PAGEPAGE1關(guān)于新農(nóng)村合作醫(yī)療保險的調(diào)查報告農(nóng)村醫(yī)療保險，是我國社會保障的一部分，我國農(nóng)業(yè)人口占全國總?cè)丝诘?3．91％，農(nóng)村醫(yī)療保險，可以使廣大農(nóng)民享受到農(nóng)村醫(yī)療保險社會保障是我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)的重要環(huán)節(jié)之一。參合農(nóng)民可以選擇不同醫(yī)院就診，一般采取就近原則，選擇不同醫(yī)院的報銷比例也有所不同，一般對住院患者的報銷比例比較大，可以分為慢性病、特殊病種、意外傷害的情況采取不同的報銷比例，可以在一定程度上避免因病致貧、因病反貧的情況。一、農(nóng)村醫(yī)療保障建立的必要性農(nóng)村醫(yī)療保障建立的必要性我國農(nóng)業(yè)人口占全國總?cè)丝诘?3．91％，因此，使廣大農(nóng)民享受到農(nóng)村醫(yī)療保險社會保障是我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)的重要環(huán)節(jié)之一，中國社會保障僅僅在城市開展是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。1．農(nóng)村醫(yī)療保險城鄉(xiāng)收入差別分析。西方國家在建立社會農(nóng)村醫(yī)療保險保障制度之初，工業(yè)化程度一般都已較高，由于農(nóng)村醫(yī)療保險這些國家農(nóng)民少，所以他們的保障對象主要是企業(yè)職工，并沒有單獨的農(nóng)村醫(yī)療保險。我國與西方國情存在巨大差異，我國由于農(nóng)民多，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力落后，農(nóng)村缺乏社會保障，這給勞動力的自由流動、農(nóng)業(yè)資源合理配置和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化造成農(nóng)村醫(yī)療保險嚴(yán)重障礙。加上歷史和現(xiàn)實的原因，我國經(jīng)濟(jì)呈現(xiàn)出極不均衡狀態(tài)，農(nóng)村醫(yī)療保險二元性特征突出，城鄉(xiāng)差距較大。農(nóng)村醫(yī)療保險從城鄉(xiāng)居民收入水平來分析，城鎮(zhèn)居民收入始終高于農(nóng)村居民，并且有不斷擴(kuò)大的趨勢。1978年至1985年7年間，城鄉(xiāng)居民收入水平差距基本保持在410元左右。1985年以后，城鄉(xiāng)居民收入水平差距明顯拉大，并且呈現(xiàn)不斷加劇的傾向。2000年一季度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入1632元，是農(nóng)村居民人均現(xiàn)金收入587元的2．78倍，城鎮(zhèn)居民收入增長幅度高出農(nóng)村居民2．8個百分點。到三季度，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入與農(nóng)村居民人均收入之比擴(kuò)大到3．15倍，增幅差距也擴(kuò)大到5．9個百分點。并且由于中國實行城市福利制度，城鎮(zhèn)居民享受大量隱性補(bǔ)貼，如住房、醫(yī)療福利、財政價格補(bǔ)貼等，實際收入差距更加巨大。應(yīng)該指出的是，城鄉(xiāng)居民收入差距在一定程度上是由于中國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的壁壘，尤其是工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品價格差別的影響而造成的不合理結(jié)果。1983年到1986年，因工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品剪刀差而導(dǎo)致農(nóng)業(yè)部門向工業(yè)部門轉(zhuǎn)移，總額始終在270億元到310億元之間，工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品剪刀差減去了農(nóng)民的利益，是對農(nóng)民的一種不公平的行為。從某種意義上講，中國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展在一定程度上是建立在犧牲農(nóng)民利益的基礎(chǔ)上的。2．農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)逐漸加重。