第六章骨折第一節(jié)骨折概論骨的完整性或連續(xù)性遭到破壞者，稱為骨折。骨折這一病名出自唐代王春《外臺秘要》。中醫(yī)骨傷科在骨折復位、固定、練功活動和藥物治療等方面具有其獨特的優(yōu)勢。【病因病機】1.外因(1)直接暴力骨折發(fā)生在外來暴力直接作用的部位，如打傷、壓傷、槍傷、炸傷及撞擊傷等。這類骨折多為橫斷骨折或粉碎性骨折，骨折處的軟組織損傷較嚴重。若發(fā)生在前臂或小腿，兩骨骨折部位多在同一平面；如為開放性骨折，則因打擊物由外向內(nèi)穿破皮膚，故感染率較高。(2)間接暴力骨折發(fā)生在遠離于外來暴力作用的部位。間接暴力包括傳達暴力、扭轉暴力等。多在骨質薄弱處造成斜形骨折或螺旋形骨折，骨折處的軟組織損傷較輕。若發(fā)生在前臂或小腿，則兩骨骨折的部位多不在同一平面。如為開放性骨折，則多因骨折斷端由內(nèi)向外穿破皮膚，故感染率較低。(3)筋肉牽拉力由于筋肉急驟地收縮和牽拉可發(fā)生骨折，如跌倒時股四頭肌劇烈收縮可導致館骨骨折。(4)累積性力骨骼長期反復受到震動或形變，外力的積累，可造成骨折。多發(fā)生于長途跋涉后或行軍途中，以第2、3跖骨及腓骨干下1/3骨折為多見。這種骨折又稱疲勞骨折，多無移位，但愈合緩慢。2.內(nèi)因(1)年齡和健康狀況年輕體健，筋骨堅韌，不易受損；年老體弱，平時缺少運動鍛煉或長期廢用者，其骨質脆弱、疏松，遭受外力作用容易引起骨折。(2)骨的解剖位置和結構狀況幼兒骨膜較厚，膠質較多易發(fā)生青枝骨折；18歲以下青少年，骨髄未閉合易發(fā)生骨髄分離；老年人骨質疏松、骨的脆性增大，最易發(fā)生骨折。又如肱骨下端扁而寬，前面有冠狀窩和后面有鷹嘴窩，中間僅一層較薄的骨片，這一部位就容易發(fā)生骨折。在骨質的疏松部位和致密部位交接處（如肱骨外科頸、梯骨遠端等），或脊柱的活動段與靜止段交接處（如脊柱胸腰段等）也易發(fā)生骨折。（3）骨骼病變?nèi)缦忍煨源喙遣　I養(yǎng)不良、佝僂病、甲狀腺功能亢進、骨感染和骨腫瘤等常為導致骨折的內(nèi)在因素。外力作用于人體，可由于年齡、健康狀況、解剖部位、骨結構、骨骼是否原有病變等內(nèi)在因素的差異，而產(chǎn)生各種不同類型的損傷。不同的致傷暴力又可有相同的受傷機理。例如，屈曲型脊椎壓縮性骨折可因從高處墜下，足跟著地而引起，亦可因建筑物倒塌，重物自頭壓下而發(fā)生，但兩者都要具備同一內(nèi)在因素：脊柱處于屈曲位。因此，致傷外力是外因，而骨折則是外因和內(nèi)因綜合作用的結果。3.骨折移位骨折移位的程度和方向，一方面與暴力的大小、作用方向及搬運情況等外在因素有關，另一方面還與肢體遠側端的重量、肌肉附著點及其收縮牽拉力等內(nèi)在因素有關。骨折移位方式有下列5種，臨床上常合并存在。（1）成角移位兩骨折段之軸線交叉成角，以角頂?shù)姆较蚍Q為向前、向后、向內(nèi)或向外成角（圖6-1①）。（2）側方移位兩骨折端移向側方。四肢按骨折遠段、脊柱按上段的移位方向稱為向前、向后、向內(nèi)或向外側方移位（圖6-1@）。（3）縮短移位骨折段互相重疊或嵌插，骨的長度因而縮短（圖6-1@）。（4）分離移位兩骨折端互相分離，且骨的長度增加（圖6-1@）。（5）旋轉移位骨折段圍繞骨之縱軸而旋轉（圖6-1⑤）。圖6-1：骨折的移位①成角移位；②側方移位；③縮短移位；④分離移位；⑤旋轉移位【分類】對骨折進行分類，是決定治療方法、掌握其發(fā)展變化規(guī)律的重要環(huán)節(jié)。骨折分類的方法甚多，茲將主要的分類方法介紹如下：1.根據(jù)骨折處是否與外界相通可分為(1)閉合骨折骨折斷端不與外界相通者。(2)開放骨折有皮膚或黏膜破裂，骨折處與外界相通者。2.根據(jù)骨折的損傷程度可分為(1)單純骨折無并發(fā)神經(jīng)、重要血管、肌腱或臟器損傷者。(2)復雜骨折并發(fā)神經(jīng)、重要血管、肌腱或臟器損傷者。(3)不完全骨折骨小梁的連續(xù)性僅有部分中斷者。此類骨折多無移位。(4)完全骨折骨小梁的連續(xù)性全部中斷者。管狀骨骨折后形成遠近兩個或兩個以上的骨折段。