化;③整體病程及出現(xiàn)變證的時(shí)間長短等。度勢(shì)包括:①體質(zhì)因素及某病的易感性;②病人的心態(tài)因素;③所處的地理方位及社會(huì)環(huán)境;④疾病已進(jìn)入何階段;⑤病勢(shì)發(fā)展進(jìn)退;⑥病位在何臟何腑何經(jīng)等。路氏臨床審時(shí)度勢(shì)辨證論治經(jīng)驗(yàn)頗豐，此僅舉幾例，可見一斑。如治一王氏冠心病患者，每于夜間胸膺憋悶疼痛劇烈，辨證屬陰寒阻遏胸陽，加用溫陽通陽藥物而控制了癥狀的發(fā)作。一吳氏女，每年春季必病哮喘，據(jù)肝木旺于春的理論，采用伐肝益肺治療而獲愈。治一濕溫誤治出現(xiàn)“腦水腫”而告病?；颊?，辨證為心脾腎陽衰，用溫陽散寒化濁祛濕法治療而力挽垂危。（四傳統(tǒng)新知融會(huì)觀路氏認(rèn)為:傳統(tǒng)的中醫(yī)理論是我國勞動(dòng)人民幾千年來同疾病作斗爭的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶,這一代表中國醫(yī)學(xué)特色的學(xué)術(shù)體系,也是卓然立于世界醫(yī)學(xué)之林的根本。幾千年來,經(jīng)過歷代醫(yī)家的努力,通過繼承、整理、升華,使其日臻完善并有發(fā)展。隨著人類的進(jìn)步,社會(huì)的發(fā)展,現(xiàn)代中醫(yī)與先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)手段的結(jié)合,汲取醫(yī)學(xué)精華和新的研究成果,“發(fā)皇古義,融會(huì)新知”,對(duì)傳統(tǒng)理論研究的深化,臨床思維擴(kuò)展以及治療觀念的改變,而出現(xiàn)了中醫(yī)理論和臨床觀念的更新和突破。時(shí)代使然,隨著科學(xué)環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的變遷,如當(dāng)前化肥、農(nóng)藥的應(yīng)用,防腐劑、催熟劑的食入,空氣嚴(yán)重污染,生態(tài)平衡失調(diào),新的化學(xué)藥品帶來的毒性反應(yīng)及后遺癥,環(huán)境心態(tài)的變化，新的致病菌發(fā)現(xiàn),……造成疾病譜的增寬，臨床上不斷有新的病種出現(xiàn),也使常見病臨床表現(xiàn)復(fù)雜化了,迫使中醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域不斷擴(kuò)大,對(duì)常見病、多發(fā)病、疑難病進(jìn)行研究外，還涉足到一些新發(fā)現(xiàn)的病種，甚至對(duì)目前“談虎色變”的艾滋病亦有所涉足。故路氏認(rèn)為，在具備扎實(shí)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，還必須洞悉國內(nèi)外醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，更新知識(shí)，科學(xué)地發(fā)展臨床思維，才能適應(yīng)現(xiàn)代臨床的需要。中醫(yī)將影像學(xué)及生物化學(xué)的引進(jìn)使用后，給臨床診斷思維增加了新的內(nèi)容，如上腹疼痛,B超發(fā)現(xiàn)因膽結(jié)石引起，即不再按“胃脘痛”治療，而治膽石癥。腰痛，通過X線造影發(fā)現(xiàn)有腎結(jié)石，即從石淋治療。中風(fēng)病臨床首先考慮的不是中臟、腑、經(jīng)絡(luò)，而是第一要明確是出血性中風(fēng)還是缺血性中風(fēng)。陰道出血通過病理切片一旦確定是宮頸癌所致，亦不再按崩漏論治。胃潰湯與潰瘍惡變，膽囊炎與膽結(jié)石，肝血管瘤與肝癌等病，單獨(dú)從臨床表現(xiàn)很難明確診斷。這些也說明新的概念影響了傳統(tǒng)的臨床思維和治療觀念，使辨證論治體系有了新的發(fā)展。必須清醒的看到，傳統(tǒng)的辨證論治與當(dāng)代新科學(xué)的結(jié)合，還處于幼稚、亟待提高階段，尚不能適應(yīng)時(shí)代的需求，如何使論治既保持傳統(tǒng)特色，又與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)緊密結(jié)合，怎樣將其朝著系統(tǒng)化、規(guī)范化、客觀化的科學(xué)軌道上發(fā)展，這需要通過廣大中醫(yī)同道進(jìn)行艱苦不懈的努力，才能實(shí)現(xiàn)。第一卷594臨證特色一、治療疑難病證臨床經(jīng)驗(yàn)路氏治療疑難病證，臨床思路靈活，方法得當(dāng)，注重實(shí)效，造詣?lì)H深，且自成體系。他認(rèn)為醫(yī)者應(yīng)以善治“疑難重病”為臨床攻克目標(biāo)，并作為檢驗(yàn)自身醫(yī)學(xué)精煉程度和療效高低的試金石。古人將“風(fēng)、癆、臌、膈”定為四大難治病,隨著時(shí)間的推移,社會(huì)的發(fā)展,人為生態(tài)環(huán)境的改變,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的難治病范圍漸趨擴(kuò)大,諸如艾滋病、癌癥、放射病等,迄今已達(dá)百種以上。有關(guān)中醫(yī)疑難病證的概念、范圍、治法等目前尚無統(tǒng)一定論,以其病因病機(jī)復(fù)雜,癥狀怪異多變,癥情虛實(shí)兼挾、寒熱錯(cuò)雜,臨證棘手難治為主要特點(diǎn),使人難以“伏其所主而先其所因”。故必須正確運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療新技術(shù),探頤索隱,溯流窮源,具體情況具體分析,真正解決病人的實(shí)際問題。（一審證求因務(wù)在澄源溯流審證求因是依據(jù)臨床證候,結(jié)合時(shí)令氣候、情志因素、體質(zhì)狀況等全面分析,用以探求疾病發(fā)生的真正原因,其目的是“審因論治”。