大隱靜脈曲張的手術治療

動脈增大是一種常見的手術疾病，是由樹干或分支的限制、節(jié)段性囊狀或圓柱形腫脹引起的。誘發(fā)因素包括長時間站立、遺傳、靜脈炎史、女性和各種原因引起的腹腔壓力增高等。大隱靜脈高位結(jié)扎和大隱靜脈剝脫術在過去幾十年里一直成為治療大隱靜脈曲張的最主要的和標準的手術治療方法,但其術后大多數(shù)患者有疼痛,創(chuàng)傷大、活動受限并且傷口不美觀。微創(chuàng)治療因其創(chuàng)傷小、、切口美觀、并發(fā)癥少,目前已成為治療大隱靜脈曲張的主要方法。本文主要對國內(nèi)治療大隱靜脈曲張的微創(chuàng)治療方法及其優(yōu)點進行綜述。1大隱靜脈時細胞形態(tài)學改變大隱靜脈曲張的原發(fā)病因至今尚不清楚,其發(fā)病機制與瓣膜、靜脈壁及肌泵改變等因素有密切關系,其中以為瓣膜及靜脈壁的改變尤為重要。下肢深靜脈瓣膜功能不全引起的反流嚴重干擾下肢深、淺、交通靜脈三大系統(tǒng)的正常血流動力學狀況。近年來大量形態(tài)學、機能學和生物化學等方面的研究提出了靜脈曲張的原發(fā)病變主要在靜脈壁,認為靜脈管壁的曲張主要是由于平滑肌細胞的分離、變性。張媛媛等對大隱靜脈曲張與平滑肌細胞形態(tài)學改變之間的關系進行研究,發(fā)現(xiàn)光鏡下曲張大隱靜脈內(nèi)膜增厚,平滑肌細胞是的數(shù)量增多;中膜增厚,SMC形態(tài)異常,排列紊亂;電鏡下SMC形態(tài)不規(guī)則。結(jié)果表明大隱靜脈曲張的發(fā)生和發(fā)展與SMC細胞形態(tài)學改變密不可分。胡作軍等采用透射電鏡、電泳、原位DNA片段末端標記和免疫組織化學法檢測原發(fā)性下肢深靜脈功能不全的大隱靜脈第一對瓣竇細胞凋亡及相關基因Bcl-2的表達。試驗組的細胞凋亡數(shù)和細胞凋亡率均明顯高于對照組差異有顯著性。靜脈曲張是血管壁適應多種病理因素的共同作用而產(chǎn)生的代償反應的結(jié)果,主要表現(xiàn)為平滑肌細胞表型和細胞外基質(zhì)的改變,在大隱靜脈發(fā)生曲張時,整個血管壁都會出現(xiàn)適應性的血管重塑。2大隱靜脈炎手術微創(chuàng)技術理論上使大隱靜脈曲張復發(fā)率下降,并發(fā)癥也將大大降低。適應證為:下肢靜脈曲張多普勒超聲檢查示下肢深靜脈通暢,血液回流良好及無血液倒流或血液倒流屬Ⅰ、Ⅱ級的患者可采用此手術。禁忌證為:嚴重下肢靜脈曲張伴有潰瘍及淺靜脈血栓形成或反復發(fā)作的淺靜脈炎患者不宜采用以下的微創(chuàng)技術。微創(chuàng)技術的應用與儀器設備的進步息息相關,微創(chuàng)技術治療大隱靜脈曲張必須滿足以下條件:①治療徹底,復發(fā)率低。②并發(fā)癥少。③切口數(shù)少且切口小、美觀。④手術時間短。⑤恢復快。目前,采用儀器應用于治療大隱靜脈曲張的微創(chuàng)方法包括透光直視旋切術、靜脈腔內(nèi)激光閉合術、靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術以及腔鏡交通支手術。其他微創(chuàng)技術包括硬化劑注射治療、曲張靜脈團塊的皮下連續(xù)縫扎或電凝治療等。2.1機器連接2.1.1電動旋切器內(nèi)固定術手術使用透光頭通過已擴張皮下通路可清楚顯示大腿中下段及小腿曲張靜脈的范圍、程度。