章節(jié)名稱(chēng)心血管系統(tǒng)疾病本節(jié)內(nèi)容動(dòng)脈粥樣硬化教學(xué)目的及要求知識(shí)目的：1．掌握動(dòng)脈粥樣硬化的根本病變。2．熟悉動(dòng)脈粥樣硬化的后果，心絞痛、心肌梗死的概念、病變特點(diǎn)及結(jié)局。能力目的：1．會(huì)描述動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化特點(diǎn)。2．能解釋動(dòng)脈粥樣硬化、心絞痛、心肌梗死的臨床病理聯(lián)系。教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)重點(diǎn)：動(dòng)脈粥樣硬化癥的根本病變難點(diǎn)：動(dòng)脈粥樣硬化癥的根本病變及發(fā)病機(jī)制教具教學(xué)辦法啟發(fā)式教學(xué)適宜舉例教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)時(shí)間分派直接導(dǎo)入,一、導(dǎo)入二、講授內(nèi)容1．動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制病理變化2．動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠心病三、小結(jié)5分鐘80分鐘40分鐘40分鐘5分鐘教學(xué)內(nèi)容批注動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)病變特性:動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積,SMC和膠原纖維增生,伴有壞死、鈣化的病變。動(dòng)脈硬化是一組動(dòng)脈硬化性疾病,涉及AS,動(dòng)脈中膜鈣化和細(xì)動(dòng)脈硬化。以AS最常見(jiàn),最重要。重要累及彈力型A(如主A)和彈力肌型A(如冠狀A(yù)、腦A)。一、危險(xiǎn)因素1.高脂血癥(hyperlipemia):重要危險(xiǎn)因素之一①LDL/LDL-C、VLDL、甘油三酯、膽固醇→與AS正有關(guān)②HDL/HDL-C、apoA-I→抗AS發(fā)病作用2.高血壓:高血壓患者與同齡、性別組比→發(fā)病早、重3.吸煙:→內(nèi)皮損傷、CO↑→內(nèi)皮釋放PDGE↑、SMC移行、增生，使LDL氧化4.糖尿病和高胰島素血癥:高血糖→LDL糖基化→ox-LDL→高甘油三脂血癥高胰島素→A壁SMC↑、HDL↓5.遺傳因素:約200種基因可能對(duì)脂質(zhì)的攝取、代謝、排泄產(chǎn)生影響。HDL受體基因突變→家族性高膽固醇血癥6.年紀(jì)與性別：〔1〕年紀(jì):年紀(jì)↑→接觸致AS因素時(shí)機(jī)多動(dòng)脈壁本身增生性變化〔2〕性別:雌激素影響脂質(zhì)代謝→減少膽固醇水平,絕經(jīng)后與男性同樣二、發(fā)病機(jī)制教學(xué)內(nèi)容批注1.損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)和炎癥學(xué)說(shuō)現(xiàn)在普遍承受認(rèn)為:AS斑塊是EC對(duì)多個(gè)損傷因素修復(fù)性反響的成果損傷因素:機(jī)械、LDL、高膽固醇血癥、免疫作用、過(guò)氧化脂質(zhì)、吸煙等2.脂源性學(xué)說(shuō)3.平滑肌致突變學(xué)說(shuō)4.巨噬C受體缺失學(xué)說(shuō)三、病理變化重要累及大、中動(dòng)脈(彈力型、彈力肌型動(dòng)脈)(一)好發(fā)部位:腹主A下段、冠狀A(yù)、腎A、胸主A、頸內(nèi)及腦A(二)根本病變1.