此類骨折斷端多有移位。3.根據(jù)骨折線的形態(tài)可分為(1)橫斷骨折骨折線與骨干縱軸接近垂直(圖6-2?)。(2)斜形骨折骨折線與骨干縱軸斜交成銳角(圖6-2②)。(3)螺旋形骨折骨折線呈螺旋形(圖6-2③)。(4)粉碎骨折骨碎裂成三塊以上，稱粉碎骨折(圖6-2④)。骨折線呈“T”形或“Y”形時，又稱“T”型或“Y”型骨折。(5)青枝骨折多發(fā)生于兒童。僅有部分骨質和骨膜被拉長、皺折或破裂，骨折處有成角、彎曲畸形，與青嫩的樹枝被折時的情況相似(圖6-2@)。(6)嵌插骨折發(fā)生在長管骨干髄端密質骨與松質骨交界處。骨折后，密質骨嵌插入松質骨內(nèi)，可發(fā)生在股骨頸和肱骨外科頸等處(圖6-2⑥)。(7)裂縫骨折或稱骨裂，骨折間隙呈裂縫或線狀，形似瓷器上的裂紋，常見于顱骨、肩胛骨等處。(8)骨髓分離發(fā)生在骨髄板部位，使骨髄與骨干分離，骨髄的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織，故骨髄分離亦屬骨折的一種(圖6-2⑦)。見于兒童和青少年。(9)壓縮骨折松質骨因壓縮而變形，多見于椎體(骨)及跟骨等部位(圖6-2?)。圖6-2：骨折的種類①橫斷骨折；②斜形骨折；③螺旋形骨折；④粉碎骨折；⑤青枝骨折；⑥嵌插骨折；⑦骨骺分離；⑧壓縮骨折4.根據(jù)骨折整復后的穩(wěn)定程度可分為(1)穩(wěn)定骨折復位后經(jīng)適當外固定不易發(fā)生再移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、橫形骨折等。(2)不穩(wěn)定骨折復位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。5.根據(jù)骨折后就診時間可分為(1)新鮮骨折傷后2?3周以內(nèi)就診者。(2)陳舊骨折傷后2?3周以后就診者。6.根據(jù)受傷前骨質是否正?？煞譃?1)外傷骨折骨折前，骨質結構正常，純屬外力作用而發(fā)生骨折者。(2)病理骨折骨質原已有病變(如骨髓炎、骨結核、骨腫瘤等)，經(jīng)輕微外力作用而發(fā)生骨折者?！驹\查要點】在骨折辨證診斷過程中，既要查看表淺傷，又要注意是否骨折；避免只查看一處傷，不注意多處傷；切忌只注意骨折局部，不顧全身傷情；防止只顧檢查，不顧患者痛苦和增加損傷。通過詢問受傷經(jīng)過，詳細進行體格檢查，常規(guī)X線攝片檢查，以及綜合分析所得資料，即可得出正確診斷。1.受傷史應了解暴力的大小、方向、性質和形式(高處跌下、車撞、打擊、機器絞軋等)，及其作用的部位，打擊物的性質、形狀，受傷現(xiàn)場情況，受傷姿勢狀態(tài)等，充分地估計傷情。2.臨床表現(xiàn)(1)全身情況輕微骨折可無全身癥狀。一般骨折，由于瘀血停聚，積瘀化熱，常有發(fā)熱，體溫一般不高于38.5°C,5~7天后體溫逐漸降至正常，無惡寒或寒戰(zhàn)，兼有口渴、口苦、心煩、尿赤、便秘、夜寐不安等癥狀，脈浮數(shù)或弦緊，舌質紅、苔黃厚膩。如合并外傷性休克和內(nèi)臟損傷，還有相應的表現(xiàn)。⑵局部情況1）一般癥狀①疼痛和壓痛：骨折后脈絡受損，氣機凝滯，阻塞經(jīng)絡，不通則痛，故骨折部出現(xiàn)不同程度的疼痛、直接壓痛和間接壓痛（縱軸叩擊痛和骨盆、胸廓擠壓痛等）。②腫脹和瘀斑：骨折后局部經(jīng)絡損傷，營血離經(jīng)，阻塞絡道，瘀滯于肌膚媵理，而出現(xiàn)腫脹。若骨折處出血較多，傷血離經(jīng)，通過撕裂的肌膜及深筋膜，溢于皮下，即成瘀斑，嚴重腫脹時還可出現(xiàn)水皰、血皰。③活動功能障礙：由于肢體失去杠桿和支柱作用，及劇烈疼痛、筋肉痙攣、組織破壞所致。一般來說，不完全骨折、嵌插骨折的功能障礙程度較輕；完全骨折、有移位骨折的功能障礙程度較重。2）骨折特征①畸形：骨折時常因暴力作用、肌肉或韌帶牽拉、搬運不當而使斷端移位，出現(xiàn)肢體形狀改變，而產(chǎn)生畸形。②骨擦音：由于骨折斷端相互觸碰或摩擦而產(chǎn)生，一般在局部檢查時用手觸摸骨折處而感覺到。