第九節(jié)踝部筋傷踝關(guān)節(jié)扭挫傷跟腱損傷跟痛癥踝關(guān)節(jié)扭挫傷病因病機診查要點治療預防與調(diào)護內(nèi)容踝關(guān)節(jié)周圍主要的韌帶有內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶和下脛腓韌帶。內(nèi)側(cè)副韌帶又稱三角韌帶，起于內(nèi)踝，向下呈扇形止于足舟骨、距骨內(nèi)側(cè)和跟骨的載距突，內(nèi)側(cè)副韌帶相對堅強，不易損傷；外側(cè)副韌帶起自外踝，包括止于距骨前外側(cè)的腓距前韌帶、止于跟骨外側(cè)的腓跟韌帶、止于距骨后外側(cè)的腓距后韌帶，外側(cè)副韌帶相對薄弱，容易損傷。下脛腓韌帶又稱下脛腓聯(lián)合韌帶，為脛骨與腓骨下端之間的骨間韌帶，是保持踝穴間距、穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的重要韌帶。踝關(guān)節(jié)在背伸位穩(wěn)定，在跖屈位不穩(wěn)定。踝關(guān)節(jié)扭挫傷甚為常見，可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年多見。【病因病機】01多因踝關(guān)節(jié)突然受到過度的內(nèi)翻或外翻暴力引起，如行走或跑步時踏在不平的地面上，上下樓梯、走坡路時不慎失足踩空，或騎車、踢球等運動中不慎跌倒，使踝關(guān)節(jié)突然過度內(nèi)翻或外翻而致踝部扭傷。臨床上分為內(nèi)翻扭傷和外翻扭傷兩類。內(nèi)翻扭傷中以跖屈內(nèi)翻扭傷多見，因踝關(guān)節(jié)處于跖屈時，距骨可向兩側(cè)輕微活動而使踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，容易損傷外側(cè)的腓距前韌帶；單純內(nèi)翻扭傷時，容易損傷外側(cè)的腓跟韌帶；外翻扭傷，由于三角韌帶比較堅強，較少發(fā)生，但嚴重時可引起下脛腓韌帶撕裂及腓骨下端骨折。直接的外力打擊，除韌帶損傷外，多合并骨折和脫位?！驹\查要點】02有明顯的外傷史。受傷后踝關(guān)節(jié)驟然出現(xiàn)腫脹、疼痛，不能走路或尚可勉強行走，但疼痛加劇，局部壓痛，韌帶牽提試驗陽性。傷后2?3天局部可出現(xiàn)瘀斑。內(nèi)翻扭傷時，在外踝前下方腫脹、壓痛明顯，若將足部做內(nèi)翻動作時，則外踝前下方發(fā)生劇痛；外翻扭傷時，在內(nèi)踝前下方腫脹、壓痛明顯，若將足部做外翻動作時，則內(nèi)踝前下方發(fā)生劇痛。嚴重扭傷疑有韌帶斷裂或合并骨折脫位者，應做與受傷姿勢相同的內(nèi)翻或外翻位X線攝片檢查。一側(cè)韌帶撕裂往往顯示患側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，下脛腓韌帶斷裂可顯示內(nèi)外踝間距增寬?！局委煛?3以手法治療為主，嚴重者外固定，配合藥物、練功等治療。對單純韌帶扭傷或韌帶部分撕裂者，可進行理筋。瘀腫嚴重者，則不宜重手法。患者平臥，術(shù)者一手托住足跟，一手握住足尖，緩緩做踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈及內(nèi)翻、外翻動作，然后用兩掌心對握內(nèi)外踝，輕輕用力按壓，有散腫止痛作用。并按韌帶走行方向由下而上理順筋絡，反復進行數(shù)遍，再按摩商丘、解溪、丘墟、昆侖、太溪、足三里等穴（圖8-14）。1.理筋手法圖8-14：踝關(guān)節(jié)扭傷理筋手法初期治宜活血祛瘀、消腫止痛，內(nèi)服七厘散及舒筋丸，外敷五黃散或三色敷藥。后期宜舒筋活絡、溫經(jīng)止痛，內(nèi)服小活絡丹，外用四肢損傷洗方熏洗。2.藥物治療損傷嚴重者，根據(jù)其損傷程度可選用繃帶、膠布或石膏外固定，保持踝關(guān)節(jié)于受傷韌帶松弛的位置。內(nèi)翻扭傷采用外翻固定，外翻扭傷釆用內(nèi)翻固定，并抬高患肢，以利消腫，暫時限制行走，一般固定3周左右。若韌帶完全斷裂者，固定4?6周。3.固定方法固定期間做足趾伸屈活動；解除固定后開始鍛煉踝關(guān)節(jié)的伸屈功能，并逐步練習行走。4.練功活動【預防與調(diào)護】04踝部扭挫傷早期，瘀腫嚴重者可局部冷敷，忌手法按摩。踝關(guān)節(jié)的嚴重扭傷、韌帶撕裂傷，易造成韌帶松弛，要注意避免反復扭傷，以免形成習慣性踝關(guān)節(jié)扭傷。跟腱損傷病因病機診查要點治療預防與調(diào)護內(nèi)容跟腱由腓腸肌與比目魚肌的肌腱聯(lián)合組成，止于跟骨結(jié)節(jié)，主要功能是使踝關(guān)節(jié)做跖屈運動。