由于受經(jīng)濟(jì)條件的制約，在農(nóng)村，“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況司空見慣，目前因病致困返貧現(xiàn)象嚴(yán)重，農(nóng)村需住院而未住者達(dá)到41％；西部因病致貧者達(dá)300—500萬。農(nóng)村的貧困戶中70％是因病導(dǎo)致的。自1985年以來，雖然農(nóng)村居民收入也在不斷增長，但增長幅度明顯小于城鎮(zhèn)居民。剔除物價因素，1985—1993年農(nóng)村居民收入年均實際增長3．1％，而同期城鎮(zhèn)居民收入年均實際增長4．5％，國內(nèi)生產(chǎn)總值年增長速度為9％。1988年以后，農(nóng)村居民實際收入增長基本處于停滯狀態(tài)，1989—1993年農(nóng)村居民收入年均實際增長僅為1．4％。但與此同時，農(nóng)民醫(yī)療支出大幅上升。以安徽省為例，2000年前三季，農(nóng)村人均醫(yī)療支出42．82元，與上年同期37．69元相比，上升了13．6％；其中醫(yī)療衛(wèi)生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20．2元。1990年人均全年壓療支出14．41元，1998年歷史最高為52．11元，1999年為51．65元，10年間增長了2．52倍，而10年間農(nóng)民純收入增長也僅是2．52倍。3．農(nóng)民被排擠在保障體系之外。農(nóng)村社會保障始終處于我國社會保障體系的邊緣，有相當(dāng)部分社會保障的內(nèi)容將整個農(nóng)村人口排擠在保障體系以外。我國農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平仍然非常低下，多數(shù)農(nóng)村居民收入水平偏低，承受能力弱，相對于城鎮(zhèn)社會保險改革進(jìn)度而言，農(nóng)村社會保險僅局限于部分富裕地區(qū)試點階段，家庭保障仍是農(nóng)村社會保障的主體。以醫(yī)療保險為例，我國當(dāng)前進(jìn)行的醫(yī)療保險改革不同于發(fā)達(dá)國家，最大的原因就在于它不是全民醫(yī)保，而只是城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險改革，目前是解決公費醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重問題，保障基本醫(yī)療服務(wù)。而農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然曾在農(nóng)村被廣泛實踐過，但幾經(jīng)周折，最終由于各種原因而解體。構(gòu)建我國農(nóng)村醫(yī)療保險所受的制約合作醫(yī)療是適合我國國情的農(nóng)村醫(yī)療保險的初級形式。農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府支持、農(nóng)民群眾與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織共同籌資、在醫(yī)療上實行互助互濟(jì)的一種具有醫(yī)療保險性質(zhì)的農(nóng)村健康保障制度。即農(nóng)民每年交一定數(shù)額的合作醫(yī)療資金，集體與政府也可投入一部分，共同形成專項基金，農(nóng)民就醫(yī)時可按一定比例報銷醫(yī)藥費。它在70年代曾一度覆蓋了90％以上的農(nóng)村。實踐證明，多種形式的農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民群眾通過互助共濟(jì)、共同抵御疾病風(fēng)險的好方法，也是促進(jìn)我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。由于農(nóng)村具有一種互助的傳統(tǒng)，而且合作醫(yī)療在農(nóng)村廣泛實踐過，再加上農(nóng)村經(jīng)濟(jì)有了較大發(fā)展，可以為社會保障的實施提供必要的經(jīng)濟(jì)資助，因此合作醫(yī)療具有很大的根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》(1996)整理。可行性，但是農(nóng)村合作醫(yī)療也有其局限性。首先從理論上來講，農(nóng)村合作醫(yī)療保障實質(zhì)上只是一種社區(qū)保障，而非社會保障。它只是在一定社區(qū)范圍內(nèi)，以本社區(qū)居民為保障對象的一種福利制度，與社區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平緊密聯(lián)系。