③異?；顒樱汗歉刹繜o嵌插的完全骨折，可出現(xiàn)如同關節(jié)一樣能屈曲旋轉的不正?；顒?，又稱假關節(jié)活動?；巍⒐遣烈艉彤惓；顒邮枪钦鄣奶卣?，這三種特征只要其中一種出現(xiàn)，即可初步診斷為骨折。但在檢查時不應主動尋找骨擦音或異?；顒?，以免增加患者痛苦、加重局部損傷或導致嚴重的并發(fā)癥。若骨折端移位明顯而無骨擦音，則骨折斷端間可能有軟組織嵌入。3.X線檢查診斷骨折，應常規(guī)X線攝片檢查確診，并明確骨折類型、移位方向、骨折端形狀等情況。有些無移位的腕舟狀骨、股骨頸骨折早期，或肋軟骨骨折，X線片不容易發(fā)現(xiàn)。當X線片與臨床其他診斷有矛盾，尤其是臨床上有肯定體征，而X線片顯示陰性時，必須以臨床診斷為主，或是進一步做CT或MRI檢查予以證實，或是加攝健側X線片對比，確定是否有骨折。若仍不能排除骨折，應定期隨診，再行攝片或其他影像學檢查，加以證實或排除。臨床檢查應與X線等影像學檢查相互補充，彼此印證，使診斷更為確切可靠。在急救現(xiàn)場，缺乏X線設備時，主要依靠臨床檢查來診斷和處理骨折?！竟钦鄣牟l(fā)癥】機體遭受暴力后，除發(fā)生骨折外，還可能合并各種局部或全身的并發(fā)癥。有些并發(fā)癥可于短時間內(nèi)影響生命，必須緊急處理；有的需要與骨折同時治療；有的則需待骨折愈合后處理。因此，必須做周密的全身檢查，確定有無并發(fā)癥，然后決定處理方法。1.早期并發(fā)癥(1)創(chuàng)傷性休克多見于遭受嚴重損傷的病人，病情復雜，發(fā)展迅速，若不及時處理，可能危及生命。(2)感染開放性骨折如不及時清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底，有發(fā)生化膿性感染或厭氧性感染的可能。(3)內(nèi)臟損傷①肺損傷：肋骨骨折可合并肺實質損傷或肋間血管破裂，引起血胸或閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸、血氣胸。②肝、脾破裂：暴力打擊胸壁下段時，除可造成肋骨骨折外，還可發(fā)生肝或脾破裂，特別在有脾大時更易破裂，形成嚴重內(nèi)出血和休克。③膀胱、尿道、直腸損傷：恥骨和坐骨支同時斷裂時，容易導致后尿道損傷，若此時膀胱處于充盈狀態(tài)，則可被移位的骨折端刺破，這種膀胱損傷多為腹膜外損傷。甑尾骨骨折還可并發(fā)直腸損傷。(4)重要血管損傷多見于嚴重的開放性骨折和移位較大的閉合性骨折。如肱骨髁上骨折傷及肱動、靜脈(圖6-3),股骨髁上骨折傷及胭動、靜脈，脛骨上段骨折傷及脛前或脛后動、靜脈。動脈損傷可有下列幾種情況：①開放性骨折合并動脈破裂則鮮血從傷口噴射流出。②由于骨折壓迫或刺傷可發(fā)生血管痙攣，使血流不暢或完全不通，導致血栓形成。③動脈被骨折端刺破，形成局部血腫，后期可形成假性動脈瘤，若動、靜脈同時被刺破，可形成動、靜脈痿。重要動脈損傷后，肢體遠側疼痛、麻木、冰冷、蒼白或發(fā)纟甘、脈搏減弱或消失。(5)缺血性肌攣縮這是筋膜間隔區(qū)綜合征產(chǎn)生的嚴重后果。上肢多見于肱骨髁上骨折或前臂雙骨折，下肢多見于股骨髁上或脛骨上段骨折。上、下肢的重要動脈損傷后，血液供應不足或因包扎過緊超過一定時限，前臂或小腿的肌群因缺血而壞死。由于神經(jīng)麻痹，以及肌肉壞死經(jīng)過機化后形成瘢痕組織，肢體逐漸攣縮而形成特有的畸形一一爪形手、爪形足，可造成嚴重的殘廢(圖6-4)。圖6-3：損傷肱動脈的肱骨髁上骨折圖6-4：缺血性肌攣縮典型畸形(6)脊髓損傷多發(fā)生在頸段和胸、腰段脊柱骨折脫位時(圖6-5),造成損傷平面以下截癱。(7)周圍神經(jīng)損傷早期可因骨折時神經(jīng)受牽拉、壓迫、挫傷或刺激所致。后期可因外固定壓迫、骨痂包裹或肢體畸形牽拉所致。肱骨髁上骨折可合并棧神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷。腓骨小頭上端骨折可合并腓總神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷后，其所支配的肢體范圍即可發(fā)生感覺障礙和運動障礙，后期出現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)障礙(圖6-6?圖6-9)。圖6-5：脊柱骨折脫位時損傷脊髓圖6-6：橈神經(jīng)損傷①腕下垂、拇指不能外展和背伸；②感覺障礙區(qū)圖圖6-7：尺神經(jīng)損傷①爪形手；②第4、展和內(nèi)收；④第2、5指屈伸不全；③第2、3、4、5指間不能外3、4、5指間不能夾緊紙片；⑤感覺障礙區(qū)圖6-8：正中神經(jīng)損傷①第1、2指不能屈曲，第3指屈曲不全；②拇指不能對掌，不能掌側運動；③感覺障礙區(qū)圖6-9：腓總神經(jīng)損傷①足下垂；②感覺障礙區(qū)(8)脂肪栓塞是少見而嚴重的骨折并發(fā)癥，近年來隨著復雜損傷增多而發(fā)病率有所增加。成人骨干骨折，髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓脂肪侵入血流，形成脂肪栓塞堵塞血管，可以引起肺、腦等重要臟器或組織的缺血，因而危及生命。2.晚期并發(fā)癥(1)墜積性肺炎下肢和脊柱骨折，須長期臥床，致肺功能減弱，痰涎積聚，咳出困難，引起呼吸系統(tǒng)感染。老人常因此而危及生命，故患者在臥床期間應多做深呼吸，或主動按胸咳嗽幫助排痰，注意練功活動。(2)壓瘡嚴重損傷昏迷或脊柱骨折并發(fā)截癱者，某些骨突部(如甑尾、后枕和足跟等處)受壓，而致局部循環(huán)障礙，組織壞死，形成潰瘍，經(jīng)久不愈。故應加強護理，早作預防。對壓瘡好發(fā)部位要保持清潔、干燥，給予定時翻身、按摩，或在局部加棉墊、氈墊或空氣墊圈等，以減少壓迫。(3)尿路感染及結石骨折長期臥床或合并截癱者，長期留置導尿管，若處理不當，可引起逆行性尿路感染，發(fā)生膀胱炎、腎盂腎炎等。故要在無菌條件下，定期換導尿管和沖洗膀胱，并鼓勵患者多飲水，保持小便通暢。(4)損傷性骨化(骨化性肌炎)關節(jié)內(nèi)或關節(jié)附近骨折脫位后，因損傷嚴重、急救固定不良、反復施行粗暴的整復手法和被動活動，致使血腫擴散或局部反復出血，滲入被破壞的肌纖維之間，血腫機化后，通過附近骨膜化骨的誘導，逐漸變?yōu)檐浌?，然后再鈣化、骨化。在X線片上可能見到骨化陰影。臨床上以肘關節(jié)損傷多見，?？蓢乐赜绊戧P節(jié)活動功能。(5)創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)內(nèi)骨折整復不良或骨干骨折成角畸形愈合，以致關節(jié)面不平整或關節(jié)面壓力狀況改變，可引起關節(jié)軟骨面損傷，形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎。(6)關節(jié)僵硬嚴重的關節(jié)內(nèi)骨折可引起關節(jié)骨性僵硬。長期外固定可引起關節(jié)周圍軟組織粘連和肌腱攣縮，而致關節(jié)活動障礙。因此，對關節(jié)內(nèi)骨折并有積血者，應盡量抽凈。固定的范圍和時間要恰當，并早期進行關節(jié)的練功活動。(7)缺血性骨壞死骨折段的血供障礙可發(fā)生缺血性骨壞死。以股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死、手舟骨腰部骨折并發(fā)近側段壞死為多見。(8)遲發(fā)性畸形少年兒童骨髄損傷，可影響該骨關節(jié)生長發(fā)育，日后逐漸(常需若干年)出現(xiàn)肢體畸形。肱骨外髁骨折可出現(xiàn)肘外翻，因尺神經(jīng)受牽拉而出現(xiàn)爪形手畸形。在治療骨折時，對這些并發(fā)癥應以預防為主，如果已經(jīng)出現(xiàn)則應及時診斷和妥善治療，這樣，大多數(shù)并發(fā)癥都是可以避免或治愈的?！竟钦鄣挠线^程】1.骨折愈合過程骨折愈合的過程就是“瘀去、新生、骨合”的過程。