有晶狀體眼后心房人工晶狀體icl或icl植入治療超高度近視的病例研究

對于不適合準分子激光治療的過度視圖患者，如觀察度高、膜薄、k值?。s42天），采用手動晶眼后來部人工晶體技術icl或ticl移植，以觀察其有效性、安全性和穩(wěn)定性?，F(xiàn)將2007年8月至2009年10月在我院植入ICL或TICL進行近視矯正的127例(186眼)患者的治療效果進行總結報告。1數(shù)據(jù)和方法1.1模式1:水平子+ticl選擇超高度近視患者127例(186眼),左眼90眼,右眼96眼;年齡18~49歲,平均年齡(25.52±7.11)歲。屈光狀態(tài)穩(wěn)定1a以上。常規(guī)屈光手術前檢查,排除青光眼、色素膜炎、視網(wǎng)膜脫離等疾病。入選標準:水平子午線角膜直徑(whitetowhite)≥10.9mm、前房深度≥2.8mm、角膜內皮細胞計數(shù)>2000mm-2。ICL植入術134眼(72.04%),TICL植入術52眼(27.96%);單眼手術68例,雙眼手術59例。球鏡度數(shù)-7.00~-21.75DS,平均(-13.05±3.42)DS;柱鏡度數(shù)-0.25~-6.00DC,平均(-1.79±1.40)DC;除散光度數(shù)≥-1.75DC者植入TICL外,其余患者均植入ICL。術前最佳矯正視力0.25~1.20,其中≤0.4者44眼(23.66%),0.5~0.8者80眼(43.01%),≥1.0者62眼(33.33%)。1.2ticl角度的計算ICL、TICL為美國STAAR公司生產的植入式膠原鏡,是由2-羥乙基甲基丙烯酸酯和膠原的共聚物材質制成,最大可矯治-14.00DS近視合并-5.00DC散光或-19.00DS近視。ICL或TICL屈光度數(shù)、散光度數(shù)、直徑大小、術中TICL軸向需沿水平軸向旋轉的度數(shù)及示意圖由STAAR公司提供的計算軟件計算確定。檢查儀器:CV-3000綜合驗光儀(日本TOPCON公司),接觸式眼壓計PASCALDCT(瑞士Ziemer公司),SP-3000P型角膜內皮細胞計數(shù)儀(日本TOPCON公司)。1.3術后觀察和術后靜滴體積分數(shù)(1)術前2周于10∶30位及1∶30位行激光虹膜根切術。(2)行TICL者,術前在裂隙燈顯微鏡下,患者取座位,標記筆標定患者眼位的水平軸向及術中TICL軸向需轉至的位置。(3)正確安裝ICL或TICL,置于平衡鹽溶液中備用。行術眼球周麻醉,對于TICL患者首先用圓周標記環(huán)確定術中需轉動TICL的位置標志正確無誤后,右手輔助切口,由輔助切口向前房內注入甲基纖維素。采用3mm顳側透明角膜切口,將ICL或TICL推注植入于前房內,由主切口及右手輔助切口將ICL或TICL4個腳襻植入虹膜后,調整ICL或TICL至居中位置,根據(jù)TICL上面的菱形標志,將TICL轉至術前的標志位置,沖出眼內甲基纖維素,卡米可林縮瞳,看到虹膜周切口開放后,沖出眼內卡米可林,平衡鹽溶液形成前房。(4)術后靜滴體積分數(shù)200g·L-1甘露醇注射液250mL,以加速眼內殘留甲基纖維素排出;典必殊滴眼液滴術眼,每天3次,共5d;普南樸靈滴眼液滴術眼,每天3次,共7d。1.4觀察視力的時間術后1d、1周、2周、1個月、3個月、6個月、12個月、18個月、24個月定期隨訪,觀察眼部反應、ICL或TICL與晶狀體的間距(拱高)、患者遠近視力。行驗光、眼壓測量、角膜內皮細胞分析、房角檢查、散瞳檢查TICL軸位等。1.5術后穩(wěn)定性評價采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析,視力改變以百分比的形式表示,穩(wěn)定性評價采用每次隨訪球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)及等效球鏡值,以術后12個月球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、等效球鏡值及柱鏡軸向作為穩(wěn)定性標準,檢驗采用配對資料t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果2.1運動患者術后視力術后97.85%患者裸眼遠視力等于或大于術前最佳矯正視力。