慢性充血性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制及治療

慢性心力衰竭（chf）是指由各種慢性心肌病變和長期心力衰竭負(fù)荷過大，導(dǎo)致心肌收縮力的原部分或再部分削弱，以及神經(jīng)物理學(xué)系統(tǒng)的激活。在靜脈回流正常的情況下，心臟無法干預(yù)與靜脈回流和身體組織的代謝需求對應(yīng)的血液供應(yīng)。臨床上，有一組心臟周期病患者，主要表現(xiàn)為明顯的器官出血、體環(huán)和肺環(huán)的血液抑制和組織和器官注射不足。這是臨床上非常常見的一種嚴(yán)重疾病，也是許多心臟患者的不可避免結(jié)局。CHF屬于中醫(yī)“喘證”、“痰飲”、“水腫”、“心悸”、“怔忡”等范疇。近年來,中醫(yī)學(xué)在CHF的治療方面取得了一定的進(jìn)展,茲將近年來中醫(yī)治療慢性心力衰竭的研究進(jìn)展綜述如下。1中醫(yī)病機(jī)與氣虛致瘀對于CHF病機(jī)的論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》,近年來中醫(yī)文獻(xiàn)認(rèn)為,心衰病位以心為主,還與腎、脾、肺有關(guān)?；静C(jī)是本虛標(biāo)實(shí),本虛是以心氣、心陽虧虛為主,標(biāo)實(shí)主要是血瘀和水飲。標(biāo)本俱病、虛實(shí)夾雜是本病的病理特點(diǎn)。黃平東分別從病名、證候、病機(jī)、辨治等方面較系統(tǒng)地回顧了中醫(yī)古籍中與心力衰竭相關(guān)的論述,著重指出心力衰竭的中醫(yī)病機(jī)可以概括為:心氣虛-血瘀-水停-(心)陽虛(心氣虛加重),并指出益氣、溫陽、活血、利水為中醫(yī)治療心衰的基本大法。董燕平教授認(rèn)為無論何種心臟病引起的心力衰竭,均始于心氣虛而漸致心陽亦虛,心氣陽虛是心力衰竭的始動機(jī)制。心氣心陽俱虛則鼓動血液無力,致使血流遲緩或瘀滯形成瘀血?；驓怅杻商撍菏в跍鼗敳?留聚體內(nèi)形成水飲。當(dāng)瘀血與水飲形成后,更加戕害心氣心陽,使之更虛,病情愈加嚴(yán)重,終至形成本虛而標(biāo)實(shí)的心力衰竭。郭維琴教授認(rèn)為氣虛血瘀、陽虛水泛是其最主要的病機(jī)。氣虛、陽虛為本,瘀血阻滯、水飲內(nèi)停為標(biāo),故為本虛標(biāo)實(shí)。周仲瑛等認(rèn)為“陰陽兩虛,心脈瘀滯”是充血性心力衰竭的基本病機(jī),且尤以心陽(氣)虧虛、心臟鼓動減弱、營運(yùn)無力為其病理變化的主要方面。因虛致瘀是充血性心力衰竭的病理特點(diǎn),氣虛血滯是導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留的始動因素,氣血陰陽之虛與瘀血、水飲之實(shí)的標(biāo)本虛實(shí)之間,表現(xiàn)為因果錯雜的轉(zhuǎn)化關(guān)系。綜上認(rèn)為,CHF的病位以心為主,并與肺脾腎等臟器密切相關(guān),證屬本虛標(biāo)實(shí),氣虛陽微為本,瘀血、痰飲、水濕為標(biāo)。2治療心力衰竭分型對CHF的辨證分型基于對其病因病機(jī)的認(rèn)識,因心衰的病理機(jī)制復(fù)雜,涉及臟腑較多,證候兼夾,故目前尚無統(tǒng)一證型。近年來大多學(xué)者根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治,取得了較好的療效。張瑞華等將CHF辨證分為3個證候:心腎氣陰兩虛、水濕內(nèi)停型,用太子參、麥冬、五味子、黃芪、生地黃、豬苓、獲苓、車前子、葶藶子、丹參、木香;心脾腎陽氣虛損、水濕泛型,用黨參、黃芪、制附子、鹿角膠、生地黃、車前子、葶藶子、豬苓、獲苓、丹參、大腹皮、甘草;心脾氣虛、水濕內(nèi)停型,用獲苓、白術(shù)、黨參、黃芪、澤瀉、炙甘草、豬苓、車前子、丹參、木香、葶藶子、當(dāng)歸、桂枝。