整個過程是持續(xù)的和漸進的，一般可分為血腫機化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期。（1）血腫機化期骨折后，因骨折本身及鄰近軟組織的血管斷裂出血，在骨折部形成了血腫，血腫于傷后6?8小時即開始凝結成血塊，局部壞死組織引起無菌性炎性反應。骨折斷端因血液循環(huán)中斷，逐漸發(fā)生壞死，約有數(shù)毫米長。隨著纖維蛋白的滲出，毛細血管的增生，成纖維細胞、吞噬細胞的侵入，血腫逐漸機化，形成肉芽組織，并進而演變成纖維結締組織，使骨折斷端初步連接在一起，這就叫纖維連接，約在骨折后2?3周內(nèi)完成。同時，骨折端附近骨外膜的成骨細胞在傷后不久即活躍增生，1周后即開始形成與骨干平行的骨樣組織，并逐漸向骨折處延伸增厚。骨內(nèi)膜亦發(fā)生同樣改變，只是為時稍晚（圖6-10）。這一時期若發(fā)現(xiàn)骨折對線對位不良，尚可再次用手法整復、調整外固定或牽引方向加以矯正，內(nèi)服活血化瘀藥物，以加強骨折斷端局部血液循環(huán)，并清除血凝塊及代謝中的分解產(chǎn)物。（2）原始骨痂形成期骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細胞增生，在骨折端內(nèi)、外形成的骨組織逐漸骨化，形成新骨，稱為膜內(nèi)化骨。隨著新骨的不斷增多，緊貼骨皮質內(nèi)、外面逐漸向骨折端生長，彼此會合形成梭形，稱為內(nèi)骨痂和外骨痂（圖6-11①）。骨折斷端及髓腔內(nèi)的纖維組織亦逐漸轉化為軟骨組織，并隨軟骨細胞的增生、鈣化而骨化，稱為軟骨內(nèi)成骨，而在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂（圖6-11②）。兩部分骨痂會合后，這些原始骨痂不斷鈣化而逐漸加強，當其達到足以抵抗肌肉收縮及成角、剪力和旋轉力時，貝惜折已達到臨床愈合，一般約需4?8周。此時X線片上可見骨折處四周有梭形骨痂陰影，但骨折線仍隱約可見。圖6-10：骨折愈合過程的血腫機化期①骨折后血腫形成；②血腫逐漸機化，骨內(nèi)、外膜處開始形成骨樣組織圖6-11：骨折愈合過程的原始骨痂形成期①膜內(nèi)化骨及軟骨內(nèi)成骨過程逐漸完成②膜內(nèi)化骨及軟骨內(nèi)成骨過程基本完成骨折愈合過程中，膜內(nèi)化骨與軟骨內(nèi)成骨在其相鄰處互相交叉，但前者遠比后者為快，故應防止在骨折處形成較大的血腫，以減少軟骨內(nèi)成骨的范圍，加速骨折愈合。骨性骨痂主要是經(jīng)膜內(nèi)化骨形成，并以骨外膜為主。因此，骨外膜在骨痂形成中具有重要作用，任何對骨外膜的損傷均對骨折愈合不利。如X線片顯示骨折線模糊，周圍有連續(xù)性骨痂，則可解除外固定，加強患肢的活動鍛煉。但此時若發(fā)現(xiàn)骨折復位不良，則手法整復已相當困難，調整外固定亦難以改善骨折位置。(3)骨痂改造塑形期原始骨痂中新生骨小梁逐漸增加，且排列逐漸規(guī)則和致密，骨折斷端經(jīng)死骨清除和新骨形成的爬行代替過程，骨折部位形成骨性連接。這一過程一般約需8?12周。隨著肢體活動和負重，應力軸線上的骨痂不斷得到加強，應力軸線以外的骨痂，逐漸被清除，并且骨髓腔重新溝通，恢復骨的正常結構(圖6-12),最終骨折的痕跡從組織學和放射學上完全消失。圖6-12：骨折愈合過程的骨痂改造塑形期①外骨痂、內(nèi)骨痂、環(huán)狀骨痂及腔內(nèi)骨痂形成后立體剖面示意圖；②骨痂改造塑形已完成近年來研究表明，多種骨生長因子與骨折愈合有關，它們共同作用可刺激成骨細胞的活性，調節(jié)局部成骨。如胰島素生長因子I、II(IGF-I、IGF-II)、血小板衍生生長因子(PDGF)、堿性成纖維細胞因子(bFGF)、6轉化生長因子(TGF-B)等在炎性階段可進一步刺激間充質細胞聚集、增殖及血管形成。骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)有較強的跨種誘導成骨活性(即誘導未分化的間充質細胞分化形成軟骨或骨，其作用無種屬特異性)和骨損傷修復作用。