蓋五方之氣候不同,天之寒暑燥濕之不定,地之肥瘠高下有別,稟賦強(qiáng)弱不一,生活習(xí)慣各殊,人有難言之隱,病有新舊淺深,變化又人各不一。務(wù)須澄源溯流,詳問病史才能盡得其情。亦可在疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及治療經(jīng)過中了解、發(fā)現(xiàn)以往被忽視的致病因素,以便正確治療。例如:包經(jīng)詳細(xì)詢問,知其夜臥睡時(shí)常因鼻竅呼吸不利而憋醒。隨用宣肺利竅、化痰祛濕法解除病因后而獲愈。又如王某某,男,34歲。1982年10月2日以全身僵癱入院,西醫(yī)疑為“破傷風(fēng)”、“狂犬病”。查其全身呈僵直狀,一人手托頭,另一人手提足,抬起時(shí)身軀僵硬毫無彎曲,與僵尸不二。眼球能動(dòng),語謇不清,脈弦緩。詳問家人患之因,系鐵匠,日前傍晚打造,爐旁高溫,揮汗如雨,煩熱難耐,隨跳入冷水中一洗為快。晚睡時(shí)尚無不適,晨起家人呼其吃飯,始發(fā)現(xiàn)有以上之病情。四診合參,此乃寒邪束表,腠理閉塞,筋脈不利所致,即仲景所謂“剛痙”證。用桂枝加葛根,并囑多飲熱粥以促發(fā)汗。服藥一劑大汗出,病情霍然而愈。（二治病求本抓主證顧兼證中醫(yī)理論是建立在活體的人身上,以藏象來認(rèn)識(shí)人的生理病理,以邪正盛衰論其發(fā)病。疑難病證大多曠日年久,幾經(jīng)周折,病情復(fù)雜,虛實(shí)兼夾,寒熱錯(cuò)雜,或諸臟同時(shí)受累,或病本為一而癥狀百出,假象叢生。辨證時(shí)難免如行大霧彌漫之中,有難辨方向之感。此時(shí)必須詳審諦視,細(xì)致周密,辨真假于疑似之間,分主次于細(xì)微之處,只要明辨病本,抓住主要矛盾,才能做到胸中有數(shù),有的放矢,綱舉目張。如患者韓某,工人,60歲,1981年2月16日,初診。述近3年來漸覺胸悶氣短,時(shí)有心慌,左胸膺疼痛,脘腹痞滿,納谷不馨。遍求諸醫(yī),效果不著而求路氏第一卷595診治。其面色蒼白,兩顴潮紅,口唇紫黯,舌體胖,質(zhì)黯紅欠潤,苔黃膩,脈弦滑略數(shù),時(shí)有結(jié)代。追問病史,40年前曾患過“楊梅瘡”。經(jīng)檢查:血脂正常,心電圖示電軸左偏,左心室肥大;X線提示為主動(dòng)脈瓣閉鎖不全;康氏反應(yīng)陽性。此為梅毒深入，內(nèi)攻于心，弓I起梅毒性心臟病,屬臨床罕見病例。然治病必求于本,在于毒氣攻心。治療除用寬胸開結(jié)之藥外，應(yīng)加解毒之品，仿前人加味遺糧湯（土茯苓、黃連、半夏、栝蔞、佛手、郁金、云苓、菖蒲，服3劑后自覺癥狀改善，氣機(jī)已舒。易佛手為旋復(fù)花，以加強(qiáng)活血開結(jié)之力。更進(jìn)20余劑，諸癥悉除。追訪3年，未見發(fā)作。（三謹(jǐn)守病機(jī)補(bǔ)瀉隨證而施疾病當(dāng)處于動(dòng)態(tài)變化之中，常累及多個(gè)臟器，使臟腑功能紊亂失調(diào)，臨床見證復(fù)雜多變。陰陽氣血失調(diào)，虛實(shí)寒熱夾雜，故治療棘手，難以速效。有時(shí)形如剝筍，一層剝下又一層，此癥消失他癥復(fù)起。此時(shí)要胸有成竹，謹(jǐn)守病機(jī)，機(jī)圓法活，方因證變，藥隨方轉(zhuǎn)。“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。不因證變而迷茫，不因病久而急躁，只有這樣才能疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平。如治一男性“狐惑病”患者，口腔反復(fù)潰瘍20余年，外生殖器潰瘍5年，左半身癱瘓，失語半年。經(jīng)某醫(yī)院做腰穿、腦電圖、腦血管造影、頭部CT等檢查，排除腦血管病。診為“白塞氏綜合征”，給予大量地塞米松及罌粟堿等藥治療，效果不佳。延路氏診治，經(jīng)用清瀉肝膽濕熱、健脾化濕清熱、養(yǎng)心肅肺瀉火、滋陰養(yǎng)血、柔肝補(bǔ)腎等法，歷用龍膽瀉肝湯、甘露消毒飲、甘草瀉心湯、一貫煎、三才封髓丹、地黃飲子等方加減，并配用黛蛤散、冰硼散、錫類散等藥外用，共治療11個(gè)月，而告痊愈。（四協(xié)調(diào)陰陽權(quán)衡以平為期疑難病證，病程遷延日久，涉及多個(gè)臟腑，損陰傷陽。然陽虛患者治以溫陽，陰傷治以養(yǎng)陰;助陽藥性多溫燥易耗陰，養(yǎng)陰藥多滋膩易礙陽;必以陰中求陽，陽中求陰，陰陽互根，以平為期。如:王某某，年過半百，于1969年因頭部受外傷，當(dāng)即昏迷不醒，伴血尿，經(jīng)搶救脫險(xiǎn)，但遺留肢體震顫，以后逐漸加劇，上肢顫抖，下肢步履不穩(wěn),語言謇澀,雙目復(fù)視經(jīng)北京某醫(yī)院診為“震顫性麻痹”,經(jīng)多方治療,服中西藥無效。于1982年3月16日來院診治。除上述癥狀外,伴有頭痛目眩,項(xiàng)微強(qiáng),失眠健忘,腰酸肢倦,小溲頻數(shù)而余瀝不盡。精神委靡,表情呆滯,反應(yīng)遲鈍,舌體顫動(dòng)質(zhì)紅,苔薄白,脈細(xì)弱無力。此乃腦受外傷,清靈被戕,血瘀氣滯,痰阻其間。病程遷延,郁而化燥生風(fēng),肝腎陰液暗耗,水不涵木,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而致以上諸證。治宜補(bǔ)益肝腎,化痰開竅。仿河間地黃飲子意化裁,藥用熟地、山萸肉、制首烏、女貞子滋補(bǔ)肝腎;菟絲子、枸杞子壯腎陽益腎精,取其陰陽互根、陽生陰長之義;麥冬、五味子生津斂液;菖蒲、遠(yuǎn)志開竅化痰;龍骨、牡蠣柔肝熄風(fēng),滋陰潛陽;山藥、香櫞皮理脾和胃,以防滋膩、壅阻氣機(jī)。進(jìn)上方12劑病即好轉(zhuǎn);旋加炙龜板,增強(qiáng)滋陰潛陽之力,佐以全蟲、天竺黃等藥為粉劑,以取鎮(zhèn)痙熄風(fēng),清心化痰之功。經(jīng)湯、散并用,諸恙漸愈。繼予育陰潛陽,平補(bǔ)肝腎法,仿地黃飲子合楊氏還少丹意配為丸藥以資鞏固。（五天人相應(yīng)總以三因制宜《素問?