跟腱是人體最強有力的肌腱，承受負重步行、跳躍、奔跑等強大的牽拉力量?！静∫虿C】01跟腱損傷可因直接暴力或間接暴力所致，直接暴力多見。臨床上分為完全性斷裂和不完全性斷裂。直接暴力損傷常發(fā)生于銳骺割裂傷，多為開放性損傷，其斷面較整齊，腱膜也同時受到損傷。在跟腱處于緊張狀態(tài)時，受到垂直方向的暴力，如被踢傷或骺械擊傷亦可發(fā)生斷裂，多為橫斷，局部皮膚挫傷較嚴重，周圍血腫較大。間接暴力損傷常發(fā)生于活動量較大的青壯年、運動員、演員或搬運工人等，在劇烈運動或勞動時，由于小腿三頭肌的突然收縮，使跟腱受到強力牽拉，而引起跟腱部分撕裂或完全斷裂，此種撕裂傷的斷面參差不齊，其主要斷面多在跟腱附著點上方3?4cm處，腱膜可以完整，少數(shù)斷裂于跟腱附著部或近于肌腹部?！驹\查要點】02有明顯的外傷史。跟腱斷裂時，可有斷裂聲，跟腱部疼痛、腫脹、壓痛、皮下瘀斑。足跖屈無力，活動受限，跛行，但由于足趾的屈肌和脛后肌腱的代償，跖屈功能不一定完全喪失。完全斷裂損傷，在斷裂處可摸到凹陷空虛感，足背伸時更明顯，跟腱近端由于小腿三頭肌的收縮而向上回縮，在腓腸肌肌腹內(nèi)可摸到隆起物，捏小腿三頭肌試驗陽性（患者俯臥位，足垂于床端，用手擠壓小腿三頭肌時，踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)跖屈為正常，若擠壓后足無動作為陽性，表明跟腱斷裂），提踵試驗陽性（患者直立，雙側(cè)足跟離地，患側(cè)不能提踵或者較對側(cè)力弱）。跟腱部分撕裂損傷，各項癥狀均較輕。【治療】03以手法治療為主，配合藥物治療，嚴重者行外固定或手術(shù)治療。適用于跟腱部分撕裂損傷，將患足跖屈，在腫痛部位做較輕的按壓、順推，并在小腿三頭肌肌腹處做按壓揉拿，使肌肉松弛以減輕近段跟腱回縮，促進功能恢復。亦適用于手術(shù)后期。1.理筋手法初期治宜活血祛瘀止痛，內(nèi)服續(xù)筋活血湯、舒筋丸等。后期治宜補益肝腎，強壯筋骨，內(nèi)服壯筋續(xù)骨丸，外用四肢損傷洗方、海桐皮湯熏洗。2.藥物治療跟腱部分撕裂損傷者，在理筋手法后，可用夾板或石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于跖屈位3?4周。跟腱修補縫合術(shù)后，應用管型石膏將膝關(guān)節(jié)屈曲30°、踝關(guān)節(jié)跖屈30°位固定4?6周。3.固定方法固定期間禁止踝部背伸活動。解除固定后，改穿高跟鞋，使跟腱處于松弛狀態(tài)，開始鍛煉踝關(guān)節(jié)伸屈功能，并逐步練習行走，4.練功活動適用于新鮮跟腱完全性斷裂損傷或開放性斷裂損傷，宜早期施行手術(shù)修補縫合。5.手術(shù)治療【預防與調(diào)護】04固定期間應抬高患肢以利消腫，禁止踝部背伸活動。解除固定后，要逐步鍛煉踝關(guān)節(jié)伸屈功能，半年內(nèi)不做足踝部劇烈運動。跟痛癥病因病機診查要點治療預防與調(diào)護內(nèi)容跟痛癥主要是指跟骨跖面由于慢性損傷所引起的以疼痛、行走困難為主的病癥，常伴有跟骨結(jié)節(jié)部前緣骨質(zhì)增生。好發(fā)于40?60歲的中老年人?！静∫虿C】01跟痛癥多因老年肝腎不足或久病體虛，氣血衰少，筋脈懈惰，加之體態(tài)肥胖，體重增加，久行久站造成足底部皮膚、皮下脂肪、跖腱膜負荷過重。足底的跖腱膜起自跟骨跖面結(jié)節(jié)，向前伸展，止于5個足趾近側(cè)趾節(jié)的骨膜上，如果長期、持續(xù)地牽拉，可在跖腱膜的跟骨結(jié)節(jié)附著處發(fā)生慢性勞損或骨質(zhì)增生，致使局部無菌性炎癥刺激而引起疼痛。【診查要點】02起病緩慢，多為一側(cè)發(fā)病，可有數(shù)月或數(shù)年的病史。足跟部疼痛，行走加重。典型者晨起后站立或久坐起身站立時足跟部疼痛劇烈，行走片刻后疼痛減輕，但行走或站立過久疼痛又加重。跟骨的跖面和側(cè)面有壓痛，局部無明顯腫脹。若跟骨骨質(zhì)增生較大時，可觸及骨性隆起。X線攝片常見有骨質(zhì)增生，但臨床表現(xiàn)常與X線征象不符，不成正比，有骨質(zhì)增生者可無癥狀，有癥狀者可無骨質(zhì)增生。本病應與足跟部軟組織化膿感染和骨結(jié)核、骨腫瘤相鑒別。足跟部軟組織化膿感染雖有跟痛癥狀，但局部有紅、腫、熱、痛，嚴重者有全身癥狀；跟骨結(jié)核多發(fā)生于青少年，局部微熱，腫痛范圍大?！局委煛?2以手法治療為主，配合藥物、封閉、理療等治療。在跖腱膜的跟骨結(jié)節(jié)附著處做按壓、推揉手法，以溫運氣血，使氣血疏通，減輕疼痛。1.理筋手法治宜養(yǎng)血舒筋、溫經(jīng)止痛，內(nèi)服當歸雞血藤湯。腎虛者治宜滋補肝腎、強壯筋骨，內(nèi)服六味地黃丸、金匱腎氣丸?？赏庥冒讼慑羞b湯熏洗患足，或用熨風散做