連林芳治療心衰分為4型:心肺虧虛、痰濁壅阻型:治宜遵“急則治其標(biāo)”的原則,先燥濕化痰,方予二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減;心脾兩虧、氣血不足型:方用歸脾湯或人參養(yǎng)榮湯加減;心腎陽虛、飲邪上泛型:治宜溫補(bǔ)心腎、化氣行水,方用真武湯加減;心肝同病、濕瘀互結(jié)型:常見于久患心病,方用四逆散、桃紅四物湯合苓桂術(shù)甘湯加減。謝樂將本病分為3型論治:(1)氣陰兩虛型予炙甘草湯合血府逐瘀湯去生地黃、火麻仁、大棗、桔梗。(2)陽虛血瘀型予真武湯合血府逐瘀湯加減。(3)風(fēng)痰阻滯型予瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減。從以上資料來看,各家辨證分型各有特色,其中以分為脾腎兩虛、氣血不足以及血熱者為多。3治療慢性心力衰竭合并心臟病合并心臟病還有不少醫(yī)家在總結(jié)前賢經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,結(jié)合自己的臨床實(shí)踐,探索出治療慢性心力衰竭的專方專藥,也取得較好的臨床效果。這些專方大致包括自擬新方和古方化裁兩類。3.1治療組和對照組治療方法比較拓步雄以自擬強(qiáng)力心湯(葛根、黃芪、葶藶子、附子、川赤芍)治療CHF65例,對照組35例用地高辛。結(jié)果治療組有效率為95.4%,對照組有效率為91.4%。黃國棟等將48例老年肺心病心力衰竭病人隨機(jī)分為對照組、治療組各24例,兩組均采用西藥常規(guī)治療,治療組另加自擬益氣活血湯(黃芪、當(dāng)歸、太子參、丹參、地龍、桔梗、杏仁、甘草)口服,兩組均以20d為1療程。兩組經(jīng)治療后,心功能及血液流變學(xué)指標(biāo)較治療前均有改善,而治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。劉建民等用自擬寧心湯(生地黃、玄參、天冬、麥冬、人參、黃連、梔子、茯苓、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、丹參、當(dāng)歸、桔梗、炙甘草)治療慢性心力衰竭氣陰兩虛型45例,改善心力衰竭癥狀有效率為84.4%,并有可能改善患者的心室重構(gòu)。謝欽達(dá)采用自擬回陽通痹湯治療慢性心力衰竭50例,方藥為:制附子(先煎)、桂枝、黨參、白術(shù)等,隨證加減,結(jié)果有效率92.0%。3.2從臨床療效看,主要有做熱突出的原因見表1董德保等用真武湯加味治療CHF患者140例,對照組常規(guī)治療,治療組運(yùn)用中藥真武湯加味治療。結(jié)果表明治療組和對照組有效率分別為95.0%、86.7%,療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組LVEF、SV、SVI、CI等均有改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),未見明顯不良反應(yīng)。提示真武湯可以改善心腎陽虛型CHF患者的心功能。楊愛香等用葶藶大棗瀉肺湯加味:葶藶子20g,大棗10枚,人參(另煎)15g,黃芪15g,丹參20g,豬苓20g,白術(shù)10g,制附子6g,甘草6g,治療慢性心力衰竭36例,有效率為96.0%。喬文軍采用生脈飲加減治療慢性心力衰竭40例,隨機(jī)分為治療組和對照組各20例。兩組均采用西藥常規(guī)治療,治療組加用中藥湯劑口服。藥用:人參15g,麥冬15g,五味子15g,丹參15g,香櫞15g,白術(shù)15g,甘草15g。治療30d。結(jié)果顯示治療組有效率為55%,優(yōu)于對照組的25%(P<0.05),治療組病人左室舒張功能等指標(biāo)均有一定改善。