公立醫(yī)院管理體制創(chuàng)新研究

經(jīng)過10多年的醫(yī)療改革，浙江省的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在各個(gè)方面都取得了積極進(jìn)展和進(jìn)展。例如，城鄉(xiāng)醫(yī)療體系的基本建立和廣泛覆蓋，公共醫(yī)療體系的恢復(fù)和機(jī)制的變化，衛(wèi)生中心和市政衛(wèi)生中心的一體化建設(shè)。然而，在公立改革方面，它陷入了方向困惑。在前期的公立醫(yī)院改革中，采取了多項(xiàng)改革措施，均未見明顯成效，如藥品集中招標(biāo)采購以降低藥品價(jià)格，但舊藥經(jīng)過改名改包裝后價(jià)格更高、醫(yī)藥費(fèi)用更大；公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制改制和社會(huì)資本參股，難以保證其提供的基本醫(yī)療能滿足社會(huì)大眾保障享有的需要；開放醫(yī)療市場引進(jìn)民營資本開辦醫(yī)院，但醫(yī)院規(guī)模小而行醫(yī)不仁現(xiàn)象嚴(yán)重；各種改革措施難見成效，使公立醫(yī)院改革出現(xiàn)停滯。對(duì)公立醫(yī)院出現(xiàn)的違背社會(huì)公益性的問題，有學(xué)者和實(shí)踐者認(rèn)為應(yīng)該實(shí)行政府全額投入，在醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)中切斷與業(yè)務(wù)收入的經(jīng)濟(jì)利益鏈條，消除經(jīng)濟(jì)刺激，以保證公益性的體現(xiàn)。但這種退回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的模式明顯會(huì)產(chǎn)生效率低下的問題，因而沒有能夠被實(shí)踐和推廣。公立醫(yī)院市場化存在違背社會(huì)公益的難題，采用政府投入和公共服務(wù)運(yùn)行機(jī)制又擔(dān)心效率和服務(wù)質(zhì)量問題，因此，公立醫(yī)院的管理應(yīng)該怎樣創(chuàng)新才能兼顧公益性與效率，成為當(dāng)前理論與實(shí)踐的重大挑戰(zhàn)。在另一方面，如果沒有公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保障將不能得到良好節(jié)約的醫(yī)療服務(wù)支撐，衛(wèi)生服務(wù)保障將不能便利也不夠有力地依靠醫(yī)院的醫(yī)療支持和參與，醫(yī)療改革將出現(xiàn)停頓，健康保障將不完整、不順暢。浙江醫(yī)療改革進(jìn)展到現(xiàn)在，公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)變和管理體制變革已是整個(gè)醫(yī)療改革的關(guān)鍵點(diǎn)和突破口。浙江省在醫(yī)療衛(wèi)生和健康保障等各個(gè)方面的整體改革推進(jìn)為公立醫(yī)院管理體制改革創(chuàng)造了新的環(huán)境和條件。浙江省已經(jīng)初步建立了保護(hù)維護(hù)健康的城鄉(xiāng)一體化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和公共衛(wèi)生體系，并由政府主導(dǎo)和投入，形成以服務(wù)形式保障全民的衛(wèi)生服務(wù)享有；在另一個(gè)方面，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療的建立和廣泛覆蓋，形成了以社會(huì)互助支付醫(yī)療費(fèi)用形式保障全民的醫(yī)療服務(wù)享有，因此，初步構(gòu)筑了浙江省的復(fù)合型健康保障的雛形。在復(fù)合型健康保障下認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院的機(jī)制和管理體制，再結(jié)合醫(yī)療本質(zhì)的社會(huì)公平和公共利益原則，就可以明確公立醫(yī)院在醫(yī)療方面的社會(huì)責(zé)任，就能夠給出公立醫(yī)院追求自身利益的邊界，也就是能夠給出市場機(jī)制發(fā)揮效率的空間。因此，公立醫(yī)院改革需要借助浙江省醫(yī)療改革所昭示的醫(yī)改方向來確定方向。