它不是一種由國家強(qiáng)制實行的在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一實施的保障制度，也沒有國家財政的支持，更不屬于國家收入分配與再分配的一種形式。這種保障形態(tài)是不穩(wěn)定的，它是在一定社會經(jīng)濟(jì)條件下的一種過渡型保障供給形式，在缺乏社會保障制度的前提下，社區(qū)保障是最適宜的替代品，但它替代性強(qiáng)，而不可替代的獨特性弱，因此最終將被其它的保障供給所替代。而且社區(qū)保障有可能會加劇社會不平等和市場的割裂狀況：社區(qū)保障是向社區(qū)內(nèi)成員提供的保障制度，各地區(qū)的社區(qū)保障差異程度越大，則越不利于全社會的保障橫向平等的實現(xiàn)；同時社區(qū)保障很可能加劇“城鄉(xiāng)壁壘”的隔離及農(nóng)村社區(qū)之間的分割，從而對經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生不利影響。其次從目前實施情況看，近些年農(nóng)村合作醫(yī)療雖有一度程度的恢復(fù)和發(fā)展，但進(jìn)展緩慢。1996年實行合作醫(yī)療的村數(shù)只占全國總村數(shù)的17．6％，農(nóng)村人口覆蓋面僅為10．1％，而且有些地區(qū)僅僅開展了一兩年就停辦了。造成這種情況的主要原因有：一是領(lǐng)導(dǎo)重視不夠。1997年全國范圍內(nèi)提倡實行農(nóng)村合作醫(yī)療，掀起了一陣高潮，但一段時期后熱情就逐漸冷淡下來，有些地區(qū)沒有專人負(fù)責(zé)，未能很好地堅持。二是存在著籌資額太少、集體與政府補(bǔ)助不足的問題，從而不能很好地解決農(nóng)民因病致貧、返貧的問題。三是監(jiān)督管理機(jī)制不完善。有些地區(qū)甚至把醫(yī)療基金全部留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或政府任意支配，被擠占挪用情況嚴(yán)重，沒有做到?？顚Ｓ茫瑢Ｈ斯芾?，農(nóng)民醫(yī)藥費報銷得不到保障，從而拒絕繳費，等等。2．醫(yī)療保險可以發(fā)揮重要的經(jīng)濟(jì)保障作用。醫(yī)療保險具有社會保險和商業(yè)保險的雙重性質(zhì)，其中前者是作為基本保障，后者是作為一種補(bǔ)充。目前已提供的險種有企業(yè)醫(yī)療保險、家庭醫(yī)療保險、住院保險、門診保險等，國家為了促進(jìn)醫(yī)療保險的發(fā)展，特對其中的農(nóng)民醫(yī)療保險、農(nóng)民住院保險、疾病醫(yī)療統(tǒng)籌住院保險、居民附加住院保險等險種免征營業(yè)稅。醫(yī)療保險實行的條件較高，其中社會醫(yī)療保險既要以較高的工業(yè)化程度和農(nóng)業(yè)人口較高的收入水平即高收入水平的大規(guī)模參保人群為前提，又需要國家或地方法律強(qiáng)制、法定保險公司具有較高的基本管理水平和良好的信譽(yù)等條件；而商業(yè)健康保險則排斥健康狀況不良的人群參保。這些條件在我國絕大多數(shù)鄉(xiāng)村地區(qū)尚不具備，因此不適合普遍推廣。3．統(tǒng)籌解決醫(yī)療費用是有效的補(bǔ)充形式。有些地區(qū)實行的一種農(nóng)民醫(yī)療保障體制是，農(nóng)民每人每年交納一元錢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政和村公益金分別配1元，社會統(tǒng)籌與家庭賬戶相結(jié)合，也能有效減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但這種自我儲蓄式的社會保障，受益者首先必須是繳納者。農(nóng)民個人不繳納，集體也就不給相應(yīng)補(bǔ)貼；農(nóng)民繳得越多，集體也就補(bǔ)貼得越多，客觀上形成了富者既富又有保障，窮者越窮越?jīng)]有保障，這種“富者更富，窮者更窮”的結(jié)果，顯然與社會保障濟(jì)貧防貧的目的相悖。農(nóng)村醫(yī)療保險制度的構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保險制度建設(shè)要處理好普遍保障與分類實施之間的關(guān)系。普遍保障是指農(nóng)村社會保障的對象范圍，包括所有農(nóng)村社會成員及他們所需要的社會保障的各個方面。社會保險的科學(xué)機(jī)理是大多數(shù)人群分?jǐn)偵贁?shù)人群的風(fēng)險，覆蓋面越大，每個保障對象遭遇風(fēng)險的概率越小，補(bǔ)償越穩(wěn)定，這就要求農(nóng)村社會保障具有普遍性。