脂紋(fattystreak):早期病變〔1〕肉眼:淡黃色條紋,1-2mm,長(zhǎng)短不一,位于主A分枝開(kāi)口處,或帽針頭大小,稍隆起〔2〕鏡下:①泡沫細(xì)胞(foamcell)多為巨噬C源性,少量肌源性②SMC及較多細(xì)胞外基質(zhì)③少量TC、WBC〔3〕形成過(guò)程：脂質(zhì)↑→Mφ、SMC吞噬→泡沫C(兩種來(lái)源)〔4〕結(jié)局:一種可逆病變青年、小朋友也可出現(xiàn),可自行消退2.纖維斑塊〔fibrousplaque〕：〔1〕肉眼:灰黃色,蠟滴樣,隆起斑塊〔2〕鏡下重點(diǎn)解說(shuō)病理變化。注意泡沫細(xì)胞的解說(shuō),同時(shí)提示同窗們總結(jié)巨噬細(xì)胞源性的細(xì)胞。教學(xué)內(nèi)容批注=1\*GB3①外表:纖維帽〔SMC+細(xì)胞外基質(zhì)+膠原纖維〕②深層:脂質(zhì)+增生SMC、Mφ、泡沫C+基質(zhì)3.粥樣斑塊Atheromatousplaqueoratheroma〔1〕肉眼:大小不等黃白色斑塊〔2〕鏡下:①外表:纖維帽〔膠原纖維玻璃樣變性,SMC埋于細(xì)胞外基質(zhì)中〕②深層:大量無(wú)定形壞死物〔脂質(zhì)、膽固醇結(jié)晶〕底部及邊源:肉芽組織外周:淋巴細(xì)胞+泡沫細(xì)胞③中膜:不同程度萎縮→變薄4.繼發(fā)變化及后果:纖維斑塊及粥樣斑塊根底上〔1〕斑塊內(nèi)出血:大量→動(dòng)脈急性完全閉塞〔如冠狀A(yù)→心肌堵塞〕〔2〕斑塊破裂:常見(jiàn)于腹主A下段、髂A、股A〔3〕血栓形成：動(dòng)脈腔阻塞→對(duì)應(yīng)器官梗死〔4〕鈣化：動(dòng)脈壁變硬、脆〔5〕動(dòng)脈瘤形成：破裂→大出血(三)重要?jiǎng)用}的病變1.主AAS：〔1〕部位：好發(fā)于主A后壁及分支開(kāi)口處，腹主A>胸主A>主A弓>升主A〔2〕病變：常見(jiàn)粥樣斑塊及其繼發(fā)變化〔潰瘍、鈣化、出血等〕2.冠狀A(yù)AS：冠心病(背面重點(diǎn)解說(shuō))通過(guò)板書(shū)繪圖的方式協(xié)助同窗們理解其病理變化特點(diǎn)。親密聯(lián)系臨床教學(xué)內(nèi)容批注3.頸A、腦AAS：〔1〕好發(fā)部位：頸內(nèi)A起始部、基底A、大腦中A及Willis動(dòng)脈環(huán)〔2〕病變:①腦萎縮：血管狹窄→缺血②腦軟化：血栓形成→閉塞，多見(jiàn)于顳葉、內(nèi)囊、尾狀核、豆?fàn)詈恕⑶鹉X③腦出血：AS→小動(dòng)脈瘤→血壓↑時(shí)→破裂出血4.腎AAS:〔1〕部位：腎A開(kāi)口處或主干近側(cè)端〔2〕病變：AS性固縮腎5.四肢AAS:〔1〕部位:下肢A多見(jiàn)且嚴(yán)重。〔2〕病變:血管狹窄→缺血→間歇性跛行(claudication)血栓形成→閉塞→壞疽6.腸系膜AAS:狹窄→腹痛、腹脹、發(fā)熱阻塞→腸梗死四、冠狀動(dòng)脈AS及冠心病(一)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥1.病變分布特點(diǎn)：左側(cè)>右側(cè)，大支>小支，近端>遠(yuǎn)端左冠狀A(yù)前降支>右冠狀A(yù)主干>左主干>左旋支2.病變特點(diǎn)：切面呈新月形，斑塊位于心肌側(cè)，偏心性狹窄四級(jí)：Ⅰ25%下列Ⅱ26-50%Ⅲ51-75%Ⅳ76%以上3.