寶命全形論》曰:“人以天地相參也，與日月相應(yīng)也。”疑難病證在分析病因和疾病的第一卷596同時(shí),必須遵循因時(shí)、因地、因人制宜的原則。隨著中醫(yī)藥學(xué)逐漸走向國際，中醫(yī)整體恒動(dòng)觀的學(xué)術(shù)思想就顯得更加重要。《靈樞?師傳》提出:“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便?！贝_是至理名言。1983年11月，路氏赴泰國進(jìn)行學(xué)術(shù)交流及醫(yī)療工作，求診者甚眾，遍及各階層。通過與大量病員接觸，詢其生活起居，觀其形態(tài)色澤，問其疾苦，因而了解其發(fā)病原因，為辨證論治提供了可靠依據(jù)，療效也為之提高。泰國地處東南亞，氣候炎熱，雨量充沛，時(shí)雖陽歷11月，仍著夏裝，早晚降雨，中午晴朗，烈日下逼，地氣上騰，酷暑蒸人，濕度較大。室外溫度高達(dá)32°C左右,外出汗流浹背，腠理開泄，衣衫盡濕，煩熱難當(dāng);而室內(nèi)有空調(diào)設(shè)備，居則冷氣習(xí)習(xí)，涼爽宜人。然寒涼暴至，毫毛閉塞。這種忽冷忽熱，室內(nèi)外溫度之懸殊變化，使人之機(jī)體衛(wèi)外功能難以驟然適應(yīng)，久而久之，則衛(wèi)氣不固，表陽虛衰，免疫功能低下，致患者經(jīng)常感冒，鼻塞鼻衄，咳嗽咽痛，肢體關(guān)節(jié)酸楚，納谷呆滯，精神倦怠等癥交至。正如《內(nèi)經(jīng)》所說:“邪之所湊，其氣必虛”,誠不為虛語。在衣著、飲食和生活習(xí)慣方面，為解除炎熱，而喜貪涼飲冷，汽水加冰，久之陰寒內(nèi)盛，損傷脾胃之陽，致寒邪凝滯，氣機(jī)痞塞，納化失常，升降悖逆，而脾胃病作矣。加之過食肥甘厚味,耽于酒色,而腎精虧虛,消渴病等亦隨之而至。男子短衫短褲,女子赤足短裙,肌體暴露而少防護(hù),卒遭酷熱之侵,復(fù)受冷氣之襲,脾虛濕盛而中陽式微,土壅木郁而肝失調(diào)達(dá),則痹癥、帶下、月經(jīng)病紛至沓來。同時(shí)雨水較多,地理潮濕,經(jīng)常涉水淋雨,從事水中作業(yè),而濕疹、皮膚病等迭見?？梢姷赝练揭藢?duì)人體發(fā)病有著密切的聯(lián)系,醫(yī)者豈可忽視,而不進(jìn)行深入研究哉!（六扶正固本視體質(zhì)強(qiáng)弱而異中風(fēng)乃“風(fēng)、癆、臌、膈”四大難治疾病之首。以半身不遂、口眼歪斜、言語謇澀或卒然昏仆、神志不清等為主癥。其早期治療宜開閉或固脫;中期養(yǎng)陰、潛鎮(zhèn)、熄風(fēng)或祛瘀、化痰、熄風(fēng);后期則宜扶正固本為主。中風(fēng)患者,若標(biāo)實(shí)階段已過,虛陽得平,相火得斂,本虛之癥已見;或?qū)以庾渲兄w,正氣漸衰,腎精不足,此時(shí)之治,應(yīng)按“緩則治本”的原則,重視扶正固本,益肝腎、養(yǎng)精血、強(qiáng)脾胃,冀其氣充血旺,肌肉筋骨得養(yǎng),肢體之萎廢、癱軟、僵硬均可有振起之望。如朱某某,男,67歲,1982年12月15日初診,于1981年底卒發(fā)右側(cè)肢體不遂,經(jīng)某醫(yī)院治療半月后出院。半年后因勞累加之情志不暢,又見肢體活動(dòng)不靈,麻木,酸脹,未予重視,翌晨起后左側(cè)肢體癱軟,不能自主活動(dòng),說話不利,急請(qǐng)路氏診治。除上述諸證外,并有耳鳴,眩暈,失眠,腰膝酸軟、畏寒,四肢欠溫,納谷尚可,便干,舌質(zhì)暗而嫩,苔白微膩,脈沉弦小滑,按之無力。四診合參,患者年逾六旬,屢遭卒中,精氣漸衰,本元已虧,加之情志怫逆,勞倦過度,致氣機(jī)逆亂而成風(fēng)痱。治以補(bǔ)益肝腎,佐以祛痰通絡(luò)。仿地黃飲子意化裁,連進(jìn)28劑。于1983年2月初復(fù)診,左側(cè)肢體功能明顯改善。繼以補(bǔ)腎養(yǎng)肝,益氣健脾,化痰通絡(luò)治之:桑寄生、制首烏、山萸肉、炒杜仲、懷山藥、枸杞子、紫丹參、牡丹皮、宣澤瀉、懷牛膝、薟草、石菖蒲。上藥共服30余劑,生活自理,完全恢復(fù)正常,隨訪年余,未見復(fù)中。（七怪病久病宜從痰瘀入手朱震亨認(rèn)為痰之為病“無端弄鬼,似祟非祟”?！额愖C治裁》云:“而痰則隨氣升降,遍身皆到。在肺則咳,在胃則嘔,在心則煩,在頭則眩,在背則冷,在胸則窒悶,在脅則脹,在腸則瀉,在第一卷597經(jīng)絡(luò)則腫,在四肢則痹,變化百端,昔人所謂怪病多痰?！比~天士認(rèn)為病“初結(jié)在氣在經(jīng),久則血傷入絡(luò)?！彼詫?duì)久治不愈的疑、難、怪、頑癥,宜從痰瘀論治。如李某,男,53歲,農(nóng)民。白日勞作正常,亦無不適。每于子夜即開始高歌,時(shí)約1~2小時(shí),并以口代弦伴奏,唱腔多是模仿京戲或豫劇中大紅臉調(diào),家人及四鄰皆吵醒而不安寧,甚或村人圍觀,患者渾然不覺,強(qiáng)呼之始醒,醒后全不知其所為。細(xì)詢之,平時(shí)語言甚少,也無半點(diǎn)藝術(shù)天才,連小調(diào)也不會(huì)哼,惟夜唱已20余年。檢查除舌體胖,邊有齒痕,苔厚微膩外,其它均正常。隨以豁痰開竅寧神為治,藥用青礞石、紫石英、天竺黃、膽南星、遠(yuǎn)志、石菖蒲、云苓、沉香、黃連、甘草。服上方12劑,夜寐轉(zhuǎn)安,偶有再唱,十幾分鐘即止。守方連進(jìn)30余劑,家人未再聞其夜唱。20余年宿疾得以痊愈。（八起頑疾沉疴善用毒藥猛劑王道之藥、中庸之劑,固然能夠“補(bǔ)虛羸”、“輕身益氣”,為臨證所常用。但毒烈之藥、峻猛之劑,亦為“破積聚”、“除邪氣”所必需。臨證中除應(yīng)診斷正確,辨證無誤外,還要知藥善用。對(duì)于某些邪氣猖獗之重證或沉疴痼疾,科學(xué)應(yīng)用毒藥猛劑亦應(yīng)講求,不可因其迅猛有毒而不敢使用。古人早有“藥弗瞑眩,厥疾弗瘳”之訓(xùn)。醫(yī)者倘能用其利而避其弊,無異為兵家之快騎利劍,確能克敵制勝,力挽沉疴。如《局方》三生飲（生烏頭、生附子、生南星,錫鈍振頹丸（制馬錢子、全蝎、蜈蚣、炮甲、《本事方》紫金錠（白砒、綠豆,十棗湯（芫花、甘遂、大戟,柴胡加龍牡湯（內(nèi)有鉛丹、大黃等等,運(yùn)用得當(dāng),往往療效顯著,屢愈頑疾。