成人手術后疼痛處理專家共識解讀一、手術后疼痛及對機體的不良影響二、疼痛強度和治療效果評估三、手術后疼痛的管理和監(jiān)測四、手術后鎮(zhèn)痛原則和鎮(zhèn)痛方法五、常用鎮(zhèn)痛藥物主要內容一、手術后疼痛及對機體的不良影響手術后疼痛根據持續(xù)時間及損傷組織的愈合時間分為：急性疼痛：持續(xù)時間通常短于1個月，常與手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關慢性疼痛：持續(xù)3個月以上的疼痛?？稍谠l(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術后疼痛是由于術后化學、機械或溫度改變刺激傷害感受器導致的炎性疼痛，屬傷害性疼痛是手術后即刻發(fā)生的急性疼痛，持續(xù)通常不超過7天術后痛如果不能在早期被充分控制，則可能發(fā)展為慢性術后疼痛（CPSP）或持續(xù)術后疼痛，其性質也可能轉變?yōu)樯窠洸±硇蕴弁椿蚧旌闲蕴弁囱芯勘砻餍≈粮构蓽橡扌扪a術，大到體外循環(huán)手術，都可能發(fā)生CPSP，多為中度疼痛，亦可為輕或重度疼痛，持續(xù)達半年甚至數十年CPSP的易發(fā)因素包括：術前有長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、焦慮、抑郁、多次手術；術中或術后損傷神經；采用放療、化療等。其中最突出的因素是術后疼痛控制不佳和術前、術后有精神抑郁或焦慮慢性術后疼痛（CPSP）術后疼痛的短期不利影響增加氧耗量：交感神經系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響循環(huán)功能：心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，心肌缺血、心肌梗塞以及腦卒中的危險性增加呼吸功能：術后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發(fā)癥胃腸運動：胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統(tǒng)：尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿儲留骨骼肌肉：肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促發(fā)深靜脈血栓形成神經內分泌：內分泌應激反應增強，引發(fā)術后高凝狀態(tài)及中樞免疫炎性反應；交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素分泌增加，合成代謝性激素分泌降低情緒心理：可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪；引起家屬恐慌、手足無措的感覺睡眠障礙：產生心情和行為上的不良影響術后疼痛的長期不利影響慢性疼痛慢性疼痛重度>5分截肢手術30-50%5-10%乳腺手術（乳腺腫瘤切除術、乳房切除術）20-30%5-10%開胸手術30-40%10%腹股溝疝修補術10%2-4%冠狀動脈搭橋術30-50%5-10%剖宮產手術10%4%術后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素術后長期疼痛（1年以上）是心理、精神改變的風險因素二、疼痛強度和治療效果評估視覺模擬評分法（VAS）：一條長10cm標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據疼痛的強度標定相應的位置數字等級評分（NRS）：用0~10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈的疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4~6為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導致不能入眠或從睡眠中痛醒）語言等級評分（VRS）：將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度痛、中度痛和重度痛Wong-Baker面部表情評分：適用于交流困難，如兒童、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者，但易受情緒、環(huán)境等因素的影響疼痛強度評分法治療效果的評估原則評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術后軀體功能的最大恢復在疼痛未穩(wěn)定控制時，應反復評估每次藥物和治療方法干預的效果原則上靜脈給藥后5~15min、口服用藥后1h，藥物達最大作用時應評估治療效果；對于PCA患者應該了解無效按壓次數、是否尋求其它鎮(zhèn)痛藥物等記錄治療效果，包括不良反應對突發(fā)的劇烈疼痛，尤其伴生命體征改變（如低血壓、心動過速或發(fā)熱）時應立即評估，并對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等緊急情況作出及時診斷和治療疼痛治療結束時應由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估三、手術后疼痛的管理和監(jiān)測急性疼痛管理的目標

