麻醉專用病歷首頁(yè)填寫范本麻醉專用病歷首頁(yè)填寫范本一、患者基本信息：1.姓名：_________________2.性別：_________________3.年齡：_________________4.職業(yè)：_________________5.住址：_________________6.聯(lián)系電話：_________________二、主訴：1.主訴：______________________________________________________________2.疼痛部位及性質(zhì)：____________________________________________________3.疼痛程度評(píng)分（0-10分）：____________________________________________4.發(fā)病時(shí)間及持續(xù)時(shí)間：_______________________________________________三、既往病史：1.高血壓：是（□）否（□）2.心臟?。菏牵ā酰┓瘢ā酰?.糖尿?。菏牵ā酰┓瘢ā酰?.腎功能異常：是（□）否（□）5.肝功能異常：是（□）否（□）6.其他（請(qǐng)具體描述）：______________________四、藥物過(guò)敏史：1.有無(wú)藥物過(guò)敏史：是（□）否（□）2.如果有，請(qǐng)具體描述過(guò)敏反應(yīng)及藥物名稱：__________________五、家族病史：1.家族成員有無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥：是（□）否（□）2.具體描述：______________________六、體格檢查：1.體溫：_____________2.脈搏：_____________3.呼吸頻率：_____________4.血壓：_____________5.身高：_____________6.體重：_____________七、實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血常規(guī)：正常（□）異常（□）2.血型：_________________3.凝血功能：正常（□）異常（□）4.血糖：_________________5.血肌酐：_________________6.肝功能：正常（□）異常（□）7.其他（請(qǐng)具體描述）：______________________八、麻醉相關(guān)評(píng)估：1.ASA分級(jí)：I（□）II（□）III（□）IV（□）V（□）2.麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：低（□）中（□）高（□）3.麻醉前評(píng)估：是（□）否（□）4.麻醉類型：全身麻醉（□）局部麻醉（□）5.麻醉方法：靜脈麻醉（□）插管麻醉（□）氣管插管（□）九、麻醉方案：1.鎮(zhèn)痛藥物選擇及劑量：_________________________________________________2.鎮(zhèn)痛方法：靜脈鎮(zhèn)痛（□）局部鎮(zhèn)痛（□）神經(jīng)阻滯（□）3.氣管插管選擇及劑量：_________________________________________________4.麻醉監(jiān)測(cè)：血壓（□）心電圖（□）體溫（□）無(wú)創(chuàng)血壓（□）其他：__________十、麻醉風(fēng)險(xiǎn)：1.麻醉中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：低（□）中（□）高（□）2.麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：低（□）中（□）高（□）3.麻醉中可能需要的特殊處理：低（□）中（□）高（□）十一、麻醉交流：1.麻醉交流方式：書(shū)面（□）口頭（□）2.患者及家屬是否理解：是（□）否（□）3.麻醉相關(guān)信息告知：是（□）否（□）4.是否簽署知情同意書(shū)：是（□）否（□）十二、麻醉醫(yī)生簽名：_____