穩(wěn)定型心絞痛診斷治療指南2002年版

穩(wěn)定型心絞痛是心臟病最常見(jiàn)的疾病之一。目前，診斷和治療中缺乏標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，無(wú)法給患者更合適的治療。誤診、漏診以及過(guò)度診斷、過(guò)度治療等現(xiàn)象在臨床上都不同程度地存在。為了規(guī)范穩(wěn)定型心絞痛的診斷、治療和預(yù)防,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)于1999年在復(fù)習(xí)大量循證醫(yī)學(xué)資料基礎(chǔ)上,制訂了穩(wěn)定型心絞痛診斷治療指南。2002年ACC/AHA書(shū)寫(xiě)指南的特別工作組根據(jù)1999年以來(lái)的研究成果,對(duì)指南進(jìn)行了全面修訂。1其他特殊的臨床表現(xiàn)①穩(wěn)定型胸痛綜合征和已知或可疑有缺血性心臟病的成年患者。②有類(lèi)似缺血癥狀,例如呼吸困難和勞力性上臂疼痛的患者。③既往有癥狀的患者,包括既往做過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或外科冠狀動(dòng)脈搭橋的患者。④根據(jù)既往心肌梗死病史和心電圖表現(xiàn)、冠狀動(dòng)脈造影或無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果異常,對(duì)已知或擬診冠狀動(dòng)脈疾病的無(wú)癥狀患者。⑤非心絞痛性患者:高度懷疑有心臟病并且需要進(jìn)行心臟評(píng)估的患者,也包括在本指南中。如果評(píng)估證實(shí)這些患者沒(méi)有缺血性心臟病史,就不在該指南范疇內(nèi)。如果初步的心臟評(píng)估顯示可能有缺血性心臟病,其進(jìn)一步處理屬于本指南范疇。⑥該指南不包括急性缺血綜合征患者:急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死(MI)。但某些需在門(mén)診評(píng)估的低?；颊?因其與穩(wěn)定型胸痛綜合征的患者很難區(qū)別,因此也包括在本指南中。對(duì)于藥物治療能夠滿(mǎn)意控制的新近不穩(wěn)定型心絞痛患者、穩(wěn)定型心絞痛但是癥狀反復(fù)發(fā)作的患者,都包括在本指南中。同樣,MI發(fā)病后>30天的穩(wěn)定型胸痛綜合征患者,也包括在本指南內(nèi)。⑦本指南不適用于血管重建治療[經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入干預(yù)(PCI)和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)]后早期(<6個(gè)月)出現(xiàn)胸痛綜合征的患者。2穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)估慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在2個(gè)月以上,而且心絞痛發(fā)作性質(zhì)基本穩(wěn)定。2.1患者的特征分析對(duì)有胸痛的患者,應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有關(guān)癥狀史,進(jìn)行有針對(duì)性的體格檢查,并且評(píng)估直接的危險(xiǎn)因素及冠狀動(dòng)脈疾病(coronaryarterydisease,CAD)的嚴(yán)重程度。對(duì)一個(gè)胸痛患者必須進(jìn)行三級(jí)檢查并確定冠心病的診斷,首先要詳細(xì)了解胸痛癥狀特征:包括疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)原因以及緩解方法等五個(gè)方面。典型心絞痛的性質(zhì)通常是壓榨性、窒息、憋悶、壓迫或緊握性疼痛,也有僅表現(xiàn)為胸前不適感。疼痛部位在胸骨或左上胸,可以向頸部、咽部、下頜部、左肩、左臂或上腹部放射。心絞痛因勞累或情緒激動(dòng)誘發(fā),休息或含服硝酸甘油后30秒至數(shù)分鐘可緩解。嚴(yán)重冠心病是指一支以上的主要冠狀動(dòng)脈有>70%狹窄或左主干>50%的狹窄。心絞痛也可發(fā)生于心臟瓣膜病、肥厚性心肌病未控制的高血壓患者。根據(jù)胸痛的特征可分為典型心絞痛、不典型心絞痛或非心源性心絞痛。典型明確的)心絞痛癥狀有:①性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間典型的胸骨后不適感;②勞累或情緒激動(dòng)可以誘發(fā);③休息或含服硝酸甘油片后可以緩解。