特錄同道吳醫(yī)治一風(fēng)痱案,以示其驗(yàn)。古某,女13歲,學(xué)生。患者于1984年3月漸覺下肢麻木,困乏無力,胸背酸疼拘急如束,繼而雙下肢癱瘓。曾先后去某醫(yī)院檢查,診斷為神經(jīng)脊髓炎。在住院治療期間,病情繼續(xù)發(fā)展,以致皮膚麻木由下向上漸次蔓及胸背、上肢,進(jìn)而兩上肢亦緩癱不用,并雙目失明,遂出院返家待斃。經(jīng)人介紹于同年9月前來求診。診見患者形體肥胖（與長期服激素有關(guān),神識(shí)清晰,語言如常,雙目失明,口眼歪斜,口角痰涎常流。四肢全癱而緩縱不收,胸腹,腰背,四肢皮膚麻木不仁,熱熨不覺,針刺無痛覺。腹大如蛙狀,大便欲解不爽。舌淡苔滑,脈象沉滑。審脈辨證,乃風(fēng)挾寒痰留滯經(jīng)絡(luò)所致,為風(fēng)痱之候。治療大法非大辛大熱,通行上下之猛劑不足以散風(fēng)邪,祛寒痰而通經(jīng)絡(luò)。仿三生飲方:生南星、生烏頭、生白附子、天麻、人參、廣木香、生姜汁兌沖。水煎二次,分溫三服,日服二次。藥進(jìn)7劑,雙目突然復(fù)明。守方連服18劑,下肢即能站立舉步。進(jìn)藥30劑后,軀干、四肢皮膚知覺漸次恢復(fù),上肢活動(dòng)大致正常。一年后追訪,患者身體完全康復(fù),一如常人。（九守法遣藥切忌亂事更張大積大聚,陳寒老痰,病程遷延,治療棘手。而醫(yī)者因急于求效而頻換方藥,病家因癥情不減而數(shù)更醫(yī)工,致病情纏綿難愈。然冰凍三尺非一日能融,水滴穿石非一日之功。應(yīng)詳為辨析,確定診斷無誤,立法遣方。在診治過程中,應(yīng)堅(jiān)持一個(gè)“守”字,而不宜亂事更張。遇有兼證,則在大法之下隨癥增減一、二味,靈活而施,久必有功。胡某,女,27歲,已婚。因右下腹疼痛伴腰酸不適,經(jīng)婦科檢查:宮頸輕度糜爛,宮體中位偏后,活動(dòng)度差,兩側(cè)附件增厚,右側(cè)附件能觸及雞蛋大小的包塊,觸痛明顯。診斷:慢性盆腔炎,炎性包塊形成。訴右下腹疼痛半年余,痛處固定,時(shí)輕時(shí)重,觸之則痛劇,精神抑郁則加重,伴有小腹墜脹,腰酸不適,月經(jīng)量少,色暗第一卷598而有塊。舌體胖質(zhì)暗有瘀斑,苔白膩,脈沉弦小滑。四診合參,證屬癥積。為肝郁氣滯,血瘀阻絡(luò),沖任不調(diào)所致。治宗仲景“當(dāng)下其癥”之旨,方用桂枝茯苓丸化裁:茯苓、桂枝、丹皮、赤白芍、炙鱉甲、醋元胡、醋莪術(shù)、甘草。7劑,水煎服。經(jīng)用上法3診而腹痛未減,腫塊未消,經(jīng)反復(fù)推敲,辨證無誤,緣癥瘕之害,其來也漸,非一日之疾,其治與其峻攻,不如漸磨,遂堅(jiān)守原法。惟慮攻伐之品久之有傷正氣,乃去莪術(shù)之消伐,加黃芪、當(dāng)歸以益氣養(yǎng)血,攻補(bǔ)兼施。治療3個(gè)月,右下腹痛止,婦科檢查,炎性包塊消失。（十融會(huì)貫通不囿西醫(yī)病名中西醫(yī)由于形成的歷史條件和對(duì)疾病的觀察方法不同,而產(chǎn)生兩門不同的理論體系,因此在名詞術(shù)語的使用及對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)均有不同。特別是西醫(yī)從微觀入手,偏于局部病灶;而祖國醫(yī)學(xué)重視人與自然的整體觀,各有所長,亦均有不足。對(duì)于一些難治病如癌癥術(shù)后轉(zhuǎn)移,遺傳性疾病,菌群失調(diào),藥物毒副反應(yīng)等,治療時(shí)必須按中醫(yī)自身理論體系及辨證規(guī)律立法用藥。切不可亂點(diǎn)鴛鴦譜,生搬硬套,被西醫(yī)病名所囿而束縛思路,且既不加辨證,而根據(jù)化驗(yàn)檢查即孟浪投劑,勢(shì)必犯虛虛實(shí)實(shí)之戒,值得重視。路氏在臨床中曾用益氣養(yǎng)陰,調(diào)理肝脾,補(bǔ)益心腎治愈“橢圓形紅細(xì)胞增多癥”用肅肺和胃調(diào)氣,清肝開竅化痰法治愈煤氣中毒后遺癥;用開宣上焦,芳化中焦,滲利下焦,調(diào)暢氣機(jī),三焦同治法治療濕邪阻滯所致心律失常,每收事半功倍之效?！允沁\(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論來治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)確診的難治疾病，亦是不囿西醫(yī)病名臨床驗(yàn)證的結(jié)果。（十一知常達(dá)變勿拘前人法門對(duì)于那些幾經(jīng)醫(yī)工,遍歷方藥,久治不愈的難治病,古今名醫(yī)常能出奇制勝。奇就表現(xiàn)在獨(dú)辟徑,大膽創(chuàng)新,不囿固有法度上,即所謂讀書不能盡信書,師古而不泥古是也。路氏曾治一女,19歲。患崩漏6年余,經(jīng)水淋瀝不斷,每次經(jīng)行20余日不凈。頭暈?zāi)垦０l(fā)澀,心悸易驚,煩躁易怒,失眠多夢(mèng)。舌淡尖紅,苔厚略黃,脈沉細(xì)數(shù),重取無力。病起于學(xué)習(xí)緊張之后,復(fù)因勞心過度而加重。觀前所服之方,均為調(diào)肝益腎,補(bǔ)脾固攝,涼血止血之品,而效罔然。乃勞心過度,心肺火郁,濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致,以黃連溫膽湯加杏仁、荊芥、防風(fēng)宣散火郁,清熱利濕。服藥3劑,經(jīng)漏明顯減少,又進(jìn)2劑,所患6年之崩漏霍然,后以上方加入調(diào)肝補(bǔ)腎之品而收功。（十二治養(yǎng)結(jié)合暢達(dá)氣血精神任何疾病的康復(fù),主要依靠人體的正氣抗御、調(diào)解和修復(fù)的能力,藥物起著協(xié)助及因勢(shì)利導(dǎo)作用?！秲?nèi)經(jīng)》云:“大毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;無毒治病,十去其九;谷肉果菜食養(yǎng)盡之”。