最大程度的鎮(zhèn)痛

最小的不良反應

最佳的軀體和心理功能

改善患者生活質量，利于患者術后康復成人手術后疼痛處理專家共識2017.急性疼痛管理組（APS）有效的術后鎮(zhèn)痛應由團隊完成，成立全院性或以麻醉科為主，包括外科經治醫(yī)師和護士參加的急性疼痛管理組（acutepainservice，APS）能有效提高術后鎮(zhèn)痛質量麻醉醫(yī)生急性疼痛護士注冊護士藥劑師醫(yī)生助手理療康復師外科醫(yī)生神經科醫(yī)生PainResTreat.2011;2011:934932.2011年美國一項108家醫(yī)院關于APS組的調研APS小組的工作內容良好的術后疼痛管理是保證術后鎮(zhèn)痛效果的重要環(huán)節(jié)，在實施時應強調個體化治療APS小組：制定鎮(zhèn)痛策略和方法，還要落實其執(zhí)行檢查所有設備功能評估治療效果和副作用，按需作適當調整記錄術后鎮(zhèn)痛方法、藥物配方、給藥情況、安靜和運動（如咳嗽、翻身、肢體功能鍛煉）時的疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分及相關不良反應四、手術后鎮(zhèn)痛原則和鎮(zhèn)痛方法多模式鎮(zhèn)痛（Multimodalanalgesia）多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法。由于作用機制不同而互補，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時每種藥物的劑量減小。不良反應相應降低，從而達到最大的效應／副作用比1989年，丹麥Hvidovre大學醫(yī)院的HenrikKehlet，首次提出了“多模式鎮(zhèn)痛”或“平衡鎮(zhèn)痛”的概念成人手術后疼痛處理專家共識2017.V.疼痛管理的多模式方法：?在任何可能的情況下，麻醉醫(yī)生都應采用多模式的疼痛管理治療除非存在禁忌，患者都應接受連續(xù)的NSAIDs、COXIBs、或對乙酰氨基酚方案局麻藥進行區(qū)域阻滯被推薦?采用的劑量方案應該使療效得到優(yōu)化，并減少不良反應的風險?藥物的種類、劑量、途徑和療程應該個體化術后多模式鎮(zhèn)痛的指南推薦Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.2012美國ASA圍手術期疼痛管理臨床實踐指南鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用阿片類藥物NSAIDs曲馬多局部麻醉藥激動阿片受體激動阿片受體抑制5-HT/NE再攝取抑制COX酶阻斷膜Na+電壓門控通道多模式鎮(zhèn)痛成人手術后疼痛處理專家共識2017.鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用阿片類（或曲馬多）與對乙酰氨基酚聯(lián)合。對乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，在大手術可節(jié)儉阿片類藥20~40%對乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合，兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類（或曲馬多）與NSAIDs聯(lián)合，在大手術后使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥20~50%，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等也可與阿片類聯(lián)合應用成人手術后疼痛處理專家共識2017.鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用主要指局部麻醉藥切口浸潤、區(qū)域阻滯或神經干阻滯與全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）的聯(lián)合應用患者鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反應發(fā)生率低椎管內阻滯（硬膜外、鞘內）外周神經阻滯（區(qū)域阻滯、神經干阻滯）局部浸潤（關節(jié)內,切口）全身性鎮(zhèn)痛（NSAIDs,曲馬多,阿片類）多模式鎮(zhèn)痛成人手術后疼痛處理專家共識2017.