非典型(可疑的)心絞痛癥狀有:具備上述特征中的兩項(xiàng)。非心源性心絞痛:僅具備上述特征中的一項(xiàng)或沒(méi)有。穩(wěn)定型心絞痛患者的體格檢查通常是正常的,因此體格檢查一般不能幫助確診CAD,但是仔細(xì)的心血管檢查,卻可能提示與心絞痛有關(guān)的其他情況,例如,心臟瓣膜病或肥厚性心肌病、非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病的依椐。例如,頸動(dòng)脈雜音、足背動(dòng)脈搏動(dòng)變?nèi)趸蚋怪鲃?dòng)脈搏動(dòng)等,均可以增大CAD的可能性;血壓增高、黃色瘤和視網(wǎng)膜滲出,均提示CAD危險(xiǎn)因素的存在;胸壁的觸診常可以明確由胸壁骨骼肌病變綜合征引起患者胸痛的部位;磨擦音則提示心包或胸膜疾病。其他可以提高該模型預(yù)測(cè)力度的特征有:吸煙(定義為在進(jìn)行研究的5年期間,每天吸煙10支或者至少25包/年),Q波或ST-T改變,高脂血癥(定義為膽固醇水平>6.5mmol/L)和糖尿病(血糖>7.77mmol/L)。在這些危險(xiǎn)因素中,糖尿病對(duì)危險(xiǎn)性的增加影響最大。其他重要的危險(xiǎn)因素,例如家族史和高血壓,并不能強(qiáng)烈預(yù)示有CAD。2.2臨床表現(xiàn)和診斷在慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷中,下列情況下進(jìn)行心電圖、胸部X線(xiàn)或電子束CT檢查是良好的適應(yīng)證:在無(wú)明顯心臟原因的胸痛患者行靜息心電圖檢查;在胸痛發(fā)作時(shí)做靜息心電圖檢查;在有充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病或主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤癥狀或體征的患者行胸部X線(xiàn)檢查。在所有提示存在心絞痛癥狀的患者,均應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖。然而,≥50%的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的靜息心電圖是正常的,對(duì)診斷慢性穩(wěn)定型心絞痛缺乏特異性。約50%的靜息心電圖正常的心絞痛患者,胸痛發(fā)作時(shí)記錄的心電圖有異常改變。ST段抬高或壓低提示預(yù)后不良。許多高危患者沒(méi)有必要再做進(jìn)一步的無(wú)創(chuàng)檢查。靜息心電圖ST段壓低或T波倒置的患者中,胸痛發(fā)作時(shí)這些心電圖異常的“假性正?；睘橹С諧AD診斷的另一個(gè)指征。胸痛且同時(shí)出現(xiàn)快速性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯,也可以增加診斷CAD的可能性。穩(wěn)定型心絞痛患者的胸部X線(xiàn)一般是正常的。電子束CT正在逐漸應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈鈣化的檢測(cè)與定量。然而,有些研究卻發(fā)現(xiàn)電子束CT重復(fù)測(cè)定冠狀動(dòng)脈鈣化的變異性大。2.2.1運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證根據(jù)年齡、性別和癥狀,包括那些完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或靜息時(shí)ST段壓低<1mm,預(yù)測(cè)CAD為中度可能的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查是良好的適應(yīng)證。懷疑血管痙攣性心絞痛的患者也有一定價(jià)值。而對(duì)于根據(jù)年齡、性別和癥狀預(yù)測(cè)CAD為高度可能或低度的患者、使用地高辛的患者心電圖出現(xiàn)ST段壓低<1mm、心電圖達(dá)左心室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)和ST段<1mm患者不適宜做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證包括:預(yù)激(Wolff-Parkinson-White)綜合征、室性起搏心律、靜息ST段壓低>1mm、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、既往MI病史或冠狀動(dòng)脈血管造影檢查已確診的CAD患者。