抗生素的合理應用解放軍總醫(yī)院骨科抗生素

微生物(例如：放線菌)的代謝產物或合成的類似物，在體外能抑制微生物的生長和存活1929年，弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素1945年，弗萊明獲得諾貝爾醫(yī)學獎1943年開始應用于臨床，目前大約共有1萬余種抗生素的主要類別β內酰胺類抗生素β-Lactam青霉素Penicillins頭孢菌素Cephalosporins非典型的β-內酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素Aminoglycoside大環(huán)內酯類抗生素Macrolide喹諾酮類抗生素quinolone四環(huán)素類抗生素Tetracycline與氯霉素

Chloramphenicol

磺胺類抗生素sulfonamides抗生素的抗菌機制抑制細菌細胞壁的合成〔青霉素類和頭孢菌素類〕與細胞膜相互作用而影響膜的滲透性〔多肽類抗生素〕干擾蛋白質的合成〔氨基糖苷類、四環(huán)素類和氯霉素〕抑制核酸的轉錄和復制〔磺胺類〕青霉素類

天然青霉素(1940年)

耐酶青霉素(甲氧青霉素苯唑青霉素)

廣譜青霉素(氨芐青霉素、阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林)

抗革蘭氏陰性桿菌青霉素

福米西林、替莫西林第一代頭孢菌素類頭孢唑林〔先鋒5號〕頭孢拉定〔先鋒6號〕頭孢氨芐〔先鋒4號〕

第二代頭孢菌素類頭孢呋辛酯〔西力欣，力復樂〕頭孢克洛〔?？藙?，可福樂〕

頭孢菌素類比較第一代G+〔金葡菌、鏈球菌、肺炎球菌〕不穩(wěn)定局部G—〔流感桿菌、肺炎桿菌〕抗菌譜

酶穩(wěn)定性第二代G+G—穩(wěn)定性〔流感桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌〕第三代G—

抗菌譜拓寬，某些假單胞菌有效穩(wěn)定

G+

第四代G+G—

穩(wěn)定

碳青酶烯類泰能〔亞胺培南-西司他丁〕帕尼培南〔克倍寧〕美羅培南多肽類去甲萬古霉素、穩(wěn)可信、替考拉寧強效、窄譜殺菌劑耳、腎毒性突出僅適用于難治性感染氨基糖苷類鏈霉素，慶大霉素，卡那霉素，妥布霉素阿米卡星依替米星異帕米星抑制蛋白質合成和釋放，細菌細胞膜通透性水溶性好，穩(wěn)定抗菌譜廣對厭氧菌天然耐藥腎毒性和耳毒性一般聯(lián)合用藥特點大環(huán)內酯及林可酰胺類紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素大多肝濃縮，由膽道排出作用于細菌核糖體50S亞單位，抑制蛋白質合成抗菌譜主要為需氧G+、G-菌組織濃度＞血藥濃度，胞內＞胞外對胞內繁殖病原體〔支原體、軍團菌等〕有良效喹諾酮類口服吸收好，組織穿透力強、濃度高抗菌譜廣，尤其對G-桿菌活力高半衰期相對較長拮抗細菌DNA旋轉酶，阻斷DNA復制有些藥物神經系統(tǒng)、肝、心臟傳導系統(tǒng)等毒副反響較嚴重孕婦與兒童不宜使用，老年和腎功減退者減量不良藥物相互作用，如血茶堿濃度增高存在問題

喹諾酮類藥物分類及作用抗菌藥物的活性分類 抑菌劑殺菌劑〔濃度依賴性〕殺菌劑〔時間依賴性〕氯霉素氨基糖苷類青霉素類大環(huán)內酯類喹諾酮類頭孢菌素類磺胺藥甲硝唑其他β內酰胺類四環(huán)素類萬古霉素臨床抗菌藥物濫用

臨床抗菌藥物濫用已成為公共衛(wèi)生領域的重要問題，已受到各級部門、各類團體的高度重視：2003年全國衛(wèi)生總支出4764億，其中藥費2580億，抗菌藥物1030億，占43%；醫(yī)療機構藥品占醫(yī)療總收入40%～60%，抗菌藥占其中30%～40%。

中國是重災區(qū)抗菌藥物濫用的最主要領域內科抗菌藥物使用無指征預防使用：病毒性感染，無細菌感染征象的預防用藥，化、放療病人的常規(guī)預防，免疫功能受損患者的常規(guī)預防超廣譜抗菌藥物及不合理聯(lián)合用藥外科抗菌藥物使用〔未執(zhí)行圍手術期用藥原那么〕手術前常規(guī)預防用藥手術后使用幾率高達100%，且長期預防用藥為主圍手術期使用廣譜抗菌藥物VS美國隨處可以買到槍中國隨處可以買到抗生素抗菌藥物應用醫(yī)院數(shù)使用率%二聯(lián)使用率%三聯(lián)使用率%按藥敏用藥%8579(67-80)31(21-50)10(5-21)14(4-35)住院病人抗生素使用情況國內調查1995年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調查資料一級醫(yī)院90%二級醫(yī)院80%三級醫(yī)院70%院內感染發(fā)病率逐年升高廣泛流行多重耐藥難以控制不正確使用或濫用抗菌藥物