由此可知,專方治療雖未予辨證,但往往抓住了其主要病理機(jī)制,故可取得滿意療效,且療效觀察方便,實(shí)用性及可重復(fù)性強(qiáng),是臨床規(guī)范化研究本病的方法之一。4見病機(jī),辨病全治鄧鐵濤教授認(rèn)為心衰病機(jī)以心為本,他臟為標(biāo);心陽虧虛為本,瘀血水停為標(biāo)。并據(jù)此病機(jī)采用陰陽分治、溫補(bǔ)陽氣、病證給合、靈活變通的方法辨證論治,取得了良好的療效。在臨證中,摸索出新的病機(jī)特點(diǎn)和治療規(guī)律,提高了心衰的臨床療效。病因病機(jī)上五臟相關(guān),以心為本,他臟為標(biāo),本虛標(biāo)實(shí),以心陽虧虛為本,瘀血水停為標(biāo)。治則治法上陰陽分治、溫補(bǔ)陽氣,鄧?yán)险J(rèn)為治療心衰重點(diǎn)必須調(diào)補(bǔ)心脾之氣血陰陽,病證結(jié)合,靈活變通。郭維琴主任醫(yī)師認(rèn)為氣虛血瘀、陽虛水泛是心衰的主要病機(jī),臨床以益氣活血、溫陽利水之方藥治療,常收捷效。陳鼎祺治療心力衰竭倡標(biāo)本兼治,五臟并調(diào)有側(cè)重,中參西,辨證辨病相結(jié)合。李俊玲認(rèn)為慢性心功能不全其病因病機(jī)錯綜復(fù)雜,病位在心,與肺脾腎關(guān)系密切,證屬本虛標(biāo)實(shí),以心脾腎三臟之虛為本,以痰飲、瘀血為標(biāo)。治療當(dāng)標(biāo)本同治,補(bǔ)氣活血利水方正是根據(jù)這一治則而組成的方劑。中醫(yī)藥辨證治療慢性心功能不全與西藥強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管的經(jīng)典三聯(lián)療法相比,不僅具異曲同功之效,且毒副作用少,療效持久,穩(wěn)定時(shí)間長等優(yōu)勢。應(yīng)用補(bǔ)氣活血利水法對106例慢性心功能不全病人進(jìn)行中醫(yī)辨證治療,取得滿意療效。5治療組和對照組的綜合療效比較近年來,治療慢性心力衰竭的中成藥日益增多,其劑型種類亦不少,臨床治療取得一定療效,且口服制劑服用方便、便于攜帶、利于保存,如顆粒劑、沖劑、膠囊、口服液等。喻正科等以參芪顆粒沖劑,治療98例心衰,每次1包(含生藥9g),日3次,對照組97例,用地高辛0.25mg,日1次;消心痛10mg,日3次;巰甲丙脯酸12.5mg,日3次,療程為14d,1療程后統(tǒng)計(jì)療效,治療組92.85%;對照組有效率為74.23%。吳勉華運(yùn)用養(yǎng)心通脈合劑(由附子、人參、玉竹、三七、葶藶子、澤蘭、石菖蒲、甘草等組成,每毫升含生藥0.73g),每次25ml,每日4次口服,治療36例,結(jié)果顯示,臨床近期治愈率為11.90%,顯效率為35.71%,有效率為86%;西藥對照組分別為6.45%,22.58%,70.97%。兩組比較,治療組優(yōu)于對照組(P<0.01)。李曉俠等報(bào)道用參麥注射液治療42例CHF陽氣虛衰型患者,經(jīng)治療30d后,緩解23例,顯效11例,有效7例,無效1例,有效率97.2%。徐志芳等用葛根素注射液治療充血性心力衰竭100例,發(fā)現(xiàn)葛根素具有緩解血管痙攣、擴(kuò)張血管、擴(kuò)張冠狀動脈、改善微循環(huán)、降低心肌耗氧量、改善心力衰竭病人的心排血量和降血壓、降低心率的作用,對心功能的改善療效確切。6治療前評估和治療后心功能分級和左室功能指標(biāo)檢測有些學(xué)者采用隨機(jī)、對照的臨床研究方法,觀察中醫(yī)藥臨床療效與相關(guān)檢測指標(biāo)。劉金民等用健心湯治療CHF66例,對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療,治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥健心湯。