但是,這類(lèi)患者的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于確定功能狀態(tài)和預(yù)后。2.2.2收縮期雜草提示患者下面兩種情況是懷疑為慢性穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查的良好適應(yīng)證:①收縮期雜音提示主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型心肌病的患者;②胸痛發(fā)作過(guò)程中或緩解后30分鐘內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,可以評(píng)估心肌缺血的范圍(嚴(yán)重程度)(例如,左心室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常)。2.2.3負(fù)荷成像超聲波心動(dòng)圖和核心材料2.2.3.lff-料染色對(duì)能夠運(yùn)動(dòng)的患者,合并下列情況可將心臟負(fù)荷成像作為診斷的初始檢查:①預(yù)測(cè)CAD中度可能性并且伴有以下一項(xiàng)心電圖異常的患者中,進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心肌灌注成像或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查:預(yù)激(Wolff-Parkinson-White)綜合征;靜息ST段壓低>1mm。②在既往曾行血管重建術(shù)(PCI或CABG)的患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心肌灌注成像或運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖檢查。③預(yù)測(cè)CAD中度可能性并且伴有以下一項(xiàng)心電圖異常的患者進(jìn)行腺苷或潘生丁心肌灌注成像檢查:心室起搏心律;左束支傳導(dǎo)阻滯。對(duì)不能運(yùn)動(dòng)的患者,心臟負(fù)荷影像作為診斷的初始檢查的建議:①預(yù)測(cè)CAD中度可能性的患者,進(jìn)行腺苷或潘生丁心肌灌注成像或多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖檢查。②既往曾行血管重建術(shù)(PCI或CABG)的患者,進(jìn)行腺苷或潘生丁心肌灌注成像或多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖檢查。2.2.3.藥物負(fù)荷成像試驗(yàn)①完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、心室起搏心律、預(yù)激綜合征以及其他類(lèi)似的心電圖傳導(dǎo)異常;②靜態(tài)下ST段壓低>1mm的患者,包括左心室肥厚或服用諸如洋地黃等藥物;③對(duì)單純運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果無(wú)法判斷是否有診斷意義的患者,應(yīng)考慮進(jìn)行藥物負(fù)荷成像試驗(yàn);④既往進(jìn)行過(guò)血管重建的心絞痛患者。進(jìn)行心臟負(fù)荷影像檢查的主要目的,是定位缺血部位、明確病變處的功能意義以及證實(shí)有無(wú)存活心肌,這些非常重要。2.2.3.藥物負(fù)荷試驗(yàn)①運(yùn)動(dòng)負(fù)荷(活動(dòng)平板或直立或臥位踏車(chē));②藥物負(fù)荷(多巴酚丁胺或血管擴(kuò)張劑)。當(dāng)患者能夠運(yùn)動(dòng)到新要求的心血管負(fù)荷水平時(shí)(例如6~12分鐘),運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)(一般使用活動(dòng)平板)優(yōu)選于藥物負(fù)荷試驗(yàn)。但當(dāng)患者不能運(yùn)動(dòng)到必要的水平時(shí)或在其他特殊情況下,可以?xún)?yōu)選于藥物負(fù)荷試驗(yàn)。有3種藥物常常應(yīng)用于替代運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):潘生丁、腺苷和多巴酚丁胺。潘生丁和腺苷均為血管擴(kuò)張劑,一般用于心肌灌注核素掃描。而多巴酚丁胺是正性肌力(和變時(shí))藥物,常常應(yīng)用于超聲心動(dòng)圖檢查。