藥食結(jié)合,心理開導(dǎo),動(dòng)以健身,靜以養(yǎng)神,和調(diào)七情,暢達(dá)精神,興趣廣泛,頤養(yǎng)天年。路氏臨床除應(yīng)用針?biāo)幷{(diào)整臟腑虛實(shí)，補(bǔ)偏救弊外，特別強(qiáng)調(diào)以下四個(gè)方面:①態(tài)度誠懇。即語言親切自然,充分取得病人的信賴。②重視誘因。即搞清楚疾病發(fā)生的根本原因，抓住疾病的本質(zhì)。③知其稟性。即注意病人的氣質(zhì)及性格與發(fā)病的關(guān)系。④授之以法。即教授病人飲食調(diào)養(yǎng)及鍛煉方法?！@些豐富的理論和經(jīng)驗(yàn)，值得學(xué)習(xí)和借鑒。第一卷599二、治療心痹臨床經(jīng)驗(yàn)路氏對(duì)心痹、冠心病、心絞痛的治療，從不同角度進(jìn)行了深入研究，具有獨(dú)到的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，臟腑生理、病理相關(guān)，心病病位雖在心，而其它臟腑功能失調(diào)均可干犯心臟而發(fā)病。故以調(diào)理臟腑氣血，平調(diào)陰陽，使恒動(dòng)的內(nèi)環(huán)境達(dá)到協(xié)調(diào)平衡，為治療大法。具體臨床又從肝、脾、腎、肺等多臟腑入手治療，并重視外感六淫與內(nèi)傷五邪等直接與間接誘發(fā)因素，標(biāo)本兼顧，辨證論治。由于篇幅有限，現(xiàn)僅就路氏臨床應(yīng)用較多的從肝、脾入手治療冠心病的思路與方法書后，可見其臨床經(jīng)驗(yàn)之一斑。（一肝心痛證治特色1肝心痛定義與范圍“肝心痛”是中醫(yī)病名,首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)?靈樞?厥病》篇:“厥心痛，色蒼蒼如死狀,終日不得太息，肝心痛也”。肝在正常生理情況下,主疏泄、謀慮、藏血、藏魂、主筋,為罷極之本;若情志過激或抑郁,勞傷虛損,六淫邪客等致氣血逆亂,肝（膽功能失調(diào),筋脈失于濡養(yǎng),心脈攣急（冠狀動(dòng)脈痙攣引起心痛者,則稱為“肝心痛”。肝心痛臨床表現(xiàn)部位與心肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)走向有關(guān)。如《靈樞?經(jīng)脈篇》云:“肝足厥陰之脈……挾胃屬肝。絡(luò)膽，上貫膈、布脅肋……。是肝生病者，胸滿呃逆……”?！靶耐凑?，胸中痛,脅支滿，脅下痛,膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！保ā端貑?臟氣法時(shí)論》其證候?yàn)榘l(fā)作性胸悶脅脹或隱痛，常伴有心悸、氣短、煩躁易怒，善太息，脈沉弦或弦滑，舌暗或有瘀斑。甚則胸悶如窒，疼痛如絞，膻中及左胸部有壓榨樣絞痛，并向脅下、后背或上肢內(nèi)側(cè)放射疼痛，或見面色蒼白，汗出如珠，煩躁驚恐等危重癥狀。肝心痛包括西醫(yī)的冠心病心絞痛。2肝心痛發(fā)病機(jī)理《素問?舉痛論》曰:“百病始生于氣也?！备沃魇栊梗瑮l達(dá)氣機(jī)。如七情過激造成氣血悖逆，肝氣郁結(jié)，暢達(dá)失職，心脈失調(diào)，筋脈拘急，血流受阻，則胸痹而痛。食氣入胃，賴肝木之氣以疏泄之;木不疏土，則水谷不化，故餐后心痛發(fā)作。氣機(jī)郁久，易于化熱生火?！蹲C治匯補(bǔ)》說:“氣郁痰火，憂恙則發(fā)，心膈大痛，次胸背?！蹦練鉀_和條達(dá)，無所遏郁，則血脈暢行;氣滯血瘀，心脈不通，則心痛如刺如絞，痛處不移。血不利則水不行，凝結(jié)為痰?！峨s病源流犀燭》曰:“痰飲積于心脈，故心胸疼痛持久，不易緩解。如肝氣橫逆，疏泄太過，陽氣升騰，心痛向兩脅放射走竄，或遇怒突然心胸劇痛。氣有余便是火，肝膽火熱?！端貑?痿論》曰:“肝氣熱，則膽泄口苦、筋膜干,筋膜干則筋急……”，致心脈痙攣，引發(fā)心痛。如肝腎陰虛，陽氣升動(dòng)亢逆,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。脈絡(luò)失常而攣急，則心痛常伴有高血壓。肝藏血，心行之，肝血虛，血不榮絡(luò)，筋脈拘攣至心痛膽怯。《諸病源候論》說:“肝藏血而候筋，虛勞損血，不能營養(yǎng)于筋，致使筋氣極虛，又為寒邪所侵，故筋攣也”。肝陽不足，木不生火。寒邪直中心脈，寒主收引，心脈拘攣，血流受阻，不通則痛?！妒?jì)總錄》曰:“蓋肝在色為蒼,足厥陰之脈,貫膈布脅肋,今肝虛受邪,傳為心痛,故色蒼蒼而不澤,拘攣不得太息也。”“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。（《素問?舉痛論》心藏神，肝藏魄,膽主決斷,如突受驚第一卷600嚇,中正失司,驟然心痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為:情緒因素所致冠心病具有急躁、緊張、易沖動(dòng)，個(gè)性強(qiáng)，喜怒無常體質(zhì)者，是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的易患因子。精神緊張、恐懼、憤怒、噩夢(mèng)及突然響聲可使腎上腺交感反應(yīng)明顯增高，血漿去甲腎上腺素增多，引起Q-T間期延長以及冠狀動(dòng)脈痙攣，甚至引起心肌梗死。肝心痛辨證論治臨床思路與方法（1肝氣郁結(jié)致心痛:臨床有明顯的情志不暢、抑郁或卒受過度刺激致精神緊張，誘發(fā)心脈攣急，兼見胸膺憋悶不適，脅肋脹痛苦滿，意志消沉，脈弦或沉結(jié)。肝疏泄、暢達(dá)氣機(jī)，調(diào)和氣血。如肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣機(jī)郁滯，致氣血運(yùn)行受阻而發(fā)病。治以疏肝解郁法。方用柴胡肝散（《景岳全書》加味:柴胡、炒枳殼、白芍、香附、川芎、甘草、郁金、元胡、雞血藤、茯神、石菖蒲。