術后1a,裸眼遠視力≥1.0者108眼(58.06%),0.5~0.8者66眼(35.48%),≤0.4者12眼(6.46%);裸眼近視力優(yōu)于Jaeger1(Jr1)者161眼(86.56%),Jr2者14眼(7.53%),Jr3者6眼(3.22%),Jr4者5眼(2.69%);患者術后等效球鏡值為-1.00~0.25DS,TICL患者柱鏡度數(shù)為-1.00~0DC。大多數(shù)患者術后1個月視力情況穩(wěn)定,3個月屈光狀態(tài)趨于穩(wěn)定,見表1。由圖1可知,與術前最佳矯正視力相比,術后1個月3眼(1.61%)裸眼遠視力較術前降低1行,73眼(39.25%)與術前相同,43眼(23.12%)提高1行,41眼(22.04%)提高2行,26眼(13.98%)提高3行以上;術后6個月視力檢查情況同術后1個月時;術后12個月,4眼(2.15%)較術前降低1行,72眼(38.71%)與術前相同,43眼(23.12%)提高1行,41眼(22.04%)提高2行,26眼(13.98%)提高3行以上;術后24個月視力檢查情況與術后12個月相同;術后裸眼視力均能達到術前最佳矯正視力。2.2兩組眼壓比較見表1術前眼壓(15.65±3.48)mmHg(1kPa=7.5mmHg)。術后1d,眼壓較術前略有下降,術后1個月眼壓較術前有所升高,術后6個月眼壓趨于穩(wěn)定,差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。在此后的各個觀察點,眼壓較術前均無明顯升高,見表2。2.3ticl軸位偏差術后2周、6個月、12個月、24個月時,散瞳檢查TICL軸位變化。術后2周,TICL軸位偏差小于10°者50眼(96.15%),10°~15°者1眼(1.92%),大于30°者1眼(1.92%)。TICL軸位偏差大于30°的患者出現(xiàn)眩光、視力下降等癥狀,再次手術進行TICL軸位調整,隨訪至今,TICL軸位穩(wěn)定。術后6個月、12個月、24個月,TICL軸位穩(wěn)定,見圖2。2.4視網(wǎng)膜內皮細胞比較術前角膜內皮細胞2252.40~3115.30mm-2,平均(2614.98±147.39)mm-2;術后12個月,角膜內皮細胞2301.02~3094.91mm-2,平均(2615.61±144.92)mm-2;術后24個月,角膜內皮細胞2115.80~3096.20mm-2,平均(2603.40±146.30)mm-2,兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(t=1.825,P=0.081;t=2.14,P=0.16)。2.5角顯微鏡檢查術后3個月、6個月、12個月、24個月行房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)個別患者小梁網(wǎng)有色素沉著,較之術前色素脫失情況并不明顯。2.6性藥物引起的高眼壓(1)眩光和光暈(43眼,23.11%)是該手術發(fā)生率最高的并發(fā)癥,多發(fā)生在術后3個月內,6個月后大多數(shù)患者適應,無需特殊處理,如癥狀嚴重可以建議患者夜間適當使用縮瞳藥物。(2)激素性藥物引起的高眼壓多發(fā)生于術后1周,可停用激素性藥物或短期使用降眼壓藥物控制。本組患者3眼(1.61%)出現(xiàn)該情況,更換藥物后,眼壓恢復正常。(3)6眼(3.23%)因人工晶狀體型號過大,出現(xiàn)拱高過大,持續(xù)睫狀反應或眼壓持續(xù)升高,4眼重新更換人工晶狀體后恢復正常。(4)4眼(2.15%)出現(xiàn)人工晶狀體型號過小,2眼于術后3個月進行人工晶狀體更換。(5)1眼(0.54%)于術后14個月出現(xiàn)晶狀體前囊下皮質混濁(圖3),定期觀察患者視力無下降。(6)1眼(0.54%)術后7個月因外傷導致人工晶狀體襻脫出,立即手術還納,現(xiàn)恢復良好,至今未見異常。3術后并發(fā)癥與術后房角檢查植入ICL或TICL矯治不適合準分子激光治療的超高度近視為目前較理想的屈光手術治療方法。