本文就是從公立醫(yī)院本身的性質(zhì)與外在的環(huán)境———健康保障制度，2個(gè)角度來討論公立醫(yī)院的管理體制。1醫(yī)療為發(fā)揮自身利益的需要醫(yī)療是人命關(guān)天的事業(yè)，而醫(yī)療過程更是復(fù)雜多樣，醫(yī)療行為難以為外在規(guī)定所規(guī)范，因此，希望治療達(dá)到可能的最好結(jié)果需要依靠醫(yī)生盡心盡力而為。古今中外的醫(yī)學(xué)道德均要求醫(yī)生以仁愛目的行醫(yī)。若以私利為目的行醫(yī)，則是不仁之醫(yī)，害命之醫(yī)。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，仁醫(yī)并不會(huì)自發(fā)產(chǎn)生，必須有政府的管理引導(dǎo)，同時(shí)，醫(yī)療要適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)的要求和普通大眾的要求，以節(jié)約方式提供基本醫(yī)療。這種要求公立醫(yī)院提供好的即仁的基本醫(yī)療服務(wù)，承擔(dān)救治疾病的責(zé)任，就成為公立醫(yī)院性質(zhì)的要義。公立醫(yī)院的性質(zhì)包括自身發(fā)展問題。在滿足社會(huì)醫(yī)療公益性要求時(shí)，還需要公立醫(yī)院自我發(fā)展，自覺滿足社會(huì)不斷發(fā)展的醫(yī)療需求，內(nèi)在自我激勵(lì)地積極提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，因此，公立醫(yī)院還具有經(jīng)濟(jì)屬性。公立醫(yī)院的存在需要表現(xiàn)社會(huì)公益性質(zhì)和自身經(jīng)濟(jì)性質(zhì)這2大性質(zhì)。1.1“醫(yī)院的公益”的認(rèn)定第一個(gè)公益性質(zhì)———公立醫(yī)院的利他性質(zhì)。公立醫(yī)院的根本公益性質(zhì)體現(xiàn)在利他性。公立醫(yī)院的本質(zhì)追求應(yīng)該是有利于患者、社會(huì)和醫(yī)療保險(xiǎn)及健康保障的其他部分，這是公立醫(yī)院的根本存在目的。第二個(gè)公益性質(zhì)———醫(yī)療服務(wù)實(shí)行人道主義。對(duì)危困人員給予社會(huì)關(guān)懷價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。第三個(gè)公益性質(zhì)———公立醫(yī)院的公共衛(wèi)生義務(wù)承擔(dān)性質(zhì)。公立醫(yī)院必須承擔(dān)特定的對(duì)公共健康的維護(hù)責(zé)任，對(duì)具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)的責(zé)任。第四個(gè)公益性質(zhì)———提供基本醫(yī)療的性質(zhì)。醫(yī)療技術(shù)及其使用須符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，采用基本醫(yī)療并以適宜與節(jié)約的方式提供服務(wù)，是對(duì)公立醫(yī)院技術(shù)使用上的基本要求。第五個(gè)公益性質(zhì)———公立醫(yī)院的非營利性質(zhì)。醫(yī)院的資產(chǎn)所有權(quán)歸公共所有，為公共利益而投入與運(yùn)營。社會(huì)資本對(duì)公立醫(yī)院的投資需要明確其公益性質(zhì)而非營利獲利的逐利性質(zhì)。第六個(gè)公益性質(zhì)———公立醫(yī)院資產(chǎn)的公共財(cái)產(chǎn)性質(zhì)。要求經(jīng)營定向于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，固定發(fā)展方向于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。資產(chǎn)的投入、管理、增值、交換、處置等，應(yīng)該在公共財(cái)產(chǎn)的概念下進(jìn)行。1.2“三大經(jīng)濟(jì)性質(zhì)”的運(yùn)用第一個(gè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)———資本投入的公共財(cái)產(chǎn)屬性。