多模式鎮(zhèn)痛方案不同類型手術后預期疼痛強度及術后多模式鎮(zhèn)痛方案重度疼痛如：開胸術上腹部手術大血管（主動脈）手術全膝、髖關節(jié)置換術對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤NSAIDs（除外禁忌癥）與（1）或阿片類藥（或曲馬多）的聯(lián)合硬膜外局麻藥復合阿片類藥物PCEA外周神經阻滯或神經叢阻滯，配合曲馬多或阿片類藥物PCIA中度疼痛如：髖關節(jié)置換術子宮切除術頜面外科對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤外周神經阻滯（單次或持續(xù)注射）或配合曲馬多或阿片類藥物PCIA或配合NSAIDs（或帕瑞昔布）行靜脈鎮(zhèn)痛或PCEANSAIDs（除外禁忌癥）或與（1）、（2）聯(lián)合硬膜外局麻藥復合阿片類藥物PCEA氯胺酮、加巴噴丁、普瑞巴林輕度疼痛如：腹股溝疝修補術靜脈曲張腹腔鏡手術對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射NSAIDs（排除禁忌癥）或與（1）、（2）聯(lián)合成人手術后疼痛處理專家共識2017.五、常用鎮(zhèn)痛藥物（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥（二）對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥（NSAIDs）（三）曲馬多（四）局部麻醉藥（五）其他成人手術后疼痛處理專家共識2017.（一）阿片類藥物的種類臨床上根據鎮(zhèn)痛強度不同分為：弱阿片藥有可待因、雙氫可待因等，主要用于輕、中度急性疼痛鎮(zhèn)痛強阿片藥包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等，主要用于術后中、重度疼痛治療激動-拮抗藥布托啡諾、地佐辛、噴他佐辛等及部分激動藥丁丙諾啡則，主要用于術后中度痛的治療，也可作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分用于重度疼痛治療成人手術后疼痛處理專家共識2017.阿片類藥物阿片受體阿片藥物抑制神經沖動鈣通道關閉鉀通道開放阿片類藥物：即麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是治療中、重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結合外周及中樞神經系統(tǒng)（脊髓及腦）的阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用阿片藥結合于阿片受體后，抑制Ca2+內流，促進K+外流，神經元超極化，抑制神經沖動。成人手術后疼痛處理專家共識2017.（一）阿片類藥物的應用通過與外周及中樞神經系統(tǒng)（脊髓及腦）阿片受體結合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。目前已證實的阿片類受體包括μ、κ、δ和孤啡肽四型，其中μ、κ和δ受體都與鎮(zhèn)痛相關強效純激動劑型阿片類藥鎮(zhèn)痛作用強，無器官毒性，無封頂效應，使用時應遵循能達到最大鎮(zhèn)痛和不產生難以忍受不良反應的原則由于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和不良反應，均為劑量依賴和受體依賴，故提倡多模式鎮(zhèn)痛對于術后可以口服的患者及因功能鍛煉需要長時間鎮(zhèn)痛的患者，應及時轉為口服給藥成人手術后疼痛處理專家共識2017.（一）阿片類藥物的副作用惡心嘔吐呼吸抑制耐受、身體依賴和精神依賴瘙癢肌僵直、肌陣攣和驚厥鎮(zhèn)靜和認知功能障礙縮瞳體溫下降免疫功能抑制便秘、耐受和精神依賴成人手術后疼痛處理專家共識2017.（一）阿片類藥物的副作用處理阿片類藥物的大多數副作用為劑量和時間依賴性，除便秘外多數副作用在短期（1～2周）可耐受，但就術后短期痛而言，必須防治副作用副作用處理原則：停藥或減少阿片類藥物用量治療副作用改用其他阿片類藥物（阿片輪轉）改變給藥途徑成人手術后疼痛處理專家共識2017.阿片類藥物刺激前庭器官阿片類藥物刺激“化學感受器觸發(fā)區(qū)”（CRTZ）阿片類藥物抑制腸道運動胃腸道內耳前庭器官催吐劑嘔吐中樞CurrPharmDes.2012;18(37):6043-52.