分類實施是指農(nóng)村社會保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面，要因地制宜、量力而行，在不同地區(qū)、不同時期有所側(cè)重和區(qū)別。如前所述，我國農(nóng)村幅員廣大，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，為農(nóng)村實施統(tǒng)一的全國范圍的農(nóng)村社會保障設(shè)置了客觀障礙，同時，農(nóng)民對社會保障的要求也不一樣，因而必須從農(nóng)村實際出發(fā)，不可搞“一刀切”。二、現(xiàn)行的農(nóng)村醫(yī)療保險形式(一)廣大農(nóng)村應(yīng)因地制宜，分地區(qū)、分階段地實施不同的醫(yī)療保險制度在東部沿海農(nóng)村及城市郊區(qū)等生產(chǎn)力水平和農(nóng)民生活水平提高較快的富裕地區(qū)，全面推進(jìn)農(nóng)村社會保障體系建設(shè)的條件已基本具備，應(yīng)采取措施全面建立農(nóng)村社會保障的各項制度及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療保障體制建設(shè)應(yīng)納入城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，農(nóng)民的健康保障體制可以向城鎮(zhèn)過渡，甚至結(jié)合。這些發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)村出現(xiàn)了鄉(xiāng)村勞動力的急劇分化和大規(guī)模的非農(nóng)化、職工化現(xiàn)象，多數(shù)農(nóng)民有較穩(wěn)定的職業(yè)和住所，便于進(jìn)行醫(yī)療保障制度的探索，以達(dá)到向農(nóng)村延伸、縮小城鄉(xiāng)差別的目的。這些地區(qū)可以模擬城鎮(zhèn)社會保險的辦法，或者自行設(shè)置社會保險項目和制定保險的辦法，積極試點以社會統(tǒng)籌和家庭賬戶相結(jié)合的農(nóng)民醫(yī)療保險制度，發(fā)展單項保健保險，建立健全國家醫(yī)療救助體系。在中等和較發(fā)達(dá)地區(qū)，可以在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，嘗試向醫(yī)療保險制度過渡。隨著社會、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和工作的深入，再全面建立農(nóng)村社會保障體系。針對目前合作醫(yī)療制度存在的不足，要積極改進(jìn)和創(chuàng)新，并逐步提高社會化程度。同時創(chuàng)造條件推選一些農(nóng)村醫(yī)療保險險種，逐漸擴(kuò)大范圍，使社會保險體系覆蓋絕大多數(shù)居民。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，目前重點是抓好脫貧致富工作和社會互助與優(yōu)撫工作的開展，先解決溫飽問題，同時鼓勵農(nóng)民根據(jù)自愿的原則建立合作醫(yī)療保險。(二)不同的醫(yī)療保險制度建設(shè)的具體操作1．建立新型的合作醫(yī)療保險制度。(1)正確選擇合作醫(yī)療形式。目前農(nóng)村合作醫(yī)療主要有鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管、村辦鄉(xiāng)管、鄉(xiāng)村聯(lián)辦、村辦村管四種形式。從實施效果來看，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展“互助互濟(jì)”會有更強(qiáng)的抗風(fēng)險能力，能進(jìn)行更有效的監(jiān)督管理，并可以逐步提高社會化程度。因此，以鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管為好，有條件的地區(qū)也可在縣一級范圍內(nèi)開展。(2)建立科學(xué)合理的合作醫(yī)療籌資機(jī)制。應(yīng)認(rèn)識到籌資合作是三者即農(nóng)民、集體、政府的合作，而不僅僅是農(nóng)民之間的合作。因此資金的籌集應(yīng)采取以個人繳納為主、集體補(bǔ)助為輔、政府予以支持的辦法。集體補(bǔ)助要根據(jù)當(dāng)?shù)丶w經(jīng)濟(jì)狀況而定，各級政府(主要是縣鄉(xiāng)二級)也應(yīng)有適當(dāng)?shù)呢斦度耄鳛楹献麽t(yī)療的啟動、扶持資金，特別是對貧困地區(qū)合作醫(yī)療的建立應(yīng)予以特別的關(guān)注。集體與政府的投入比例都應(yīng)隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而相應(yīng)提高。