第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第十一章 心包疾病2023/10/11第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握急性心包炎臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)熟悉縮窄性心包炎的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療了解心包疾病概述，病因急性心包炎病理解剖、病理生理2023/10/12第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病概

述心包由臟、壁層心包組成，二者間為心包腔，呈封閉囊袋狀。心包腔內(nèi)含少量（約50ml）液體。2023/10/13第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病固定心臟在胸腔內(nèi)的位置限制心臟的急性擴(kuò)張調(diào)節(jié)雙心室舒張期的耦連防止鄰近器官的波及，如炎癥的擴(kuò)散心包的生理功能2023/10/24第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病心包炎（pericarditis）急性心包炎（acute

pericarditis）纖維蛋白性心包炎滲出性心包炎慢性心包炎（chronic

pericarditis）慢性粘連性心包炎慢性滲出性心包炎縮窄性心包炎2023/10/25第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病各種原因引起的心包臟層和壁層急性炎癥以胸痛、心包摩擦音為特征表現(xiàn)為干性、纖維素性或滲出性心包炎癥第一節(jié) 急性心包炎2023/10/26第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病急性心包炎的病因感染性因素：細(xì)菌（結(jié)核性最多見(jiàn)）、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)腫瘤急性非特異性自身免疫：風(fēng)濕性、SLE、類風(fēng)關(guān)、AMI物理性：外傷、放射代謝疾?。耗蚨景Y、甲減鄰近器官疾病：AMI、主動(dòng)脈夾層、胸膜炎2023/10/27第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病病

理心包滲液的性質(zhì)可分為纖維蛋白性及滲出性纖維蛋白性—干性滲出性—濕性：心包積液、心包填塞炎癥常累及心包膜下的表層心肌，并可導(dǎo)致心包增厚及粘連，若遷延不愈可引起心包縮窄心包炎可波及鄰近器官，常見(jiàn)為縱隔，橫膈及胸膜2023/10/28第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病化膿性心包炎纖維素性心包炎2023/10/29第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病病理生理改變心包滲液對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的程度取決于心包滲液的速度滲液量心包順應(yīng)性

心肌功能狀況2023/10/210第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病心包滲液滲液迅速增加心臟舒縮功能受限心臟排出血量急驟下降滲液積聚緩心臟尚可代償適應(yīng)靜脈回流受阻，靜脈瘀血比較明顯肝脾腫大伴觸痛，腹水，皮下水腫，頸靜脈怒張，肝—頸靜脈回流征陽(yáng)性等心動(dòng)過(guò)速，血壓不升、休克2023/10/211第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病病理生理改變急性心包填塞表現(xiàn)三大特點(diǎn)心室舒張期充盈受阻，靜脈壓上升心輸出量減少，血壓下降心臟擴(kuò)大不明顯，但搏動(dòng)減弱亞急性及慢性心包填塞的特點(diǎn)心臟增大明顯體、肺靜脈瘀血明顯2023/10/212第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)2023/10/213第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病全身癥狀發(fā)熱、乏力、精神食欲減退原發(fā)病的癥狀表現(xiàn)風(fēng)濕熱結(jié)核中毒癥化膿性感染等的相應(yīng)表現(xiàn)2023/10/214第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病癥

狀纖維素性心包炎：胸痛部位常局限于心前區(qū)，胸骨后及劍突下性質(zhì)為劇痛，如刀割樣，嬰幼兒為煩躁不安深吸氣，咳嗽，體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇，平臥時(shí)疼痛也較明顯，坐位及前傾時(shí)可減輕心包積液：鄰近臟器壓迫癥狀上腹脹痛，惡心壓迫氣管：咳嗽、呼吸困難喉返神經(jīng)：聲音嘶啞2023/10/215第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病體 征-心包摩擦音如皮革摩擦聲收縮期及舒張期均存在部位常在心前區(qū)，胸骨左緣下部最為明顯持續(xù)時(shí)間不定，短者數(shù)小時(shí)至數(shù)日常隨滲液增多消失，也可因體位變動(dòng)而改變2023/10/216第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病心包積液心尖搏動(dòng)減弱、心界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)低鈍、心動(dòng)過(guò)速心包叩擊音Ewart征背部左肩胛角下區(qū)叩診變?yōu)闈嵋簦瑨性\時(shí)語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，并可聞及支氣管呼吸音，因肺基底部受到壓迫所致心排血量下降收縮壓下降、脈壓變小周圍靜脈回流受阻：體循環(huán)淤血頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、奇脈2023/10/217第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病心臟壓塞急性心臟壓塞快速心包積液→心排血量急劇下降→循環(huán)衰竭、休克心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、脈壓變小、靜脈壓明顯上升亞急性或慢性心臟壓塞體循環(huán)靜脈淤血靜脈壓升高奇脈