與醫(yī)生用藥意識及業(yè)務水平相關1.未能嚴格掌握適應證，不適當?shù)念A防用藥2.病原學診斷不明或估計不準確，錯誤選用藥物、廣泛使用廣譜藥物及不適當?shù)穆?lián)合用藥3.不了解抗菌譜和抗菌特點，選用了無效的抗菌藥物4.劑量及其分配、療程、給藥途徑不當5.過分依賴抗菌藥物，無視引流、營養(yǎng)支持等措施6.市場誤導，不必要地使用高檔、價高藥物臨床抗菌藥物使用的

管控重點

推行外科圍手術期抗菌藥物預防使用

實施抗菌藥物的分級使用管理-----?抗菌藥物臨床合理應用指導方案?〔試行〕〔2004〕外科圍術期抗生素使用問題圍手術期抗生素應用究竟有無作用?適應范圍？什么時候開始首劑用藥?抗生素種類選擇?術后使用時間?采用怎樣的給藥途徑？Ⅰ類清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者〔如開顱、心臟和大血管、骨關節(jié)、門脈高壓癥手術〕Ⅰ類清潔手術病人有感染高危因素〔糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡〕Ⅰ類清潔手術使用人工材料或人工裝置的手術Ⅱ類〔清潔-污染〕切口及局部Ⅲ類〔污染〕切口手術，主要是進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術預防性應用抗生素的適應證嚴重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防Ⅰ類切口手術時間較短者盡量不用抗生素抗生素給藥時機與

手術感染率的關系給藥時間定義與描述SSI（SurgicalSiteInfection）發(fā)生率早期手術前2-24小時3.8%術前手術前2小時內0.6%術中手術開始后0-3小時1.4%術后手術開始后3-24小時3.3%抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口

ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

圍術期選藥的原那么圍術期選藥結合手術部位常見的正常菌叢與致病菌叢，一般選擇一線有針對性、價格低廉、毒副反響較輕藥品頭孢菌素類抗生素為首選一般不用喹諾酮類藥物經口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉〔或頭孢拉定〕口的大手術口咽部厭氧菌〔如消化鏈球菌〕＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌應用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定體的手術凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛鋼板、金屬關革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛〔食管、肺〕凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌手術

最可能的病原菌預防用藥選擇各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇首劑用藥時機極為關鍵應在手術開始前20～30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已到達有效濃度手術室給藥靜脈給藥，20～30min滴完常用-內酰胺類抗生素半衰期為1～2h，假設手術超過３～４h，應給第２個劑量，必要時可用第３次圍手術期抗生素應用方法抗菌藥物的分級管理原那么◆第一線藥物〔非限制使用〕：窄譜、療效肯定、不良反響小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用抗菌藥物的分級管理分類一線抗菌藥物（非限制使用）青霉素類青霉素G、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀

、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯

氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素氯霉素類氯霉素大環(huán)內酯類紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、白霉素四環(huán)素強力霉素（多西環(huán)素）氟喹諾酮諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺類SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他類甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌藥制霉菌素、酮康唑抗病毒藥利巴韋林、阿昔洛韋中草藥制劑大蒜注射液、黃連素、板藍根、雙黃連、抗病毒口服液、香蓮片、三金片、魚腥草注射液抗菌藥物的分級管理◆第二線藥物〔限制使用〕：抗菌譜較廣、療效好，但不良反響較明顯或價格較貴的藥物，或近年來耐藥開展較為迅速的品種，屬控制使用抗菌藥物的分級管理分類二線抗菌藥物（限制使用）青霉素類美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+雙氯西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸

頭孢菌素頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯

其它β內酰胺頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替安、氨曲南、拉氧頭孢、氟氧頭孢氨基糖苷類奈替米星、依替米星、異帕米星、大觀霉素、卡那霉素、新霉素

氯霉素類甲砜霉素大環(huán)內酯類乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素四環(huán)素四環(huán)素、美滿霉素氟喹諾酮依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托蘇沙星、蘆氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星糖肽類去甲萬古霉素其他類替硝唑、多粘菌素B、對氨基水楊酸鈉、利福噴丁、利福布丁抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒藥金剛烷胺、乙剛烷胺、泛昔洛韋、阿糖腺苷、干擾素、拉米夫定、阿昔洛韋醫(yī)院對臨床抗菌藥物使用的管理第三線藥物〔特殊使用〕：療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產生嚴重后果的品種抗菌藥物的分級管理分類三線抗菌藥物（特殊使用）青霉素類哌拉西林/三唑巴坦，及其它青霉素類/酶抑制劑復合物頭孢菌素頭孢他定、頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢哌酮/舒巴坦，及其它頭孢菌素/酶抑制劑復合物碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆糖肽類萬古霉素、替考拉寧其他類鏈陽霉素、惡唑烷酮、多粘菌素E抗真菌藥兩性霉素B病歷分析記錄要求★首次使用、更改、停用抗菌藥物★有相應級別醫(yī)生查房分析記錄〔包括使用指征、藥品種類選擇依據(jù)及使用方法的具體記錄★二、三線藥物使用須有分級管理執(zhí)行情況記載：如有相應級別醫(yī)生查房意見或有感染專家會診意見，或有疑難病例討論意見等抗生素使用誤區(qū)〔一〕抗生素=消炎藥？

抗生素不直接針對炎癥發(fā)揮作用，而是針對引起炎癥的微生物起到殺滅的作用抗生素僅適用于由細菌引起的炎癥，而對由病毒及其它原因引起的