(3)合理確定報銷比例，逐步提高保障水平。比例過低達(dá)不到醫(yī)療保障的目的，過高會出現(xiàn)“有病無病都看病、大病小病多拿藥”的現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源的浪費。因此報銷比例應(yīng)由各地合作醫(yī)療管理組織根據(jù)籌資數(shù)額與以往醫(yī)療費用實際支出情況，按照“以收定支、略有節(jié)余”的原則合理確定。(4)強(qiáng)化管理與監(jiān)督。一要建立健全各項規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。各地政府或行政主管部門要結(jié)合本地情況制定出農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法與實施細(xì)則，各級合作醫(yī)療管理組織要對資金籌集、報銷比例與減免范圍、財務(wù)管理等各個環(huán)節(jié)制定并落實相應(yīng)的制度。要管好用好合作醫(yī)療資金，實行專人管理，做到專戶儲存、專款專用。二要加強(qiáng)審計與監(jiān)督。要成立由有關(guān)部門和農(nóng)民代表參加的監(jiān)督組織，定期對合作醫(yī)療的實施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，特別是對醫(yī)療資金的籌集、管理和使用情況，要進(jìn)行嚴(yán)格審計，并向農(nóng)民張榜公布。2．嘗試開展農(nóng)村醫(yī)療保險。(1)提供種類多樣、檔次不同的保險品種，滿足不同職業(yè)和收入水平人群的保險需求，使社會保險體系覆蓋大多數(shù)人。如家庭醫(yī)療保險、村莊統(tǒng)一投保的農(nóng)民住院保險、門診保險及其它商業(yè)保險。(2)專業(yè)化的基金管理。可將企業(yè)、城鎮(zhèn)和農(nóng)業(yè)人口醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理，三大基金盈虧互補(bǔ)，從而分散風(fēng)險，實現(xiàn)城鄉(xiāng)融合一體的社會保護(hù)。嚴(yán)密設(shè)計保險規(guī)定及理賠制度等，促使農(nóng)戶主動繳納保險金，發(fā)生醫(yī)療費時能及時得到給付。(3)有效的日常管理。通過分布均勻的公司分支機(jī)構(gòu)，既對醫(yī)患雙方實行有效監(jiān)督，又方便給付和結(jié)算；同時采用高科技手段進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，提高效率。3．實施醫(yī)療救助計劃，緩解因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象。直接設(shè)立政府或非政府醫(yī)療救濟(jì)基金來扶助貧困人群，可以對醫(yī)療保障的死角或力度不夠的地方進(jìn)行補(bǔ)充保障，擴(kuò)大社會保障的范圍和程度，這與有些地區(qū)每年組織繳費動員“戰(zhàn)役”投入的大量項目經(jīng)費相比，也較經(jīng)濟(jì)可行，有助于建設(shè)有效運行的基本醫(yī)療保健。三、實行新農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀1.參合人數(shù)逐漸增大，村民參與熱情高。自從實行新農(nóng)村合作醫(yī)療以來，呈現(xiàn)出參與人數(shù)直線上升的趨勢，越來越接近100%。附表1村別張新村紅光村鵲地村方航村三角湖新港村陽光村田步村劉屋村參合率80%85%86%90%93%91%86%89%97%附表2年份20052006200720082009參合率75%78%86%93%98%2.參保涉及范圍逐漸加大，拓寬，藥物報銷比例，品種越來越廣。以前只能大病才在報銷范圍，只有及其少數(shù)藥物才在報銷行列，現(xiàn)在，惠州市的新農(nóng)村合作醫(yī)療保險保險比例在45%——65%范圍內(nèi)，實現(xiàn)了辦好人民的醫(yī)療保險的原則！四、存在的問題問題之一：農(nóng)村居民自愿參加并需要按年度繳納費用。這事實上就設(shè)定了一個費用門檻，以至于最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏繳費能力而無法參加。這與社會（醫(yī)療）保障制度需要突出對經(jīng)濟(jì)弱勢群體保護(hù)的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內(nèi)和體制外的群體區(qū)分，難以避免體制外人員對體制內(nèi)資源的侵蝕問題。