(Paradoxical

pulse)主動(dòng)脈收縮壓降低在吸氣時(shí)比呼氣時(shí)更為明顯（相差10mmHg以上），可用血壓計(jì)測(cè)得呼吸時(shí)脈搏強(qiáng)弱不一2023/10/218第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病奇脈產(chǎn)生的機(jī)制凸2向023左/10心/2室，使左心室血量進(jìn)一步減少，動(dòng)脈壓下降，產(chǎn)生奇脈。19正常吸氣，胸腔及心包負(fù)壓增加，右心室血液回流增加，左心室充盈減少。心包填塞吸氣時(shí)，胸腔及心包負(fù)壓明顯增加，右心室血液回流增加，室間隔第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病下肢水腫周圍靜脈回流受阻-靜脈壓增高，體循環(huán)淤血肝大、腹水頸靜脈怒張2023/10/220第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病輔助檢查干性：ECG（ST段抬高，弓背向下型）心包積液：胸片、ECG、UCG查原因：ESR血常規(guī)

PPD試驗(yàn)心包穿刺2023/10/221第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病心電圖改變ST段呈弓背向下抬高，T波高聳直立（除aVR和V1）肢導(dǎo)QRS低電壓電交替2023/10/222第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病超聲心動(dòng)圖為確定心包積液最安全而可靠的方法檢測(cè)到心臟與心包膜之間的液性暗區(qū)估計(jì)積液量及有無(wú)包裹及分隔引導(dǎo)正確的心包穿刺部位鑒別其他心臟增大疾患如擴(kuò)張性心肌病等2023/10/223第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病液性暗區(qū)2023/10/224液性暗區(qū)及纖維條索超聲心動(dòng)圖第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病X光胸片心包積液量超過(guò)２50毫升心影增大心腰平直或消失心臟搏動(dòng)減弱或消失

心影形狀可隨體位改變2023/10/225第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病傳統(tǒng)機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)要點(diǎn)：合理的選擇按鍵的類型，盡量選擇平頭類的按鍵，以防按鍵下陷。開(kāi)關(guān)按鍵和塑膠按鍵設(shè)計(jì)間隙建議留0.05~0.1mm，以防按鍵死鍵。

3.要考慮成型工藝，合理計(jì)算累積公差，以防按鍵手感不良。1.什么是傳統(tǒng)機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)？傳統(tǒng)的機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)是需要手動(dòng)按壓按鍵觸動(dòng)PCBA上的開(kāi)關(guān)按鍵來(lái)實(shí)現(xiàn)功能的一種設(shè)計(jì)方式。傳統(tǒng)機(jī)械按鍵結(jié)構(gòu)層圖：按鍵開(kāi)關(guān)鍵PCBA第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病心包穿刺：病因?qū)W檢查、心包減壓、心包腔注藥指征：心臟壓塞、病因不明的滲出性心包積纖維心包鏡－－直視、活檢明確病因血液分析－－炎癥表現(xiàn)、心肌損傷標(biāo)記物等結(jié)核菌素皮試等其他輔助檢查2023/10/227第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病診

斷急性心包炎早期主要有心前區(qū)疼痛心包摩擦音積液量增多后出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速及心臟濁音界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)及全身靜脈瘀血的表現(xiàn)心電圖改變可根據(jù)胸片及超聲心動(dòng)圖快速做出診斷2023/10/228第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病病原學(xué)診斷病史原發(fā)病的表現(xiàn)