該術式保留了人眼的自然調節(jié)功能,切口小,具有良好的可預見性、安全性和穩(wěn)定性。本組資料顯示97.85%的患者術后裸眼視力達到或高于術前最佳矯正視力,術后12個月4眼(2.15%)術后裸眼視力下降1行,但最佳矯正視力沒有變化,考慮與患者屈光狀態(tài)欠矯及變化有關。術后3個月,患者球鏡度數(shù)均穩(wěn)定在-1.00~0.25DS、柱鏡度數(shù)-1.00~0DC,此結果與美國FDA的觀察結果相同,并在術后24個月,保持在穩(wěn)定狀態(tài),但更遠期效果,還有待進一步觀察。術后并發(fā)癥是評價手術安全性的重要指標之一。該手術主要并發(fā)癥為夜晚眩光及光暈、高眼壓、白內障、TICL散光軸向旋轉等。術后患者夜晚眩光及光暈多發(fā)生于瞳孔較大、植入的ICL或TICL直徑較大及虹膜根切孔漏光的患者。當光線較暗,瞳孔直徑大于ICL或TICL光學區(qū)直徑時,ICL或TICL光學區(qū)邊緣的棱鏡效應會產生夜晚眩光及光暈,虹膜根切孔漏光還可使患者出現(xiàn)復視,但這些并發(fā)癥患者能逐漸適應、耐受,不適感會逐漸減弱,至今我們還沒有發(fā)現(xiàn)有患者因此類并發(fā)癥而取出ICL或TICL。術后高眼壓也是該手術的常見并發(fā)癥,可能與瞳孔阻滯、黏彈劑殘留、激素性藥物使用、炎癥反應等有關。術后早期出現(xiàn)者常見原因為黏彈劑殘留,故術前虹膜周邊切除孔應足夠大,有利房水流通,術中使用容易清除的低分子量黏彈劑(如甲基纖維素),術后靜滴200g·L-1甘露醇注射液以加速眼內殘留黏彈劑排出。本組觀察發(fā)現(xiàn),術后1d未有眼壓升高情況發(fā)生,但1周后出現(xiàn),可能與ICL或TICL直徑過大及激素性藥物使用有關。ICL或TICL直徑過大,腳襻刺激睫狀體,引起房水分泌增加。再者,ICL或TICL直徑過大,拱形部分虹膜前凸,前房變淺,房角變窄,虹膜后表面與ICL或TICL的摩擦增加,虹膜色素播散,并發(fā)閉角型或色素播散性高眼壓。所以術前對角膜橫徑的準確測量,術后房角檢查,觀察患者晶狀體前囊與ICL或TICL之間的距離尤為重要。本組患者中有3例出現(xiàn)藥物無法控制的高眼壓,我們通過更換為一枚直徑小0.5mm的ICL或TICL后,患者眼壓恢復正常。植入ICL或TICL引起的晶狀體混濁以前囊下混濁多見,目前認為與多種因素有關,包括:(1)手術植入時操作不當;該情況一般在術后早期和中期出現(xiàn),若損傷輕微,不一定會持續(xù)發(fā)展;(2)ICL或TICL與晶狀體之間的距離過于接近;Gonvers等報道其二者之間的距離應≥0.09mm,當≥0.15mm時就可以完全避免它們的接觸。我們認為二者之間的距離(拱高)保持在0.25mm至0.75mm為佳。V4型ICL或TICL的主要特點是光學部向前拱起呈一定角度,結合平板型腳襻設計和更薄的鏡片厚度,可盡量做到不接觸或最小程度接觸晶狀體,這樣可降低白內障的發(fā)生率。(3)對于房水循環(huán)的影響。由于植入ICL或TICL的植入改變了房水的循環(huán)流動,影響了晶狀體的自然代謝,刺激晶狀體上皮細胞的化生,導致晶狀體混濁。這種白內障多發(fā)生在植入術后遠期,且晶狀體混濁部位多從中央部發(fā)生,極少發(fā)生在周邊部。本組1例患者于術后14個月出現(xiàn)白內障。對于植入TICL者,散光軸位的準確性和穩(wěn)定性是術者非常關心的問題,這取決于術前TICL軸位的正確標記和TICL直徑的合理選擇,即角膜水平橫徑的準確測量。本組資料顯示,96.16%患者柱鏡軸向偏差<10°,僅1例患者出現(xiàn)需手術調位的TICL軸向旋轉。散光軸位的正確標記,對此手術非常重要。值得注意的是,患者坐位與仰臥位時,眼位可有約(4.1±3.7)°的旋轉偏差。散光軸向偏差1°,散光矯正能力減弱3.3%;偏差10°,散光矯正能力減弱34%;偏差30°時,對散光無矯正作用;偏差>30°時可增加散光,我們認為,手術最好將偏差控制在5°以內。如果患者出現(xiàn)視力下降、視物不適或驗光發(fā)現(xiàn)大的混合型散光時,預示TICL軸位可能出現(xiàn)較大偏差,應散瞳檢