結(jié)果治療后2組血清TNF-a,IL-6和NO水平均明顯下降,治療組較對照組降低更為顯著;治療后2組心功能均有明顯改善,增加左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),減小左室舒張末期容積(LVEDV)和左房內(nèi)徑(LA),且以治療組改善程度更佳。提示健心湯可能通過調(diào)控血清細(xì)胞因子的水平,起到防止和逆轉(zhuǎn)心室重塑、改善心功能的作用。劉暉:觀察黃芪注射液聯(lián)合纈沙坦對充血性心力衰竭(CHF)患者心功能及左室功能的干預(yù)作用,將60例患者隨機(jī)分為治療組和對照組各30例。對照組常規(guī)使用吸氧、強(qiáng)心利尿、能量合劑、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療,有感染者使用抗生素;治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用黃芪注射液聯(lián)合纈沙坦治療。觀察臨床療效,并評估治療前后心功能分級、測定左室功能指標(biāo)。結(jié)果:顯效率及有效率治療組分別為26.67%、76.67%,對照組分別為16.67%、50.00%,2組比較,差異均有顯著性意義(P<0.05)。2組心功能分級均較治療前改善(P<0.05,P<0.01),且治療組較對照組改善更為明顯(P<0.05)。治療組左室收縮末期容積(LVESV)降低,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)提高,與治療前比較,差異有顯著性意義(P<0.01);與對照組治療后比較,差異有顯著性意義(P<0.05)。7抗心梗藥對大鼠sv、co、ci值的影響陳金星等采用左冠脈結(jié)扎術(shù)致心梗后大鼠心衰模型,觀察了相同種類活血益氣藥的不同劑量配伍對心衰大鼠心臟系數(shù)及功能的影響,經(jīng)28d給藥,SV、CO、CI值都明顯升高(P<0.01)。提示活血益氣藥通過改善心梗后心衰模型大鼠心臟系數(shù)及功能達(dá)到治療心衰作用,同時(shí),方劑配伍中多量活血藥的應(yīng)用(活血藥/益氣藥為75%/50%)可以較明顯改善心衰大鼠的組織學(xué)指標(biāo)心臟系數(shù)。程曉昱等實(shí)驗(yàn)研究表明,復(fù)方真武湯(CZWG)對家兔的左室收縮,舒張功能及心肌耗氧量,早搏有明顯改善作用。8血漿腦鈉素水平有運(yùn)用中醫(yī)特色療法———針灸研究的相關(guān)報(bào)道:李金波將60例無癥狀心力衰竭患者隨機(jī)分為針刺組30例,西藥組30例,分別于治療前后檢測左室射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率,并測定血漿腦鈉素水平。針刺組取穴內(nèi)關(guān)、神門、膻中、心俞、厥陰俞、膈俞,除膻中外均直刺進(jìn)針0.5-1寸,采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1min,膻中逆任脈循行方向緣胸骨柄平行進(jìn)針1寸,采用迎隨瀉法施術(shù)1min,施手法后均留針20min,針刺每日2次,共30d。西藥組予開搏通25mg,每日3次,飯前服用,共30d,治療后發(fā)現(xiàn)針刺組療效與西藥組相當(dāng)(P>0.05),得出結(jié)論:針刺具有與西藥同等的改善心肌收縮功能的作用。9中醫(yī)藥治療心力衰竭所存在的問題綜上可知,中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭積累了比較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),不論是辨證論治、自擬驗(yàn)方還是其他的中醫(yī)特色療法均有顯著療效。中醫(yī)藥有著毒副作用小、療效好且持久等難以替代的優(yōu)勢,近些年隨著實(shí)驗(yàn)、臨床研究的不斷深入及