某些骨生長因子的缺乏，將影響骨折愈合。2.骨折的臨床愈合標準和骨性愈合標準掌握骨折的臨床愈合和骨性愈合的標準，才有利于確定外固定的時間、練功計劃和辨證用藥。(1)骨折的臨床愈合標準①局部無壓痛，無縱向叩擊痛；②局部無異?；顒?；③X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；④功能測定：在解除外固定情況下，上肢能平舉1kg達1分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3分鐘，并不少于30步。⑤連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察的第一天即為臨床愈合日期。②、④兩項的測定必須慎重，以不發(fā)生變形或再骨折為原則。(2)骨折的骨性愈合標準①具備臨床愈合標準的條件；②X線片顯示骨小梁通過骨折線。3.影響骨折愈合的因素認識影響骨折愈合的因素，以便利用對愈合有利的因素和避免對愈合不利的因素。(1)全身因素①年齡：骨折愈合速度與年齡關系密切。小兒的組織再生和塑形能力強，骨折愈合速度較快，如股骨干骨折的臨床愈合時間，小兒僅需要1個月，成人往往需要3個月左右，老年人則更慢。②健康情況：身體總是動員體內(nèi)一切力量促進骨折愈合的。身體強壯，氣血旺盛，對骨折愈合有利；反之，慢性消耗性疾病，氣血虛弱，如糖尿病、重度營養(yǎng)不良、鈣代謝障礙、骨軟化癥、惡性腫瘤或骨折后有嚴重并發(fā)癥者，則骨折愈合遲緩。⑵局部因素①斷面的接觸：斷面接觸大則愈合較易，斷面接觸小則愈合較難，故整復后對位良好者愈合快，對位不良者愈合慢，螺旋形、斜形骨折往往也較橫斷骨折愈合快。若有肌肉、肌腱、筋膜等軟組織嵌入骨折斷端間，或因過度牽引而使斷端分離，則妨礙了骨折斷面的接觸，愈合就更困難。②斷端的血供：組織的再生，需要足夠的血液供給，血供良好的松質骨部骨折愈合較快，而血供不良的部位骨折則愈合速度緩慢，甚至發(fā)生延遲連接、不連接或缺血性骨壞死。例如，脛骨干下1/3的血供主要依靠由上1/3進入髓腔的營養(yǎng)血管，故下1/3骨折后，遠端血供較差，愈合遲緩。股骨頭的血供主要來自關節(jié)囊和圓韌帶的血管，故頭下部骨折后，血供較差，就有缺血性骨壞死的可能。手舟骨的營養(yǎng)血管由掌側結節(jié)處和背側中央部進入，腰部骨折后，近段的血供就較差，愈合遲緩(圖6-13)。一骨有數(shù)段骨折愈合速度也較慢。圖6-13因血液供應差而影響骨折愈合的常見部位①股骨頸頭下型骨折；②脛骨干下1/3骨折；③手舟骨骨折③損傷的程度：有大塊骨缺損的骨折或軟組織損傷嚴重、斷端形成巨大血腫者，骨折的愈合速度就較慢。骨痂的形成，主要來自外骨膜和內(nèi)骨膜，故骨膜的完整性對骨折愈合有較大的影響，骨膜損傷嚴重者，愈合也較困難。④感染的影響：感染引起局部長期充血、組織破壞、膿液和代謝產(chǎn)物的堆積，均不利于骨折的修復，遲緩愈合和不愈合率大為增高。⑤固定和運動：固定可以維持骨折端整復后的位置，防止軟組織再受傷和血腫再擴大，保證修復順利進行。但固定太過使局部血運不佳，骨代謝減退，骨質疏松，肌肉萎縮，對愈合不利。如果能在保證骨折不再移位的條件下，進行上下關節(jié)功能鍛煉，從而使患肢肌肉有一定的生理舒縮活動，局部循環(huán)暢通，則骨折可以加速愈合。成人常見骨折臨床愈合時間須根據(jù)臨床愈合的標準而決定，見下表。表6-1成人常見骨折臨床愈合時間參考表【治療】治療骨折時，必須在繼承中醫(yī)豐富的傳統(tǒng)理論和經(jīng)驗的基礎上，結合現(xiàn)代自然科學（如生物力學和放射學等）的成就，貫徹固定與活動統(tǒng)一（動靜結合）、骨與軟組織并重（筋骨并重）、局部與整體兼顧（內(nèi)外兼治）、醫(yī)療措施與患者的主觀能動性密切配合（醫(yī)患合作）的治療原則，辨證地處理好骨折治療中的復位、固定、練功活動、內(nèi)外用藥之間的關系。