術前結(jié)合患者繪制出完整的曲張靜脈輪廓,腰麻后經(jīng)卵圓窩切口,常規(guī)高位結(jié)扎大隱靜脈及分支,置入剝脫器剝離大隱靜脈主干。選擇適當切口插入透光頭,顯露全部的曲張靜脈,適當擴張皮下,注射膨脹麻醉液(生理鹽水1000mL,其中含50mL2%的利多卡因,2mL腎上腺素),插入旋切器,正-逆轉(zhuǎn)交替模式切割并吸出曲張靜脈及部分交通靜脈。透照直視下檢查有無活動性出血及是否殘留曲張靜脈,皮內(nèi)縫合切口彈力繃帶加壓包扎,平臥6h,術后48h下床活動。使用電動旋切器,可以完全、完整地將曲張的靜脈團切除,手術關鍵是切口的設計,既能保證手術操作空間,又盡可能接近深-淺靜脈之間的交通靜脈是設計手術切口的目的?？刂菩衅髫搲悍秶?400~700mmHg),可縮小創(chuàng)面,減少對周圍組織的損傷。術后密切加壓包扎可有效地控制皮下血腫的發(fā)生。透光直視旋切術是目前國內(nèi)臨床上開展較多的術式,其最大優(yōu)點在于術后美觀,功能完整,對靜脈團的處理十分理想。手術適應證廣,治療徹底,但較其他徽創(chuàng)手術而言,創(chuàng)傷較大、失血較多。并強調(diào)該術式必須在結(jié)扎高位股-隱靜脈接點處曲張靜脈后進行。2.1.2在靜脈內(nèi)輸送早期激光在血此術式適用于大隱靜脈及其屬支功能不全的患者。對于重度下肢靜脈曲張,聯(lián)合應用局部曲張團、交通支切除和激光治療,效果會更顯著。對于患有深靜脈血栓形成或血栓性淺靜脈炎6個月以內(nèi)者禁用。靜脈腔內(nèi)激光閉合術的工作原理是應用光纖在靜脈內(nèi)輸送810nm波長激光,通過激光產(chǎn)生的高能熱效應,使靜脈腔的血液沸騰產(chǎn)生蒸汽氣泡,作用于周圍的血管壁,使內(nèi)皮細胞變性壞死,鄰近組織炭化及內(nèi)膜撕裂,從而導致靜脈腔內(nèi)血栓形成,進而管壁收縮及纖維化,造成管腔永久閉塞。這種熱損傷的深度與血管壁的厚度無顯著關系,而與發(fā)射的能量、血管的直徑有關。由于激光在血液中的穿透力只有0.3mm,激光本身對管壁的破壞作用不大。但較細的血管易發(fā)生穿透性損傷。將激光功率調(diào)整為膝上12~15W,膝下10~12W,皮下出血病例明顯減少。術后處理:術畢,患肢用彈力繃帶加壓包扎后,即可下床活動,彈力繃帶須加壓包扎2周,患肢穿彈力襪3個月,以減少復發(fā)。2.1.3射頻接頭的結(jié)構腔內(nèi)射頻消融治療大隱靜脈曲張的機制有:①利用射頻的熱效應使瓣膜處的靜脈壁膠原攣縮,管腔縮小,完成對靜脈瓣功能不全的修復,阻止了血液反流。②經(jīng)導管將射頻探頭導入曲張靜脈腔內(nèi),射頻探頭釋放熱量,使靜脈塌閉,結(jié)構崩解炭化。射頻探頭釋放的熱量主要局限在靜脈管腔內(nèi),透過管壁釋放到周圍組織的熱量非常少,不會對周圍組織產(chǎn)生熱損傷。在1%的利多卡因局麻下,多普勒超聲引導6F或8F的導管將探頭從大隱靜脈踝關節(jié)處插入至卵圓窩下方約1cm水平。射頻探頭的輸出功率設為6W。射頻探頭后退的速度由計算機根據(jù)靜脈壁的溫度自動調(diào)節(jié),如果探頭設置的溫度為85℃,則導管后退的速度為2.5cm/min,當溫度設在90℃,則導管后退的速度為4.0cm/min。后退速度太慢會在探頭和導管上形成血栓影響功能,太快不會對管壁產(chǎn)生熱損傷。