心包穿刺液檢查心包活檢2023/10/229第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病2023/10/230第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病鑒

別

診

斷心影擴(kuò)大：擴(kuò)張型心肌病體循環(huán)淤血：右心功能不全ECG：急性心肌梗死2023/10/231第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病治

療2023/10/232治療關(guān)鍵，處理心包積液及治療原發(fā)病第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病病因治療化膿性結(jié)核性肺吸蟲(chóng)針對(duì)相應(yīng)病原，應(yīng)用有效抗生素，足劑量，足療程抗結(jié)核，足劑量，足療程吡喹酮

75mg

/kg·d，分3次口服，連服2天，療效較佳，可首選抗病毒及對(duì)癥治療，有自限性病毒性輔助治療臥床休息，加強(qiáng)支持心前區(qū)劇痛時(shí)，可給鎮(zhèn)靜劑或阿斯匹林治

療2023/10/233第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病經(jīng)皮導(dǎo)管心包穿刺引流術(shù)目的：解除心臟填塞2023/10/234第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病外科治療(心包切開(kāi)或部分切除）用非手術(shù)治療不能解除心包填塞反復(fù)發(fā)作心包填塞已有心包增厚或形成縮窄2023/10/235第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病心臟被致密厚實(shí)的纖維化心包所包圍，使心臟舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的臨床征象第二節(jié) 縮窄性心包炎2023/10/236第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病病

因病因以結(jié)核性占首位

其次為化膿性、創(chuàng)傷性少數(shù)與心包腫瘤、特發(fā)性、放射性心包炎等有關(guān)2023/10/237第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病病

理心臟大小正常，偶有縮小，心肌可萎縮心包增厚粘連、臟壁層融合鈣化心包透明樣變性--非特異性結(jié)核性肉芽組織或干酪樣病變--結(jié)核性2023/10/238第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病慢性縮窄性心包炎：心包臟層、壁層融合成一層厚、硬的纖維囊2023/10/239第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病病理生理心室舒張期擴(kuò)張受限心排量下降心率增快、血壓下降、呼吸困難

周圍靜脈回流受阻、靜脈系統(tǒng)淤血頸靜脈怒張、肝腫大、下肢浮腫、胸水、腹水2023/10/240第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)癥狀：勞力性呼吸困難疲乏、食欲不振、上腹脹痛靜脈系統(tǒng)淤血的癥狀體征心臟體征心尖搏動(dòng)弱、心音低、心包叩擊音動(dòng)脈系統(tǒng)缺血收縮壓低、脈壓小、脈搏弱、心率增快外周靜脈回流受阻Kussmaul征：吸氣時(shí)頸靜脈更明顯擴(kuò)張2023/10/241第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查2023/10/242第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病心電圖QRS波低電壓

T波低平或倒置X線檢查左右心緣變直主動(dòng)脈節(jié)變小上腔靜脈擴(kuò)張心包鈣化超聲心動(dòng)圖心包增厚、室壁活動(dòng)減弱、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)2023/10/243第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病2023/10/244第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病2023/10/245第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病右心導(dǎo)管肺毛壓、肺動(dòng)脈舒張壓、右室舒張末壓、右房壓均升高，在同一水平右房壓力曲線：M型或W型右室收縮壓輕度升高，呈早期下陷及高原曲線（開(kāi)方根號(hào)曲線）2023/10/246第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病診

斷臨床表現(xiàn)：腹水、肝腫大、頸靜脈怒張及Kussmaul’s征靜脈壓升高UCG、X光檢查：心包增厚、鈣化2023/10/247第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病鑒別診斷限制性心肌病心腔變小、變形

嗜酸性粒細(xì)胞增多心包無(wú)鈣化心內(nèi)膜可有鈣化心力衰竭肝硬化結(jié)核性腹膜炎2023/10/248第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病治療病因治療外科治療：即心包剝離術(shù)或心包切除術(shù)早期：在心包感染被控制、結(jié)核活動(dòng)已靜止2023/10/249第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