盡可能做到骨折復位不增加局部組織損傷，固定骨折而不妨礙肢體活動，因而可以促進全身氣血循環(huán)，增強新陳代謝，骨折愈合和功能恢復齊頭并進，并可使患者痛苦少、骨折愈合快。1.復位復位是將移位的骨折段恢復正常或近乎正常的解剖關系，重建骨骼的支架作用。在全身情況許可下，復位越早越好。復位的方法有兩類，即閉合復位和切開復位。閉合復位又可分為手法復位和持續(xù)牽引。持續(xù)牽引既有復位作用，又有固定作用。（1）手法復位應用手法使骨折復位，稱手法復位。絕大多數(shù)骨折都可用手法復位取得滿意的效果。手法復位的要求是及時、穩(wěn)妥、準確、輕巧而不增加損傷，力爭一次手法整復成功。1）復位標準①解剖復位：骨折之畸形和移位完全糾正，恢復了骨的正常解剖關系，對位（指兩骨折端的接觸面）和對線（指兩骨折段在縱軸上的關系）完全良好時，稱為解剖復位。解剖復位可使骨折端穩(wěn)定，便于早期練功，骨折愈合快，功能恢復好。對所有骨折都應爭取達到解剖復位。②功能復位：骨折復位雖盡了最大努力，某種移位仍未完全糾正，但骨折在此位置愈合后，對肢體功能無明顯妨礙者，稱為功能復位。對不能達到解剖復位者，應力爭達到功能復位。為了追求解剖復位，濫用粗暴方法反復多次手法復位，或輕率采用切開復位，會增加軟組織損傷，影響骨折愈合，且可引起并發(fā)癥。功能復位的要求按患者的年齡、職業(yè)和骨折部位的不同而有所區(qū)別。例如，治療老年人骨折，首要任務是保存其生命，對骨折復位要求較低。然而，對于年輕的舞蹈演員、體育運動員，骨折的功能復位則要求很高，骨折復位不良則影響其功能。關節(jié)內(nèi)骨折，對位要求也較高。功能復位的標準是：A.對線：骨折部位的旋轉移位必須完全矯正。成角移位若關節(jié)活動與原方向一致，日后可在骨痂改造塑形期有一定的矯正和適應，但長骨干骨折成角移位成人不宜超過10°,兒童不宜超過15°。成角移位若肢體關節(jié)活動方向不能保持一致，日后不能矯正和適應，則必須完全復位。例如，膝關節(jié)與踝關節(jié)的關節(jié)活動應保持一致，否則關節(jié)內(nèi)、外兩側在負重時所受壓力不均，日后可繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，引起疼痛及關節(jié)畸形。上肢骨折在不同部位，要求亦不同，肱骨干骨折一定程度成角對功能影響不大；前臂雙骨折若有成角畸形將影響前臂旋轉功能。B.對位：長骨干骨折，對位至少應達1/3以上，干髄端骨折對位至少應達3/4左右。C.長度：兒童處于生長發(fā)育時期，下肢骨折縮短2cm以內(nèi)，若無骨髄損傷，可在生長發(fā)育過程中自行矯正，成人則要求縮短移位不超過1cm。2）復位前準備①麻醉：骨折復位應采用麻醉止痛，便于復位操作。麻醉特別是全麻前，對全身情況應有足夠估計。局部麻醉是較安全實用的麻醉方法，常用于新鮮閉合性骨折的復位。局部麻醉時，無菌操作必須嚴格，以防骨折部感染。在骨折局部皮膚上先做少量皮內(nèi)注射，將注射針逐步刺入深處，當注射針進入骨折部的血腫后，可抽出暗紅色的陳舊血液，然后緩慢注入麻醉劑。四肢骨折用2%利多卡因注射液5?10mU麻醉劑注入血腫后，即可均勻地分布于骨折部（圖6-14）。通常在注射后10分鐘，即可產(chǎn)生麻醉作用。對簡單骨折，完全有把握在極短時間內(nèi)獲得滿意復位者，也可以不用麻醉。圖6-14：局部麻醉注射②摸診：在麻醉顯效后、使用手法復位前，要根據(jù)肢體畸形和X線片的圖像，先用手觸摸其骨折部，手法宜先輕后重，從上到下，從近端到遠端，了解骨折移位情況，以便進行復位。3）復位基本手法四肢各部分都有彼此拮抗的肌肉及肌群。在復位時，應先將患肢所有關節(jié)放在肌肉松弛的位置，以利于復位。骨折復位必須掌握“以子求母”，即以遠端對近端的復位原則。于復位時移動遠斷端（子骨）去湊合近斷端（母骨）為順，反之為逆，逆則難以達到復位的目的。常用基本復位手法有：拔伸、旋轉、屈伸、提按、端擠、搖擺、觸碰、分骨、折頂、回旋等。復位后需檢查和觀察肢體外形，觸摸骨折處的輪廓，與健肢對比，并測量患肢的長度，即可了解大概情況，X線透視或攝片檢查，可進一步肯定復位的效果。