公立醫(yī)院定性為非營利性，依據(jù)是政府公共投入和社會(huì)公益性投入的資本都為公共財(cái)產(chǎn)，不可用于投資者的營利目的，社會(huì)投資者不可再擁有對(duì)資產(chǎn)的處置權(quán)（如抽回資本、轉(zhuǎn)移資本等），只能局限于公益性衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用。第二個(gè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)———資產(chǎn)的增值逐利發(fā)展屬性（自然屬性）。這一自然屬性表明，公立醫(yī)院在資本初期投入完成后，以后的資產(chǎn)經(jīng)營、經(jīng)濟(jì)利益獲得和資產(chǎn)發(fā)展擴(kuò)大、技術(shù)提高等，在一般情況下是公立醫(yī)院自覺追求的目標(biāo)，由公立醫(yī)院自主實(shí)現(xiàn)，但在特定情況下，可由政府扶持公立醫(yī)院的發(fā)展或解決發(fā)展中的困難；另一方面，社會(huì)醫(yī)療需求多樣化和需求變化，應(yīng)該由公立醫(yī)院以市場交易方式自發(fā)地相互適應(yīng)地給予滿足。第三個(gè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)———公立醫(yī)院同時(shí)代表患者與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的性質(zhì)。公立醫(yī)院在醫(yī)療行為中不但要代表自身的經(jīng)濟(jì)利益（自然屬性），同時(shí)還要代表社會(huì)即患者的經(jīng)濟(jì)利益，兩者利益的結(jié)合點(diǎn)就是適宜技術(shù)節(jié)約原則。適宜技術(shù)應(yīng)該或一般性約束在基本醫(yī)療范圍內(nèi)，節(jié)約原則則要在外部與內(nèi)部的管理中體現(xiàn)。2公立醫(yī)院的功能定位和保障方式公立醫(yī)院處于健康保障的體系環(huán)境中，主要形態(tài)由保障體系決定。在健康保障模式選擇方面，本課題根據(jù)浙江省的醫(yī)療改革實(shí)踐，在研究中選擇復(fù)合型健康保障模式，即在健康服務(wù)方面由國家提供服務(wù)的保障，在醫(yī)療服務(wù)方面由醫(yī)療保險(xiǎn)提供支付的保障。復(fù)合型健康保障體系見圖1。由健康保障體系結(jié)構(gòu)可知，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的健康保障責(zé)任由3個(gè)部分組成：一部分是公共衛(wèi)生，一部分是衛(wèi)生保健，一部分是醫(yī)療救治。公共衛(wèi)生由國家以公共服務(wù)形式提供，衛(wèi)生保健由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織負(fù)責(zé)提供，而醫(yī)療救治則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。醫(yī)院的基本醫(yī)療與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的必需醫(yī)療之間形成2層醫(yī)療關(guān)系，構(gòu)成居民首診在社區(qū)的首診制，在管理制度控制下形成兩層醫(yī)療之間的雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)療保障的責(zé)任分擔(dān)是，醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)支付保障的責(zé)任，醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)提供價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的服務(wù)，初級(jí)衛(wèi)生保健意義的醫(yī)療承擔(dān)小病保障性治療，醫(yī)院的基本醫(yī)療承擔(dān)大病治療。對(duì)于醫(yī)療救治，分為2大類性質(zhì)的服務(wù)：一大類是由保障體系負(fù)擔(dān)支付的疾病救治的具有保障意義的基本醫(yī)療服務(wù)，另一大類是對(duì)疾病救治承擔(dān)以滿足患者需求（由患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用）為目的的非限制醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院管理的主要目的就是達(dá)到有效提供有保障意義的基本醫(yī)療服務(wù)。