2.1.4深靜脈手術強度1985年德國的Hauer首先將腹腔鏡技術引入治療下肢靜脈疾病,開展了腔鏡筋膜下交通靜脈手術。與傳統(tǒng)的手術方法相比,具有手術切口遠離病變區(qū)操作、減少切口感染的發(fā)生、創(chuàng)傷小、恢復快、不易復發(fā)的特點。手術時患者硬膜外麻醉后取頭低足高位,在脛骨粗隆下9cm、脛骨內(nèi)側(cè)3cm處做15mm橫切口(A切口),皮下淺靜脈切斷結(jié)扎,打開深筋膜,在筋膜下向遠端鈍性分離一定空間,置入10mm腹腔鏡TrocarA及鏡頭,筋膜下CO2充氣,壓力為1.995kPa(15mmHg)并維持。在A切口內(nèi)后5cm處做同樣的皮膚切口(B切口),在顯示器引導下置入TrocarB,進操作鉗。在深筋膜下分離疏松組織,找到3~4支粗大的交通靜脈,分別用鈦夾閉合并斷開。其余的小交通支用電凝鉤燒灼斷開。手術探查應至內(nèi)踝上方。由于手術結(jié)扎了交通靜脈,使得深靜脈逆流入淺靜脈血量明顯減少,肌肉內(nèi)及小腿淺靜脈中血流量減少,小腿肌肉充分收縮后小腿內(nèi)靜脈滯留量可以較術前減少,減輕靜脈淤血,恢復微循環(huán)。同時,曲張淺靜脈叢中的血液匯入深靜脈量減少,減輕深靜脈擴張程度和負荷。在腓腸肌收縮后深靜脈內(nèi)殘余血量減少,使再逆流入淺靜脈的血液更加減少,有助于皮膚微循環(huán)改善和潰瘍愈合。2.2其他創(chuàng)意技術2.2.1超聲定位、藥物配合抬高患肢,使曲張靜脈腔內(nèi)血液經(jīng)交通支或大隱靜脈主干流入深靜脈,曲張靜脈塌陷,于大腿近端結(jié)扎,于大腿中、下1/3部位向遠段或小腿段按曲張大隱靜脈主干及其分支走行,在超聲定位下,分組緩慢注射5%的魚肝油酸鈉(一般用量不超過6mL)并向遠端推擠,使硬化劑均勻散開,使曲張靜脈前、后壁充分黏合,局部加壓包扎并持續(xù)3~4周,于12~48周追蹤隨訪。治療中注意觀察患者呼吸、脈搏及血壓變化。如深靜脈患有血栓、深靜脈炎、深靜脈畸形等疾病,則該項治療為禁忌證。2.2.2高位粘結(jié)加縫扎術經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎術是采用大隱靜脈高位結(jié)扎后對曲張的淺靜脈隔皮縫扎的手術方法。具體方法是從曲張靜脈一側(cè)皮膚進針,繞過靜脈深面,從對側(cè)出針,進行常規(guī)結(jié)扎。術中無手術切口,術后不予彈力繃帶包扎。曲張的大隱靜脈是由于承受淤積血液壓力所累,在解決了血液回流障礙后,不必挖掉這些受累的血管,擴張的血管留在體內(nèi)也無妨。大隱靜脈曲張術后復發(fā)多是由于患肢深靜脈瓣膜或交通支、深靜脈血栓形成等原因所致,并非由于這些淺靜脈的存在所造成;高位結(jié)扎加縫扎術符合微創(chuàng)治療的原則,減少創(chuàng)傷,術后恢復快,長期觀察無復發(fā)。呂鵬飛等報道,經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎術治療下肢靜脈曲張83例療效滿意。2.2.3消除螺釘污染是利用電凝使曲張靜脈的內(nèi)膜受到破壞,輔助局部壓迫使管腔閉死,進而形成血栓栓塞及纖維化使管腔閉塞,達到消除靜脈曲張的目的。馬佐田等治療11例患者,均恢復順利,無并發(fā)癥,