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖CAD的敏感性和特異性,大致與前述負(fù)荷心肌成像相同。運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖的平均特異性約為86%,多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖為85%。最好使用多巴酚丁胺進(jìn)行藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查,因?yàn)樵撍幙梢栽黾有募∈湛s力和室壁運(yùn)動(dòng),這兩種情況均能通過(guò)超聲心動(dòng)圖直接評(píng)估。多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢出冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性遠(yuǎn)高于血管擴(kuò)張劑(潘生丁或腺苷)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖。2.3動(dòng)物病理檢查是診斷性心肌梗死檢查的最基本的檢查對(duì)可疑心絞痛患者,包括心絞痛癥狀發(fā)生明顯改變的已知CAD患者,做冠狀動(dòng)脈造影以明確診斷的建議:①心源性猝死搶救存活的已知或可能有心絞痛的患者;②無(wú)創(chuàng)性檢查未能確診并且其獲益超過(guò)冠狀動(dòng)脈造影的危險(xiǎn)性和費(fèi)用的患者;③由于傷殘、疾病或病態(tài)性肥胖而不能進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性檢查的患者;④因職業(yè)原因要求必須確診的患者;⑤由于出現(xiàn)癥狀時(shí)的年齡較輕,無(wú)創(chuàng)性成像或其他臨床資料懷疑存在非動(dòng)脈粥樣硬化性心肌缺血的原因(例如冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常、川畸病、原發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層瘤、放射損傷引起血管重塑)的患者;⑥懷疑冠狀動(dòng)脈痙攣并且需要進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)的患者;⑦高度懷疑左主干或3支血管病變的CAD患者。對(duì)于臨床嚴(yán)重阻塞性CAD和可能是慢性穩(wěn)定型心絞痛的較少見(jiàn)非動(dòng)脈粥樣硬化性病因,冠狀動(dòng)脈管腔成像仍然是最準(zhǔn)確的有創(chuàng)技術(shù)。在心肌缺血引發(fā)胸痛的患者,當(dāng)無(wú)創(chuàng)檢查有禁忌證,或由于疾病、殘疾或身體狀況等原因不適宜該項(xiàng)檢查時(shí),可以直接進(jìn)行診斷性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。2002年修訂版還指出:許多高危患者沒(méi)有必要再做進(jìn)一步的無(wú)創(chuàng)檢查,冠狀動(dòng)脈造影通?？捎脕?lái)明確狹窄的嚴(yán)重程度以及心肌重建的必要性和可行性。3穩(wěn)定型心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)3.1病例對(duì)照資料通常根據(jù)患者的4種特征綜合評(píng)估患者的危險(xiǎn)度。①CAD長(zhǎng)期存活率最有力和預(yù)測(cè)因素是左心室功能。②特征是早期粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的解剖范圍和嚴(yán)重程度。③近期冠狀動(dòng)脈斑塊破裂的證據(jù),揭示短期發(fā)生心源性死亡或非致命性MI的危險(xiǎn)度明顯增加。④一般健康狀況以及非冠狀動(dòng)脈性疾病情況。病史更能提供有關(guān)判斷預(yù)后的有價(jià)值信息,例如年齡、性別以及既往MI病史。胸部不適表現(xiàn)為三種類(lèi)型:典型性心絞痛、非典型性心絞痛以及非心絞痛性胸痛。體格檢查通過(guò)確定是否存在可能改變嚴(yán)重CAD可能性的癥狀或體征,同樣有助于危險(xiǎn)度分層。3.2心電圖正常者慢性穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖異常者,其危險(xiǎn)度明顯大于心電圖正常者。