問題之二：政府的補(bǔ)貼與自愿參加相結(jié)合。由于自愿參加必然形成對經(jīng)濟(jì)困難群體的排斥，能夠參加的是農(nóng)村中相對富裕的群體。在這種情況下，政府對參保者的財政補(bǔ)貼，就變成了一種典型的逆向轉(zhuǎn)移支付，加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不平等，違背了社會保障制度應(yīng)當(dāng)對貧困者進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付、以緩解社會不平等的基本原則。

問題之三：保障目標(biāo)依然定位為保大病。事實上放棄了對大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，也不可能獲得良好的投入績效。在農(nóng)村的現(xiàn)實生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病。許多農(nóng)村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。從醫(yī)療衛(wèi)生投入的績效看，對大病的干預(yù)所獲得的健康效果遠(yuǎn)不如對常見病和多發(fā)病的及時干預(yù)。

問題之四：與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計一樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計，缺乏醫(yī)療服務(wù)體系改革的同步支撐，以至于不得不突出對患者的約束。制度設(shè)計中也引入了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的起付線、封頂線以及分段按比例報銷等做法。這些做法對于維持資金平衡是有益的，但對患者過分嚴(yán)格的約束特別是過高的患者自負(fù)比例必然會導(dǎo)致參保積極性的下降。問題之五：缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確定以縣為單位進(jìn)行組織。實施費用發(fā)生后，以縣為單位集中審核、報銷。表面看來，統(tǒng)籌層次已經(jīng)很低了。但中國的實際情況是，絕大部分縣都有數(shù)十萬甚至上百萬的人口，且農(nóng)村居民居住分散。合作醫(yī)療面對千家萬戶，縣政府是否有足夠的組織能力，管理成本有多高，都值得進(jìn)一步研究。問題之六覆蓋率不高。部分縣市農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率較低。問題之七、保障水平不高。珠江三角洲地區(qū)的很多縣區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償封頂線基本上達(dá)到1萬元以上，但欠發(fā)達(dá)地區(qū)的補(bǔ)償封頂線一般在3000元，部分縣為2000元。問題之八、統(tǒng)籌層次不高?，F(xiàn)在全省還有40多個縣農(nóng)村合作醫(yī)療由鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌，抗風(fēng)險能力低。問題之九、管理水平不高。有的地方管理制度不夠健全，方案設(shè)計不夠合理，影響了農(nóng)村合作醫(yī)療的正確運行。一、參合農(nóng)民就診手續(xù)繁多，看病困難