（2肝氣橫逆致心痛:表現(xiàn)為性情急躁，心煩易怒，心痛向脅部放射，或走竄疼痛，或遇怒突然胸膺劇痛。脈弦滑或弦緊。肝氣橫逆，疏太過，克脾犯胃，濁氣上逆，心脈拘急所致。治以抑木降逆法。方用化肝煎（《景岳全書》加味:青皮、陳皮、白芍、丹皮、梔子、澤瀉、貝母、蒲黃、五靈脂、香附、甘草。（3肝火上炎致心痛:發(fā)作時(shí)胸悶疼痛，伴有燒灼感，面紅目赤，眩暈耳鳴，便秘溲赤，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)。氣有余便是火，火性炎上，氣血悖逆，心神被擾。治以泄肝降逆法。用瀉青丸（《小兒藥證直訣》合小陷胸湯（《傷寒論》:當(dāng)歸、川芎、冰片、山梔、大黃、羌活、防風(fēng)、黃連、半夏、瓜蔞實(shí)。如肝經(jīng)實(shí)熱者，伴有血壓升高，大便秘結(jié)等證，宜當(dāng)歸龍薈丸（《宣明論方》:當(dāng)歸、龍膽草、蘆薈、黃連、黃柏、大黃、黃芩、梔子、青黛、木香、麝香。(4肝火挾痰致心痛:肥胖體質(zhì),嗜食肥甘,喜飲酒漿,情懷抑郁,性格內(nèi)向,聚濕釀痰,阻滯氣機(jī),肝失條達(dá)。而見胸脅隱痛或脹痛,可伴有長期高血壓,且波動(dòng)較大,面紅氣粗,頭重如裹,舌質(zhì)暗紅,苔黃厚膩,脈弦滑或沉滑等。因肝火有余,化火灼津,凝結(jié)為痰,脈道瘀阻,血不利則水不行,形成痰遏瘀阻之勢(shì)。治以清肝化痰法。用小陷胸湯(《傷寒論》加味:全瓜蔞、清半夏、黃連、青黛、石菖蒲、郁金、白僵蠶、天竺黃、膽南星、蘇子等。(5肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)致心痛:心痛頻繁發(fā)作,伴見眩暈頭痛,心煩氣急,夜寐不安,面紅目赤,血壓升高,有將發(fā)生中風(fēng)或已中風(fēng)之表現(xiàn)。為肝陽暴漲,血隨氣升,沖動(dòng)亢逆,筋脈攣急之故。治以平肝潛陽熄風(fēng)法,用天麻鉤藤飲(《雜病診治新義》加減:天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、桑寄生、杜仲、梔子、黃芩、益母草、朱茯神、夜交藤(酌情選加:生地、珍珠母、生龜板、全蝎、蜈蚣、白僵蠶、石菖蒲、天竺黃、丹參等。(6肝腎陰虛致心痛:胸中疼痛,時(shí)感灼熱,眩暈耳鳴,腰膝酸軟,五心煩熱,盜汗,舌紅苔少,脈弦細(xì)數(shù),血壓升高。肝腎同源,水不涵木,脈絡(luò)失養(yǎng)而攣急,血脈持續(xù)痙攣引起心肌缺血、缺氧而發(fā)心絞痛。治以補(bǔ)肝益腎法。方用一貫煎(《景岳全書》加味:生地、北沙參、杞子、麥冬、山萸肉、丹皮、當(dāng)歸、白芍、白蒺藜、丹參、白僵蠶、炙龜板等。(7肝血不足致心痛:證見心痛心悸,遇勞累則加重,夜來不寐,脅肋脹悶或隱隱作痛,筋脈動(dòng),面色蒼白,爪甲不榮,頭暈?zāi)垦?脈細(xì)弱或結(jié)代,舌淡苔白等。過勞則氣血暗耗,肝藏血,心脈賴肝血濡養(yǎng),肝血虛則肝絡(luò)失榮,筋脈拘攣急迫而發(fā)心痛。方用補(bǔ)肝湯(《醫(yī)宗金鑒?雜病第一卷601心法》合芍甘湯加減:當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、炒棗仁、丹參、西洋參、山萸肉、雞血藤、炙甘草等。(8氣滯血瘀致心痛:表現(xiàn)為心胸脹滿憋悶,心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或刺痛,遇情志不舒加重。血液粘稠度增高,血流緩慢。舌質(zhì)暗紫有瘀斑,脈沉澀或有結(jié)、代。因情志不遂,郁怒憂思,致肝郁氣結(jié),疏泄不及,氣滯血瘀,心脈瘀阻而發(fā)痛。治以疏肝解郁,活血化瘀法。方用復(fù)元活血湯（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》加味:柴胡、瓜蔞根、當(dāng)歸、紅花、甘草、山甲珠、大黃、桃仁、制乳沒、三七粉、沉香末等。（9肝寒血凝致痛:心痛發(fā)作與長期貪涼感寒有關(guān),或陽氣不足,或寒邪直中厥陰而發(fā)病。肝主筋,其經(jīng)脈布脅肋、貫膈,寒性收引,筋脈拘攣,血管閉塞不通則痛。治以暖肝散寒、溫通止痛法,方如暖肝煎（《景岳全書》加味:肉桂、小茴香、茯苓、烏梅、枸杞子、當(dāng)歸、沉香、生姜、白蒺藜、紫丹參等。寒邪直中者,宜當(dāng)歸四逆湯（《傷寒論》加味:當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、炙甘草、通草、大棗、吳茱萸、川椒、薤白、檀香等。寒閉心痛甚者加用蘇合香丸。陽虛欲脫者,參附湯合生脈散加味:人參、附片、麥冬、五味子、黃精、鹿茸、炙甘草、生龍牡等以回陽固脫。（10肝脾（胃不和致心痛:心痛常因飯后發(fā)作或加劇,或餐后出現(xiàn)發(fā)作性心律紊亂,納谷呆滯,胸脘滿悶,脅肋脹痛,噫氣呃逆,舌胖苔白或膩,脈弦緩。證屬肝氣犯胃,胃失和降,或肝氣抑郁,不能疏土所致。治以調(diào)肝理脾（胃法。肝氣犯胃者用抑木和中湯（《醫(yī)醇剩義》:當(dāng)歸、青皮、白蒺藜、郁金、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、木香、砂仁、茯苓、佛手、檀香。若肝郁脾虛者,宜逍遙散（《太平惠民和劑局方》加味:柴胡、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、炙甘草、茯苓、薄荷、煨姜、砂仁、廣木香、黨參等。（11膽火擾心致心痛:證見胸滿心痛,頭暈?zāi)垦?耳鳴耳聾,煩躁易怒,夜寐不寧,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦滑或兼數(shù)。膽附于肝,經(jīng)脈絡(luò)肝。痰火郁遏,相火熾則君火亦炎,心神不寧,導(dǎo)致心痛。正如《醫(yī)學(xué)入門》說:“心與膽相通,心痛怔忡,宜溫膽湯”,以清膽寧心。少陽火旺者,投以黃連溫膽湯（《千金方》:半夏、陳皮、茯苓、甘草、炒枳實(shí)、竹茹、黃連、大棗。若兼氣滯者,酌加醋元胡、丹參等。