（一）阿片類藥物-惡心嘔吐（一）預防PONV藥物的劑量和時間藥物給藥時間成人劑量小兒劑量昂丹司瓊手術結束前4mgIV0.05~0.1mg/kgIV（最大劑量4mg）8mgODT多拉司瓊手術結束前12.5mgIV0.35mg/kgIV（最大劑量12.5mg）格拉司瓊手術結束前0.35~3mgIV0.04mg/kgIV（最大劑量0.6mg）托烷司瓊手術結束前2mgIV0.1mg/kgIV（最大劑量2mg）帕洛諾司瓊誘導前0.075mgIV阿瑞匹坦誘導前40mgPO地塞米松誘導后4~5mgIV0.15mg/kgIV（最大劑量5mg）氟哌利多手術結束前0.625~1.25mgIV0.01~0.0015mg（最大劑量1.25mg）氟哌啶醇手術結束前或誘導后0.5~2mgIMorIV苯海拉明誘導時1mg/kgIV0.5mg/kgIV（最大劑量25mg）東莨菪堿手術前晚或手術開始前2~4h貼劑成人手術后疼痛處理專家共識2017.頸動脈竇（壓力感受器）頸動脈體（化學感受器）皮質中樞（肺牽張感受器）阿片類藥物作用于腦干，影響正常呼吸節(jié)律的產生阿片類藥物抑制化學感受器，影響正常肺換氣功能TheOpenAnesthesiologyJournal,2011,5,(Suppl1-M6)23-34.（一）阿片類藥物-呼吸抑制呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90％或出現淺呼吸，應視為呼吸抑制，立即給予治療治療方法：立即停止給予阿片類藥物吸氧強疼痛刺激必要時建立人工氣道或機械通氣靜脈注射納洛酮易發(fā)生呼吸抑制：術后較大劑量持續(xù)給藥單次給藥后疼痛明顯減輕又未及時調整劑量老年、慢性阻塞性肺疾病合并使用鎮(zhèn)痛劑（一）阿片類藥物-呼吸抑制成人手術后疼痛處理專家共識2017.（一）阿片類藥物-耐受耐受是指在恒量給藥時藥物效能減低，常以鎮(zhèn)痛藥作用時間縮短為首先表現便秘幾乎為終身不耐受副作用瞳孔縮小為較長時間（6個月以上）不耐受副作用阿片類藥物的其他不良反應如惡心、嘔吐、瘙癢等都為短時間（3～14d）可耐受副作用成人手術后疼痛處理專家共識2017.（一）阿片類藥物-免疫功能抑制強阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴重疼痛也導致免疫抑制曲馬多、阿片部分激動藥和激動-拮抗藥對免疫功能影響較小2.成人手術后疼痛處理專家共識2014.BrJAnaesth.2013Jul;111(1):80-8.（二）給藥途徑全身給藥口服給藥皮下或肌肉注射給藥靜脈注射給藥局部給藥切口局部浸潤外周神經阻滯硬膜外腔給藥成人手術后疼痛處理專家共識2017.（三）靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥：適用于門診手術和短小手術但藥物血漿濃度峰谷比大，鎮(zhèn)痛效應不穩(wěn)定，對術后持續(xù)痛者，需按時給藥對靜脈有刺激的藥物，靜脈炎為常見并發(fā)癥常用藥物有NSAIDs、曲馬多、阿片類藥物（包括激動藥和激動拮抗藥）的注射劑成人手術后疼痛處理專家共識2017.（三）靜脈注射給藥持續(xù)靜脈注射給藥：一般先給負荷量，阿片類藥物最好以小量分次注入的方式，滴定至合適劑量，達到鎮(zhèn)痛效應后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用由于術后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的效應不易預測，更主張患者使用自控方法，達到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止暴發(fā)痛成人手術后疼痛處理專家共識2017.患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）PCA起效較快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度穩(wěn)定、可通過沖擊劑量及時控制暴發(fā)痛，并有用藥個體化、療效與副作用比值大、患者滿意度高等優(yōu)點目前術后鎮(zhèn)痛最常用和最理想方法，適用于術后中、重度疼痛分類：PCIA（靜脈）PCEA（硬膜外）PCSA（皮下）PCNA（外周神經阻滯）成人手術后疼痛處理專家共識2017.PCA常用參數負荷劑量：術后立刻給予，藥物需起效快。手術后首次鎮(zhèn)痛劑量應既能避免術后出現鎮(zhèn)痛空白期，又不影響術后清醒和拔除氣管導管持續(xù)或背景劑量：保證術后達到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。PCIA時，對芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物應該不用恒定