問題之十、參合農(nóng)民到村衛(wèi)生室、衛(wèi)生所、衛(wèi)生院就診，由于手續(xù)繁多（醫(yī)生登記、下帳等等），趕場天需排隊待候，有時要等幾個小時，耽誤了農(nóng)民的時間。特別是村衛(wèi)生室人員也有些情況。有的參合農(nóng)民因此特別惱火，說你們來收錢參合令倒是說得好，而我拿這個本本下不了帳又有何用？有的參合農(nóng)戶去開約下帳，醫(yī)生為了投便宜開的用藥量多得很多的藥品；有的藥品比市場上買的貴得多。諸如此類，參合農(nóng)民對衛(wèi)生部門意見最大，也最為集中。

問題之十一、每年都要收合作醫(yī)療費，增加了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，同時也消耗了大量的人力物力和時間。

2004年參合農(nóng)民沒有用完或根本沒有用到的，再去收2005年的參合費，他們覺得加重了負(fù)擔(dān)。他們提出是否可以每年每僅收1元住院費，取消門診費，或者將上年沒有用完的門診費抵交下年門診費。我粗略地計算了一下，平均每收交100元參合金額，至少花費1個干部3天時間，5元錢開支（包括旅差費），再加上各級政府部門為此工作的開銷，就是一筆不小的數(shù)目。當(dāng)然農(nóng)民的思想工作非做不可，也非做好不可，但是如果開少銷一些，減少農(nóng)民一些負(fù)擔(dān)，多一點實惠，這項工作的推行就要容易得多。

問題之十二、部分農(nóng)民參合困難。

我們經(jīng)過大量的宣傳動員后，逐家逐戶去收參合經(jīng)費。困難的農(nóng)民相信這是黨的好政策，對他們有利，就是目前拿不出現(xiàn)金，要等趕場抬米或拿雞賣后再交。有的農(nóng)戶家我登門三五次，大家都覺得不好意思。于是若一家五

口，僅參合一二人，收合作醫(yī)療款給我的感覺不是群眾自愿參合，倒是往年催收公糧款。每人每年收參合費10元

對于我市城鎮(zhèn)居民或沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民不是難事，而對于我市農(nóng)村的農(nóng)民，特別是生活還相當(dāng)困難的農(nóng)民。的確是生活還相當(dāng)困難的農(nóng)民，的確是非常為難。例如，大風(fēng)洞鄉(xiāng)有11個貧困村，貧困村總?cè)丝?0642人，其中625元以下貧困人口1238人（需民政救濟(jì)92人）；625元-865元貧困人口7370人，貧困人口占貧困村總?cè)丝诘?0.9%（數(shù)據(jù)摘自2004年《全省重點村基本情況調(diào)查表》

問題之十三、免費贈送藥品，部分農(nóng)民不太滿意。

政府2005年元月份免費贈送藥品給2004年參合的農(nóng)民（每人約10元的藥品），他們非常感謝黨和政府對他們的關(guān)心和照顧，但是部分農(nóng)民不太滿意。原因是本身文化素質(zhì)不高，有些藥品不會使用，雖然農(nóng)民在領(lǐng)藥時干部都給予了解答，但不可能保證都給全部講到，有的講過后他們又忘了，參合農(nóng)民的意見是，政府既然有些心意，為何不將其補(bǔ)助在門診費上，有病時再去看。現(xiàn)在沒病領(lǐng)藥在家，沒用著過期豈不好心辦成了壞事？

五、對新農(nóng)合的思考及建議針對以上存在的問題，根據(jù)群眾提出的意見和建議，以及我本人對新型合作醫(yī)療親身參與的體會，現(xiàn)提出解決方案如下：

方案一：每人一次性收取參合經(jīng)費中的住院費10元，有效期10年，10年之內(nèi)參合人員住院享受國家規(guī)定補(bǔ)助；取消門診費。

這樣減輕了各方面的負(fù)擔(dān)：1、減輕了群眾的負(fù)膽。由于交費少，參合農(nóng)民必然大增，有大病住院有了補(bǔ)助，沒有病也不用每年上交9元門診費存在醫(yī)療證上；2、減輕了衛(wèi)生部門的負(fù)擔(dān)。在我市農(nóng)村醫(yī)療體制還沒有健全之際，取消門診費的收取無疑大大減輕了衛(wèi)生人員的工作量，不用再為繁重的登記、下帳、報帳、報銷發(fā)愁，也不會引發(fā)農(nóng)民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不滿；3、減輕了行政部門的負(fù)擔(dān)。干部收取一次后，用不著每年都要去宣傳、發(fā)動、收款，每年可以節(jié)省上2個月的時間和精力來抓農(nóng)業(yè)生產(chǎn)或其他工作。