肝膽濕熱者,治用龍膽瀉肝湯（《蘭室秘藏》加減:龍膽草、梔子、黃芩、生地、澤瀉、車前子、柴胡、當(dāng)歸、木通。（12膽氣虛怯致心痛:心痛,并見心煩不寧,失眠,噩夢(mèng)易驚、善恐,惡聞木聲,如人將捕之狀，短氣乏力。脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡嫩或邊紅苔白等?！端貑?六節(jié)臟象論》曰:“凡十一臟取決于膽也。”膽性剛直,中正而主決斷。膽氣通于心,若驚恐損傷肝膽,則精氣內(nèi)奪，致筋脈失養(yǎng)，心脈攣急而發(fā)心痛。治以寧膽安神，方用寧膽湯（自擬方:朱茯神、膽星、枳實(shí)、竹茹、熟地、白芍、靈磁石、龍齒、棗仁（可酌加丹參、川芎、石菖蒲、夜交藤。三、脾（胃心痛證治特色路氏認(rèn)為心與脾的關(guān)系十分密切，其經(jīng)脈相聯(lián)，為母子相生關(guān)系。脾胃為人體氣機(jī)升降之樞，執(zhí)中央以運(yùn)四旁;又為后天之本，氣血生化水源，化生宗氣以貫心脈，使氣血旺盛，推動(dòng)心臟搏動(dòng)不息。在病理方面，脾胃虛弱，可致宗氣匱乏，心血失充，心脈蜷縮發(fā)為心痹心痛;或脾胃失和，升降無權(quán)，清陽不升，濁陰不降而上逆，陰乘陽位，干犯心臟;或脾運(yùn)失司，津液不行，聚而第一卷602生痰，循經(jīng)上犯，或痰瘀互結(jié)，閉阻心脈而發(fā)心絞痛。（一辨證論治特色1病位在心，旁及各臟:路氏認(rèn)為，冠心病心絞痛的發(fā)生，是心脈攣縮，閉阻不通所致，就此而言，冠心病的病位在心，然亦不止于心，根據(jù)五臟相關(guān)理論，任何一臟功能失調(diào)都可累及相關(guān)的臟腑而發(fā)生病變。在五臟之中，由于脾胃所具有的重要地位及其與心臟密切關(guān)系，就決定了脾胃功能失調(diào)是導(dǎo)致心痹心痛的重要原因之一。中老年人脾胃功能失調(diào)的病癥，時(shí)常并發(fā)冠心病，二者并非孤立存在，而是在標(biāo)本先后、輕重緩急等方面表現(xiàn)出共同趨勢(shì)。并認(rèn)為這是由飲食不節(jié)，過食肥甘，或貪涼飲冷，損傷中陽，引起氣機(jī)逆亂，升降失常所致。辨別此類冠心病的要點(diǎn)是:既有納化失常，又有心系癥狀，有的脾胃失調(diào)在先，有的心痹心痛在后，或是先冠心病，后見脾胃失調(diào)。治療時(shí)亦不可固守一端，應(yīng)據(jù)證而辨，視其先后緩急，虛實(shí)所在而調(diào)之。辨證論治，謹(jǐn)守病機(jī):脾胃與心臟的生理聯(lián)系是多層次的，病理傳變上也是多途徑的，以脾胃生理、病理而言，無論是氣血、痰濕、虛實(shí)、氣機(jī)升降等任何一方面異常都有導(dǎo)致心痹的可能性。因此，路氏認(rèn)為:與脾胃功能失調(diào)有關(guān)的冠心病，也要首先辨別是氣虛血虛、飲食停滯，或濕濁痰阻，痰瘀互結(jié)等證候，然后再分而治之。在其發(fā)生、發(fā)展的過程中,既有階段性,又有連續(xù)性,故強(qiáng)調(diào)辨證論治的同時(shí),并主張謹(jǐn)守病機(jī),因人、因地、因時(shí)、因證而施,認(rèn)為這是提高臨床療效的關(guān)鍵所在。路氏臨證時(shí)既善用經(jīng)方,亦用時(shí)方。如五味異功散、補(bǔ)中益氣湯、黃芪建中湯等用于心脾兩虛、心血失充之證;三仁湯、藿樸夏苓湯用于清陽不升,濁陰上逆者;對(duì)因痰濁閉阻所致,偏于熱證的用黃連溫膽湯、小陷胸湯或甘露消毒丹;偏于寒證有用瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯;對(duì)于脾胃陽虛,寒邪上逆者,用理中湯或附子理中湯等。具體運(yùn)用時(shí)都很少單純使用原方,而是靈活變通,據(jù)證化裁?？芍^是法中有法,方中有方,充分體現(xiàn)出其以不變（調(diào)理脾胃的原則不變應(yīng)萬變（證變、病機(jī)變,則具體治法、處方變的辨治思想。調(diào)理脾胃,升降為要:路氏認(rèn)為既然心與胃腑以膜相鄰,它們的生理功能正常與否?就必與膈肌的升降運(yùn)動(dòng)有關(guān)。如脾胃失調(diào),升降失司,橫膈不降,濁氣上逆,則阻礙胸中肺氣肅降,累及于心而發(fā)各種心病,或促使已有心病的病情加重。故路氏提出心痹病人特別是中、老年患者,多懶于運(yùn)動(dòng),消化功能薄弱,更應(yīng)節(jié)飲食,忌肥甘,注意采取“晚飯宜少”的預(yù)防措施,以免損傷脾胃,食積中脘,脘悶腹脹,氣壅胸膈,呼吸不利而誘發(fā)心痛。路氏在辨治冠心病過程中,十分注重升降藥物的運(yùn)用。在升脾陽方面,如系濕濁為患,阻礙氣機(jī)者選用藿香、葛根、荷葉、荷梗等;若為脾虛下陷者,選用柴胡、升麻、白術(shù)等。在和胃降濁方面,多用枳實(shí)、厚樸、竹茹、旋復(fù)花。又因肺主宣散肅降,故兼用杏仁、枇杷葉、桔梗等以加強(qiáng)其利氣祛濕、肅肺降逆之功效。并善于將兩種不同性味的中藥組成藥對(duì),如:荷梗配藿梗,麥芽配谷芽,山藥配白術(shù),菖蒲配郁金,桂枝配丹參,木香配丹參,枳殼配旋復(fù)花,黃芪配當(dāng)歸等,以利氣機(jī)的升降開闔,氣血之順暢條達(dá),對(duì)治療與脾胃失調(diào)有關(guān)的心痹,常收事半功倍之效。師古不泥古,知常達(dá)變:路氏提出,近年來人們生活水平不斷改善,飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,人們的身體素質(zhì)明顯改變,使疾病的發(fā)病譜相應(yīng)產(chǎn)生變化,因過食肥甘、嗜煙飲酒,濕濁痰阻為患的心痹也日益增多。他認(rèn)為現(xiàn)代臨床中,心痹的病因病機(jī)已不止仲景所論“陽微陰弦”一途。即使胸中陽氣不虧,在飲食、情志等因素作用下,也可發(fā)生冠心病。此類病證既可表現(xiàn)為實(shí)多虛少,也可表現(xiàn)為純實(shí)無虛。