不宜在X線透視下反復做手法復位，因日久可對術者造成損害。（2）切開復位手術切開骨折部的軟組織，暴露骨折段，在直視下將骨折復位。2.固定固定是治療骨折的一種重要手段，復位后，固定起到主導作用和決定性作用。已復位的骨折必須持續(xù)地固定在良好的位置，防止再移位，直至骨折愈合為止。目前常用的固定方法分外固定和內(nèi)固定兩類。外固定有夾板、石膏繃帶和持續(xù)牽引和外固定架等；內(nèi)固定如鋼板、螺絲釘、髓內(nèi)釘、鋼絲、克氏針及椎弓根螺釘固定系統(tǒng)等。3.練功練功活動是骨折治療的重要組成部分，骨折經(jīng)固定后，必須盡早進行練功活動，使傷肢及全身在解除疼痛的情況下，做全面的主動活動，以促進骨折愈合，防止發(fā)生筋肉萎縮、骨質疏松、關節(jié)僵硬及墜積性肺炎等并發(fā)癥。練功活動必須根據(jù)骨折部位、類型、穩(wěn)定程度，選擇適當?shù)淖藙?，在醫(yī)護人員指導下進行。練功動作要協(xié)調，循序漸進，逐步加大活動量，從復位、固定后即開始鍛煉，并且貫穿于整個治療過程中。(1)骨折早期傷后1?2周內(nèi)，患肢局部腫脹、疼痛，容易再發(fā)生移位，筋骨正處于修復階段。此期練功的目的是消瘀退腫，加強氣血循環(huán)，方法是使患肢肌肉做舒縮活動，但骨折部上下關節(jié)則不活動或輕微活動。例如前臂骨折時，可做抓空握拳及手指伸屈活動，上臂僅做肌肉舒縮活動，而腕、肘關節(jié)不活動。下肢骨折時可做股四頭肌舒縮及踝部伸屈活動等。健肢及身體其他各部關節(jié)也應進行練功活動，臥床患者須加強深呼吸練習并結合自我按摩等。練功時以健肢帶動患肢，次數(shù)由少到多，時間由短到長，活動幅度由小到大，以患處不痛為原則，切忌任何粗暴的被動活動。(2)骨折中期2周以后患肢腫脹基本消退，局部疼痛逐漸消失，瘀未盡去，新骨始生，骨折部日趨穩(wěn)定。此期練功的目的是加強去瘀生新、和營續(xù)骨的能力，防止局部筋肉萎縮、關節(jié)僵硬及全身的并發(fā)癥。練功活動的形式除繼續(xù)進行患肢肌肉的舒縮活動外，并在醫(yī)務人員的幫助下逐步活動骨折部上下關節(jié)。動作應緩慢，活動范圍應由小到大，至接近臨床愈合時應增加活動次數(shù)，加大運動幅度和力量。例如股骨干骨折，在夾板固定及持續(xù)牽引的情況下，可進行撐臂抬臀、舉屈蹬腿、伸屈髄膝等活動；胸腰椎骨折做飛燕點水、五點支撐等活動。(3)骨折后期骨折已臨床愈合，夾縛固定已解除，但筋骨未堅，肢體功能未完全恢復。此期練功的目的是盡快恢復患肢關節(jié)功能和肌力，使筋骨強勁、關節(jié)滑利。練功的方法常取坐位或立位，以加強傷肢各關節(jié)的活動為重點，如上肢著重各種動作的練習，下肢著重于行走負重訓練。在練功期間可同時進行熱熨、熏洗等。部分患者功能恢復有困難時，或已有關節(jié)僵硬者可配合按摩推拿手法，以協(xié)助達到舒筋活絡之目的。4.藥物內(nèi)服與外用藥物是治療骨折的兩個重要方法。古代骨傷科醫(yī)家積累了不少秘方、驗方，都各有特長，但總是以“跌打損傷，皆瘀血在內(nèi)而不散也，血不活則瘀不能去，瘀不去則折不能續(xù)”和“瘀去、新生、骨合”作為理論指導的。內(nèi)服和外用藥物，對糾正因損傷而引起的臟腑、經(jīng)絡、氣血功能紊亂，促進骨折的愈合均有良好作用。⑴內(nèi)服藥①初期：由于筋骨脈絡的損傷，血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血凝滯，經(jīng)絡受阻，故宜活血化瘀、消腫止痛為主，可選用桃紅四物湯、活血止痛湯、復元活血湯、八厘散、肢傷一方等，如有傷口者多吞服玉真散。如損傷較重，瘀血較多，應防其瘀血流注臟腑而出現(xiàn)昏沉不醒等癥，則可用大成湯通利之。②中期：腫脹逐漸消退，疼痛明顯減輕，但瘀腫雖消而未盡，骨尚未連接，故治宜接骨續(xù)筋為主，可選用新傷續(xù)斷湯、和營止痛湯、續(xù)骨活血湯、肢傷二方等，接骨藥有自然銅、血竭、土鱉蟲、骨碎補、續(xù)斷等。③后期：