方案二：每人每年收取10元參合費，與現(xiàn)行政策不變。另外每人每年補(bǔ)助門診費10元（上在農(nóng)民醫(yī)療證上）。即農(nóng)民交10元參合1人，除1元住院費外，可享受19元門診費，其他一切不變。也就是說，年終也不再補(bǔ)助藥品給農(nóng)民，而是轉(zhuǎn)成補(bǔ)助門診費。

由于多給了農(nóng)民10元的門診費，農(nóng)民參合的熱情必然高漲，干部工作好做了，開支節(jié)省了，年終也不必免費贈送藥品或其他了。也就是說相當(dāng)于把花在工作過程中的不必要開支直接補(bǔ)助給了農(nóng)民，這樣政府實際開支增加不多，而我作又十分好做，群眾絕大部分人參合且非常滿意，是一舉三得之事。

（一）強(qiáng)化政府責(zé)任，穩(wěn)妥推進(jìn)新型合作醫(yī)療的發(fā)展。首先政府應(yīng)當(dāng)調(diào)整資金支出結(jié)構(gòu)，把推進(jìn)、辦好、辦實合作醫(yī)療列入重要議事日程，納入全面建設(shè)小康的總體規(guī)劃。各級政府的資金支持是新型合作醫(yī)療辦好。辦實的經(jīng)濟(jì)支撐點。隨著公共財政的建立和政府職能的轉(zhuǎn)變，各級政府應(yīng)調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，加大對農(nóng)村衛(wèi)生的扶持力度，按穩(wěn)定的比例將政府對合作醫(yī)療投入逐年列入預(yù)算。省級財政要率先制定扶持計劃，促進(jìn)新型合作醫(yī)療與社會經(jīng)濟(jì)同步發(fā)展，并不斷提高合作醫(yī)療籌資總額和補(bǔ)償水平。根據(jù)部分省份的財力困難的客觀實際，懇請中央給予財政補(bǔ)助，以便使這些地區(qū)能夠順利地建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。二是政府應(yīng)當(dāng)出面組織引導(dǎo)。合作醫(yī)療是農(nóng)村公益性福利事業(yè)，需要各級政府和各有關(guān)部門加強(qiáng)宣傳教育和組織引導(dǎo)，通過各種渠道公開新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有關(guān)介紹和資料，嚴(yán)格把握準(zhǔn)入條件，努力降低醫(yī)療成本，使廣大農(nóng)民重新建立起對合作醫(yī)療制度的信心，自覺支持、自愿參加，扎實推進(jìn)。三是慎重選擇新增試點縣市，穩(wěn)妥推進(jìn)。試點工作不宜盲目擴(kuò)大，要根據(jù)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，堅持實事求是，真正讓農(nóng)民受益和自愿的原則，慎重選擇、確定新增試點縣市。（二）多種醫(yī)療保障模式同步運作。以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療僅是農(nóng)村醫(yī)療保障的初級階段，要根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)狀況和農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)需求，探索多種醫(yī)療保障模式。當(dāng)前要盡快啟動醫(yī)療救助制度，資助貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，同時提高資助金額，盡量減少貧困農(nóng)民“應(yīng)該住院、而沒有住院”現(xiàn)象發(fā)生。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)可以鼓勵農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險，向更高醫(yī)療保障方向發(fā)展，更好地滿足農(nóng)村多層次的醫(yī)療保障需求。（三）建立可持續(xù)發(fā)展的合作醫(yī)療管理體制和運作機(jī)制。建立新型合作醫(yī)療制度，應(yīng)該把著力點放在管理體制和運作機(jī)制上。要建立個人繳費、集體扶持和政府資助三者相結(jié)合的、具有連續(xù)性、穩(wěn)定性和可操作性的籌資機(jī)制。要健全組織機(jī)構(gòu)，規(guī)范管理體制。要嚴(yán)格資金管理，確保資金安全，堅持以收定支、量出為入、逐步調(diào)整、保障適度和公開、公平、公正的原則，專款專用，專戶儲存，封閉運行，不得擠