不同類型的公立醫(yī)院在復(fù)合型健康保障體系中分屬于不同的保障方式支持。不同類型公立醫(yī)院的定位和保障方式見圖2。從健康保障角度分析公立醫(yī)院，將公立醫(yī)院分為3類：婦幼保健醫(yī)院，公共衛(wèi)生醫(yī)院，綜合和?？漆t(yī)院。由圖2可知，公共衛(wèi)生醫(yī)院由國家提供保障性服務(wù)，綜合與?？漆t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)療保險(xiǎn)提供支付性保障給予支持，婦幼保健醫(yī)院在國家提供服務(wù)保障中提供部分服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)支付保障支持下提供部分服務(wù)，采用混合保障體制運(yùn)行。由于由國家提供服務(wù)保障的公共衛(wèi)生醫(yī)院在管理體制和內(nèi)部機(jī)制上是明確的政府直接管理和公共服務(wù)機(jī)制，沒有公益與市場機(jī)制的矛盾，因此，這部分不在本文的研究范圍，本文重在研究在醫(yī)療保險(xiǎn)支持下的公立醫(yī)院的管理體制，包括婦幼保健醫(yī)院。3綜合醫(yī)院管理3.1建立醫(yī)院公益邊界?？婆c綜合公立醫(yī)院是由醫(yī)療保險(xiǎn)單一保障支持。其管理理念是，政府設(shè)計(jì)和建立體現(xiàn)公益性質(zhì)的管理制度（法律法規(guī)），規(guī)定公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，建立要求公立醫(yī)院遵循公益性的行動(dòng)邊界，約束公立醫(yī)院在邊界內(nèi)行動(dòng)保證以醫(yī)院的公益性質(zhì)實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院在公益性范圍內(nèi)追求自身利益的最大化，如追求發(fā)展壯大和技術(shù)質(zhì)量提高等。但同時(shí)，政府有責(zé)任引導(dǎo)公立醫(yī)院遵循經(jīng)濟(jì)上的適宜節(jié)約和采用基本醫(yī)療的原則，保證社會(huì)的醫(yī)療效率。3.26建立和完善發(fā)揮政府監(jiān)督作用的運(yùn)公立醫(yī)院在制度邊界內(nèi)接受政府的醫(yī)療效率管理，在邊界內(nèi)采用市場機(jī)制運(yùn)作，形成邊界—軸心管理體制模式，見圖3。提供基本醫(yī)療的公立醫(yī)院的管理體制為：約束公立醫(yī)院在公益性框架內(nèi)行動(dòng)，建立對(duì)醫(yī)療行為和經(jīng)濟(jì)結(jié)果的監(jiān)督引導(dǎo)機(jī)制，引導(dǎo)公立醫(yī)院的醫(yī)療行為既追求經(jīng)濟(jì)效益又符合醫(yī)療的適宜節(jié)約原則。邊界管理體現(xiàn)在公益性制度上，軸線管理體現(xiàn)在醫(yī)療效率的管理體制上。醫(yī)療效率是治療成本（社會(huì)投入的醫(yī)療費(fèi)用）與醫(yī)療質(zhì)量相比較的指標(biāo)，體現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的結(jié)合，核心內(nèi)涵就是適宜節(jié)約原則。3.3國家婦幼保健的公共任務(wù)和保險(xiǎn)支持的基本情況婦幼保健醫(yī)院的保障由國家服務(wù)保障與支付保障混合支持，因此具有一定特殊性。首先，完成國家婦幼保健公共任務(wù)是第一位的；其次，保險(xiǎn)支持下的醫(yī)療同樣要納入到邊界—軸心管理模式中。因此，婦幼保健醫(yī)院是復(fù)合型管理模式。4公立醫(yī)院管理體制通過理論分析和實(shí)踐認(rèn)識(shí)，可以得出一些基本結(jié)論。第一，醫(yī)療服務(wù)的公益性與效率是可以結(jié)合的，結(jié)合的方式就是在市場機(jī)制基礎(chǔ)上建立公益性制度和醫(yī)療效率行政管理體制。單純的市場觀念和單純的公益事業(yè)觀念都是不完全的。第二，對(duì)公立醫(yī)院的管理需要分類進(jìn)行管理，分類的依據(jù)是醫(yī)院提供服務(wù)所負(fù)擔(dān)的保障性質(zhì)。完全政府服務(wù)保障提供醫(yī)療服務(wù)，則為完全公共服務(wù)機(jī)