其病機(jī)變化特點(diǎn)是:素體陽盛之人,由于飲食不節(jié),致使納運(yùn)不第一卷603及,聚濕生痰,蘊(yùn)而化熱,濕熱熏蒸,上蒙心包,發(fā)為心痹。治療上應(yīng)重在豁痰逐邪,疏通氣機(jī),藥用重濁、陰柔、滋膩之品,更慎用補(bǔ)益藥物。（二治法遣藥特色1心脾兩虛致心痛:證見胸腹隱痛或刺痛,心悸氣短,乏力倦怠,食少納呆,失眠多夢(mèng),面色蒼白無華,大便干結(jié)或溏瀉,舌質(zhì)淡,脈沉細(xì)無力。為脾虛不能生血,血虛心失所養(yǎng)之象。治宜益氣健脾、補(bǔ)血養(yǎng)心。藥用:黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、木香、當(dāng)歸、棗仁、丹參、谷麥芽、炙甘草。2宗氣匱乏致心痛:表現(xiàn)為胸腹隱痛或悶痛,心悸易驚,納食呆滯,胃脘脹滿,神疲乏力,面色萎黃,舌質(zhì)淡、苔白,脈沉細(xì)緩無力。證因中氣虛損,清氣下陷所致。治宜益氣補(bǔ)中,健脾和胃。藥用:黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、半夏、山藥、木香、砂仁、丹參、谷麥芽。3濕阻氣機(jī)致心痛:證見胸腹悶痛,脘痞腹脹,食欲不振,頭重如裹,或有浮腫、神疲,口干不欲飲,舌苔厚膩或滑膩,脈濡緩或沉滑。證為濕邪困阻中焦,氣機(jī)不利所致,治宜芳香化濁,和胃降逆。藥用:桃杏仁、苡仁、枳實(shí)、谷麥芽。痰熱壅阻致心痛:心胸窒悶而痛,脹滿納呆,嘔惡泛濁,口粘口苦,面色晦暗,精神委頓,大便粘滯不爽,舌苔黃膩,脈弦滑。證屬濕痰蘊(yùn)積化熱,濁氣上泛。治宜清化熱痰,和胃降逆。藥用:清半夏、茯苓、竹茹、旋復(fù)花、厚樸、枳實(shí)、杏仁、苡仁,黃連、菖蒲、郁金。氣陰兩虛致心痛:主要表現(xiàn)為胸中隱痛或刺痛,脘脹納呆,心中煩熱,口燥咽干,自汗或盜汗,大便干結(jié),舌淡或紅而少苔,脈細(xì)數(shù)無力。證屬氣虛陰傷,虛火上炎。治宜益氣健脾,養(yǎng)陰清熱。藥用:太子參、白術(shù)、茯苓、麥冬、黃柏、柏子仁、丹參、蓮子心、枳實(shí)、五味子、谷麥芽等。脾胃陰傷致心痛:證見胸中隱痛或刺痛,胃中灼熱,饑而不欲食,唇紅口干喜飲,大便干結(jié),舌紅少苔,脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。證屬脾陰虛損,胃津虧乏所致。治宜補(bǔ)脾養(yǎng)陰,益胃生津。藥用:太子參、山藥、白術(shù)、云苓、麥冬、黃精、沙參、玉竹、天花粉、丹參、佛手。脾腎陰虛致心痛:證見胸中隱痛或刺痛,知饑不食,口燥咽干,飲不解渴,腰膝酸軟,烘熱汗出,心煩不寐,大便干結(jié);舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。為脾陰虛不能為胃行其津液,腎陰失充所致,治宜滋補(bǔ)脾腎,養(yǎng)胃生津。藥用:太子參、山藥、茯苓、麥冬、沙參、黃精、生地、玄參、竹葉、旱蓮草、女貞子、枳殼。脾胃虛寒致心痛:證見胸中悶痛,背寒肢冷,口淡納呆,喜熱惡涼,大便稀溏,舌淡,脈遲緩。證因中陽虛損,不得伸展之故。治宜溫通陽氣,祛寒散結(jié)。藥用:人參、白術(shù)、云苓、半夏、干姜、桂枝、薤白、瓜蔞、丹參等。（三病案舉例例一:心脾兩虛案李某,女,50歲?；际改c潰瘍8年。近兩年漸感左胸不適,經(jīng)西醫(yī)診斷為冠心病。五天前因過勞,情志不暢而突感左胸刺痛難忍,頭暈氣短,惡心欲嘔,力不能支而摔倒在地,經(jīng)急救脫險(xiǎn)。此后胸痛日發(fā)4~5次,持續(xù)時(shí)間或長或短,雖用多種西藥治療,仍不能控制病情而來診。第一卷604刻診:心痛陣作,胸悶氣短,口干納呆,心煩易怒,大便干結(jié)。舌尖紅,舌體胖大有齒痕，中間有裂紋，舌苔薄白,脈細(xì)數(shù)。心電圖示:II、III、avF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)有明顯ST-T改變。四診合參，診斷為心脾兩虛，氣陰不足，挾有虛熱，法用扶脾益氣，通絡(luò)止痛。方用太子參12克、生黃芪15克、桂枝15克、丹參15克、黃精10克、天麥冬各12克、小麥10克、炒柏子仁12克、生牡蠣30克（先煎、菖蒲10克、郁金10克、生首烏10克、生谷麥芽各15克、枳實(shí)10克。水煎，日盡一劑。服4劑后,發(fā)作明顯減輕，又4劑,癥狀基本消失。查心電圖:V4-V6導(dǎo)聯(lián)已恢復(fù)正常，其余導(dǎo)聯(lián)明顯改善。按語:本案為素體脾虛，運(yùn)化無力，氣弱血少，心脈失充之心痹。病之日久，氣陰兩虛，虛火上擾而見心煩易怒，舌紅脈數(shù);脾胃既虛，升降失司，津不上承則口干納差，大便干結(jié)。方用太子參、生黃芪健脾益氣;黃精、天麥冬、柏子仁、小麥、生牡蠣養(yǎng)陰生津,安神寧心;菖蒲、郁金開郁宣痹;谷麥芽、枳實(shí)、生首烏理氣消導(dǎo),潤腸通便,以助脾健運(yùn)。除此之外,還注意到久病入絡(luò),不通而痛,丹參與少量桂枝合用,取其通陽和絡(luò)之意。諸藥合用,既有補(bǔ)脾益心之功,又有養(yǎng)陰清熱,通絡(luò)止痛之效。例二:痰熱壅阻案楊某,男,35歲。素來體健,性情急躁,嗜食肥甘,吸煙飲酒,有時(shí)每頓飲酒竟達(dá)斤許。曾因左胸悶痛,稍勞則甚而多次查心電圖,均診為冠狀動(dòng)脈供血不足。發(fā)病已一年,經(jīng)多方調(diào)治,療效甚微而來診?；颊咝误w豐腴,精神委頓,面色晦暗,下頜部有散在痤瘡,舌質(zhì)暗紅,舌苔黃而厚膩;聞之語聲重濁;自述常感胸悶氣短,左胸疼痛,納呆泛惡,口粘口苦而不欲飲,便干溲赤,肢體酸重,心情煩躁,夜寐夢(mèng)多;切之脈沉細(xì)澀。查心電圖,結(jié)果同前。辨證為膽胃失和,痰熱蘊(yùn)結(jié),治以清熱滌痰,和胃降逆。竹茹12克、茵陳12克、清半夏10克、茯苓15克、菖蒲12克、郁金10克、杏仁10克、苡仁20克、忍冬藤15克、赤芍10克、旋復(fù)花9克（布包、枳殼10克、甘草3克。同時(shí)投予茶飲方:小麥30克、綠豆15克、赤小豆15克、荷葉6克,