胸部X線(xiàn)像出現(xiàn)心臟肥大、左心室室壁瘤或肺靜脈充血,其長(zhǎng)期預(yù)后比胸部X線(xiàn)像正常者差,左心房增大也是預(yù)后的不良因素。3.3無(wú)創(chuàng)檢查建議3.3.1超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)用超聲心動(dòng)圖或核素血管顯像測(cè)定慢性穩(wěn)定型心絞痛患者靜息左心室功能的建議:①對(duì)有陳舊MI病史、病理性Q波或癥狀和體征提示心力衰竭的患者,進(jìn)行超聲心動(dòng)圖或核素血管顯像(RNA)檢查,評(píng)估左心室功能。②對(duì)有收縮期雜音提示二尖瓣脫垂的患者,進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,評(píng)估其嚴(yán)重性和病因。③對(duì)復(fù)雜室性心律失常的患者,進(jìn)行超聲心動(dòng)圖或核素血管顯像檢查,評(píng)估左心室功能。3.3.2確保中國(guó)患者心功能分級(jí)對(duì)中度或高度可能性的CAD患者進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估和判斷預(yù)后的建議:①開(kāi)始評(píng)估的患者。②心臟癥狀發(fā)生明顯改變的患者。Duke平板評(píng)分提供了一種計(jì)算危險(xiǎn)度的方法,Duke評(píng)分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間(分鐘)-(5×運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后ST段偏移的毫米數(shù))-(4×心絞痛指數(shù))(0:運(yùn)動(dòng)中無(wú)心絞痛,1:運(yùn)動(dòng)中有心絞痛發(fā)生,2:心絞痛導(dǎo)致試驗(yàn)停止)。評(píng)分對(duì)門(mén)診和住院患者適用,并且初步資料顯示評(píng)分對(duì)男性和女性都有效。見(jiàn)表1。對(duì)于預(yù)計(jì)平均每年心源性病死率≤1.0%的患者(評(píng)分低危),可以進(jìn)行藥物治療,不需要做心導(dǎo)管檢查。對(duì)于預(yù)計(jì)平均每年心源性病死率>3.0%的患者(評(píng)分高危),應(yīng)當(dāng)做心導(dǎo)管檢查。對(duì)于預(yù)計(jì)平均每年心源性病死率1.0%~3.0%的患者(中度危險(xiǎn)),可以做心導(dǎo)管檢查,也可以做運(yùn)動(dòng)影像檢查。對(duì)于預(yù)計(jì)那些已知有左心室功能不全的患者,應(yīng)當(dāng)做心導(dǎo)管檢查。女性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性低于男性,特異性也較男性差。老年人的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)無(wú)論是操作還是解釋都更困難。3.3.3臨床表現(xiàn)和技術(shù)方法對(duì)于能夠進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的危險(xiǎn)度分層,心臟負(fù)荷成像技術(shù)作為初始檢查的建議:①對(duì)于無(wú)左束支傳導(dǎo)阻滯或無(wú)室性起搏心律并且靜息心電圖正?；蛭捶玫馗咝恋幕颊?運(yùn)動(dòng)心肌灌注成像或運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖檢查用于明確缺血的范圍、嚴(yán)重程度和部位。②左束支傳導(dǎo)阻滯或室性起搏心律的患者,應(yīng)用潘生丁或腺苷心肌灌注成像檢查。③擬行PCI術(shù)時(shí),做運(yùn)動(dòng)心肌灌注成像或運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖檢查,評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的功能意義(如果尚未知曉)。對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛而不能運(yùn)動(dòng)的患者,心臟負(fù)荷成像檢查作為危險(xiǎn)度分層初始檢查的建議:①無(wú)左束支傳導(dǎo)阻滯或無(wú)室性起搏心律的患者,做潘生丁或腺苷心肌灌注成像或多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖檢查,確定缺血的范圍、嚴(yán)重程度和部位。