冠狀A(yù)疾病引發(fā)的心肌供血缺少——缺血性心臟病好發(fā)部位教學(xué)內(nèi)容批注(二)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病〔coronaryheartdisease，CHD〕★心絞痛1.心肌急性,臨時(shí)性缺血缺氧,出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或急迫感，疼痛常放射到左肩和左臂，持續(xù)十幾秒到幾分鐘；口含硝酸甘油可緩和。2.臨床分型〔1〕穩(wěn)定型勞累性心絞痛：心絞痛性質(zhì)、強(qiáng)度、部位、發(fā)作次數(shù)和誘因等在1-3日內(nèi)無(wú)明顯變化者，多伴穩(wěn)定的冠狀A(yù)AS狹窄〔>75%〕〔2〕惡化性勞累性心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛在3個(gè)月內(nèi)疼痛頻率、程度、時(shí)限、誘因經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)展性加重〔3〕自發(fā)型變異型心絞痛：多在休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作，冠狀A(yù)發(fā)作性痙攣引發(fā)。ECG：S-T段反而抬高★心肌梗死〔myocardialinfarction，MI〕1.概念：冠狀A(yù)供血區(qū)持續(xù)缺血缺氧→較大范疇的心肌壞死2.類(lèi)型：95%心梗發(fā)生在左心室，特別是左前降支占50%〔1〕心內(nèi)膜下心肌梗死subendocardialmyocardialinfarction①概念：指梗死區(qū)僅累及心室壁內(nèi)側(cè)1/3心肌，并涉及乳頭肌及肉柱②病變：多個(gè)大小不定的灶狀壞死，散在于左心室壁③環(huán)狀梗死：〔circumferentialinfarction〕累及整個(gè)左心室內(nèi)膜下心肌〔2〕透壁性心梗transmuralmyocardialinfarction典型心梗類(lèi)型：=1\*GB3①累及心壁三層，常呈片狀，較大。未累及全層，僅深達(dá)室壁2/3以上→厚層梗死通過(guò)病例導(dǎo)入,啟發(fā)同窗們的學(xué)習(xí)愛(ài)好,親密聯(lián)系臨床。教學(xué)內(nèi)容批注②部位常見(jiàn)：近心尖部、左室前壁、室間隔前2/3〔前降支供血區(qū)〕另首先：LV后壁、室間隔后1/3、右心室〔右冠狀A(yù)供血區(qū)〕3.病變：貧血性梗死，黃色or灰紅，枯燥，形狀不規(guī)那么，梗死后6小時(shí)肉眼才干識(shí)別，梗死后2小時(shí)出現(xiàn)鏡下變化。4.生化變化：GOT谷草轉(zhuǎn)氨酶，LDH乳酸脫氧酶，GPT和CPK↑對(duì)診療有協(xié)助5.合并癥①心臟破裂：◆急性心梗嚴(yán)重疊并癥，多1-3天或1周內(nèi)〔2周內(nèi)均可發(fā)生〕◆好發(fā)部位：左心室下1/3處，室間隔乳頭肌◆后果：左室前壁→急性心包填塞間隔→左室血→右室→右心功效不全左室乳頭肌→急性二尖瓣關(guān)閉不全→左心衰②室壁瘤ventricularaneurysm：常見(jiàn)愈合期，亦可急性期。受壓而膨脹部位：左室前壁近心尖處后果：心衰附壁血栓形成，瘤壁破裂③附壁血栓形成muralthrombosis：心內(nèi)膜受累→粗糙→血栓形成→脫落↓↓機(jī)化栓塞④急性心包炎：2-4天，急性漿液纖維素性心包炎⑤其它：親密聯(lián)系臨床教學(xué)內(nèi)容批注◆心力衰竭：心肌收縮力↓→左心衰竭◆心源性休克：梗死面積>40%→輸出量↓↓→休克◆心律失常：傳導(dǎo)系統(tǒng)受累或電生理紊亂所致參考資料參考書(shū)1.X玉華