②有左束支傳導(dǎo)阻滯或室性起搏心律的患者,做潘生丁或腺苷心肌灌注成像。③擬行PCI術(shù)時(shí),做運(yùn)動(dòng)心肌灌注成像或運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖檢查,評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的功能意義(如果尚未知曉)?，F(xiàn)有的負(fù)荷成像方法:負(fù)荷成像檢查包括靜息或負(fù)荷的心肌核素灌注成像技術(shù)或二維超聲心動(dòng)圖檢查,可以用于慢性穩(wěn)定型心絞痛患者危險(xiǎn)度分層和確定最有益的治療策略。只要有可能,就應(yīng)在負(fù)荷檢查中應(yīng)用活動(dòng)平板或蹬車(chē)運(yùn)動(dòng),因?yàn)樗梢蕴峁┏B(tài)運(yùn)動(dòng)下有關(guān)患者癥狀、心血管功能和血流動(dòng)力學(xué)變化的最多信息。對(duì)于不能完成蹬車(chē)或平板的患者,各種藥物負(fù)荷方法可能用于危險(xiǎn)度分層。作為活動(dòng)平板或蹬車(chē)運(yùn)動(dòng)的替代方法,藥物通常用于增加心臟負(fù)荷,或者引起整個(gè)冠狀動(dòng)脈血流量增加。通常應(yīng)用腎上腺素能刺激藥物(如多巴酚丁胺)來(lái)增加心臟負(fù)荷,而應(yīng)用血管擴(kuò)張劑(如潘生丁或腺苷)來(lái)增加冠狀動(dòng)脈血流量。負(fù)荷心肌灌注成像結(jié)果正常,提示嚴(yán)重的CAD可能性不大,通常無(wú)需進(jìn)一步做冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。負(fù)荷心肌灌注成像中異常的數(shù)目、范圍和部位反映了有功能意義的冠狀動(dòng)脈狹窄的部位和程度。一過(guò)性負(fù)荷后缺血性左心室擴(kuò)張,也與2支或3支CAD有關(guān)。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖對(duì)于慢性穩(wěn)定型心絞痛患者心肌缺血既敏感又具有特異性。與標(biāo)準(zhǔn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相比,負(fù)荷超聲心動(dòng)圖還具有確定心肌缺血的發(fā)生和部位方面的臨床價(jià)值。這些負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的檢查結(jié)果,可以提供重要的預(yù)后價(jià)值。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果陽(yáng)性,有助于確定缺血的部位和嚴(yán)重程度。3.3.4非創(chuàng)傷檢查見(jiàn)表2。3.4臨床病理特點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)對(duì)于慢性穩(wěn)定型心絞痛的患者危險(xiǎn)度分層建議的適應(yīng)證:①盡管進(jìn)行藥物治療,但是仍有嚴(yán)重慢性穩(wěn)定型心絞痛的患者[加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)分級(jí)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)];②不考慮心絞痛的嚴(yán)重程度,無(wú)創(chuàng)檢查顯示為高危的患者;③從心源性猝死或嚴(yán)重室性心律失常存活的心絞痛患者;④心絞痛患者伴有充血性心力衰竭的癥狀和體征;⑤臨床特點(diǎn)提示患有嚴(yán)重CAD高度可能性的患者;⑥嚴(yán)重左心室功能不全(LVEF<0.45),CCS分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)心絞痛,并且無(wú)創(chuàng)檢查顯示心肌缺血但不夠高危標(biāo)準(zhǔn)的患者;⑦無(wú)創(chuàng)檢查后判斷預(yù)后的資料不充分的患者。作為臨床上評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動(dòng)脈造影,有其局限性。冠狀動(dòng)脈造影不是判斷冠狀動(dòng)脈狹窄功能意義的可靠指標(biāo),并且對(duì)發(fā)現(xiàn)血栓不敏感。更重要的是,冠狀動(dòng)脈造影不能確定哪些斑塊導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈事件。盡管冠狀動(dòng)脈造影術(shù)有這些局限性,但血管造影術(shù)可以明確冠狀動(dòng)脈病變以及左心功能不全的范圍和嚴(yán)重程度,因此是預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期結(jié)果的最佳臨床因素。冠狀動(dòng)脈近段損傷的重要性要大于遠(yuǎn)段狹窄,多支病變的患者病死率更高。4穩(wěn)定型心絞痛的治療穩(wěn)定型心絞痛的治療有兩個(gè)主要目的:一是預(yù)防MI和猝死,因而提高生活質(zhì)量;二是減輕癥狀和缺血發(fā)作,后者也應(yīng)當(dāng)能夠提高生活質(zhì)量。4.1mi患者的治療①無(wú)禁忌證時(shí)口服阿司匹林;②陳舊性MI患者或沒(méi)有陳舊性MI的患者,無(wú)禁忌證時(shí),應(yīng)用β受體阻滯劑作為初始治療;③所有CAD并且有糖尿病和(或)左心室收縮功能不全的患者,應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI);④確診或擬診CAD并且低密度脂蛋白膽固醇>3.38mmol/L的患者,進(jìn)行降低低密度脂蛋白治療,低密度脂蛋白的靶值<2.6mmol/L;⑤舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑即刻緩解心絞痛。無(wú)陳舊性MI患者無(wú)禁忌證時(shí),應(yīng)用β受體阻滯劑作為初始治療;⑥用β受體阻滯劑有禁忌證時(shí),聯(lián)合應(yīng)用鈣離子拮抗劑(避免應(yīng)用短效的二氫吡啶鈣離子拮抗劑)長(zhǎng)效硝酸鹽制劑;⑦開(kāi)始應(yīng)用β受體阻滯劑治療不成功時(shí),聯(lián)合應(yīng)用鈣離子拮抗劑(避免應(yīng)用短效的二氫吡啶鈣離子拮抗劑)或長(zhǎng)效硝酸鹽制劑與β受體阻滯劑;⑧開(kāi)始應(yīng)用β受體阻滯劑導(dǎo)致嚴(yán)重副作用時(shí),將鈣離子拮抗劑(避免應(yīng)用短效的二氫吡啶鈣離子拮抗劑)或長(zhǎng)效硝酸鹽制劑替代β受體阻滯劑;⑨使用阿司匹林有絕對(duì)禁忌證時(shí),口服氯吡格雷;⑩將長(zhǎng)效非二氫吡啶鈣離子拮抗劑(避免應(yīng)用短效的二氫吡啶鈣離子拮抗劑)替代β受體阻滯劑作為初始治療;(11)確診或擬診CAD并且低密度脂蛋白膽固醇2.6~3.35mmol/L的患者,可以有幾種治療方法:a.生活方式和(或)藥物治療,將低密度脂蛋白值降低到<2.6mmol/L。b.代謝綜合征患者,減輕體重和增加活動(dòng)量。c.確立治療其他血脂或非血脂危險(xiǎn)因素的方法;考慮使用煙酸或貝特類(lèi)藥物治療甘油三酯增高或高密度脂蛋白膽固醇降低。(12)CAD或其他心臟瓣膜病患者,應(yīng)用ACEI。4.2受體阻滯劑治療心絞痛的藥物選擇主要是考慮改善預(yù)后。一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)已經(jīng)顯示,阿司匹林和降脂治療能夠降低病死率和非致死性MI的危險(xiǎn)。β受體阻滯劑作MI后患者的二級(jí)預(yù)防應(yīng)用時(shí),也能夠減少心臟事件并且降低高血壓患者的病死率和患病率。應(yīng)當(dāng)著重考慮將β受體阻滯劑作為慢性穩(wěn)定型心絞痛的首選治療。尚沒(méi)有研究顯示硝酸鹽制劑能夠降低AMI或CAD患者的病死率。長(zhǎng)效或緩釋的二氫吡啶或非二氫吡啶類(lèi)藥物,可以緩解慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的癥狀,不會(huì)增加心臟不良事件的危險(xiǎn)。4.3成功治療和初始治療的定義4.3.1主要癥狀及治療慢性穩(wěn)定型心絞痛治療有兩個(gè)目的:①降低病死率和發(fā)生不良事件的危險(xiǎn);②減輕癥狀。從患者的角度,往往更加關(guān)注后者。穩(wěn)定型CAD的主要癥狀有絞榨性胸痛或相當(dāng)于勞力性呼吸困難樣的癥狀。有些患者主要癥狀可以是心律失常引起的心悸或暈厥或者心功能不全導(dǎo)致的疲勞、水腫或端坐呼吸。對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō),治療目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是完全或幾乎完全地消除心絞痛,恢復(fù)正?；顒?dòng)并且恢復(fù)達(dá)到CCS分級(jí)為1級(jí)的功能狀態(tài)。完成這種目標(biāo)的同時(shí),治療的副作用應(yīng)盡可能少。這種成功的定義應(yīng)當(dāng)根據(jù)每一