婦科惡性腫瘤診療進(jìn)展Page

2宮頸癌Page

3一、概況

㈠該指南只適應(yīng)于鱗癌、腺癌和腺鱗癌，其他類型不在本指南范圍。

㈡有關(guān)分期：仍采用FIGO，2009。1出LVSI(淋巴脈管間隙侵犯)不改變FIGO分期。2MRI、CT或PET-CT不改變原來分期，但有助于制定治療計劃。3尚未采用手術(shù)分期4Page

4㈢宮頸癌手術(shù)類型的區(qū)分由Piver分型改為QM分型（經(jīng)腹或腹腔鏡）A型：簡單—筋膜外子宮切除術(shù)（Ⅰ型）B型：改良廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅱ型）C型：廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅲ型）Page

5

㈣前哨淋巴結(jié)技術(shù)應(yīng)用1、3°9°注射或3°6°9°12°；

＜2cm最好；

也應(yīng)用于4cm。2、前哨淋巴結(jié)多位于：髂外血管內(nèi)側(cè)，側(cè)臍韌帶外側(cè)，閉孔窩以上部分3、切除顯影的和可疑的淋巴結(jié)（不論顯影與否），一側(cè)不顯影時，切除該側(cè)髂內(nèi)和髂外等高危淋巴結(jié)，仍不宜常規(guī)應(yīng)用（尚不成熟）。Page

6二、手術(shù)

㈠宮頸錐切術(shù)1、分類：診斷性錐切、治療性錐切2、目的：切除宮頸和頸管（大部分）3、形狀：錐形：形態(tài)和深度因病而異

窄長錐形：原位腺癌和可疑浸潤性腺癌4、適應(yīng)癥：ⅠA1和ⅠA2鱗癌、ⅠA1腺癌5、切除范圍：切除鱗柱交界病灶外0.3cm，錐高延至頸管2.0～2.5cm，ⅠA1ⅠA2伴LVSI應(yīng)同時行盆腔淋巴結(jié)切除，伴VIN同時切除受累病灶。6、復(fù)發(fā)四個高危因素：①切緣陽性；②淋巴血管間隙受累；③宮頸間質(zhì)受浸；④病變的多中心性。Page

7

㈡廣泛性宮頸切除術(shù)（RT）1、途徑：陰式、開腹、腹腔鏡。2、指征：①渴望生育；②無不孕因素；③≤2cm；④Ⅰa2～Ⅰb1；⑤鱗癌或腺癌；⑥頸管內(nèi)口上無腫瘤浸潤；⑦未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)陽性。3、切除范圍：①貫穿隧道；②同B型（不贊同NCCN2015指南譯本）切主韌帶；③或同C型（病灶直徑2～4cm者）。Page

81)經(jīng)陰道RT：仔細(xì)篩選ⅠA2，＜2cm的ⅠB；陰道上段韌帶符合B型手術(shù)范圍。2)經(jīng)腹RT：病灶直徑2～4cm的ⅠB1期，符合C型手術(shù)范圍。3)手術(shù)程序：①術(shù)前MRI，準(zhǔn)確性96.7%；②術(shù)中常規(guī)快速切片。RT的適應(yīng)癥Page

94)術(shù)后妊娠期選擇：a、術(shù)后6個月以上；b、連續(xù)兩次細(xì)胞學(xué)陰性。5)術(shù)后隨訪：

半年內(nèi)，每月一次；7～12個月，每2月一次；1年后，每3月一次3年后，每半年一次RT的適應(yīng)癥Page

10三、其他㈠處理中危因素的Sedlis標(biāo)準(zhǔn)㈡危險因素

三大高危因素：淋巴結(jié)陽性、切緣陽性、宮旁浸潤。

三個中危因素：淋巴脈管間隙浸潤、間質(zhì)浸潤、腫瘤直徑大小。LVIS間質(zhì)浸潤腫瘤直徑＋深1/3任何大小＋中1/3≥2cm＋淺1/3≥5cm－中或深1/3≥4cmPage

11㈢補充術(shù)后放療＋同期順鉑化療的指征12345任一高危因素Sedlis標(biāo)準(zhǔn)陰道近距離放療指征：陰道切緣陽性、其余高危因素則為±。主動脈旁淋巴結(jié)陽性：加放療同步化療。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：全身治療±個體化放化療。Page

12

㈣意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的處理1、定義：單純筋膜外子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)的浸潤性宮頸癌。1)ⅠB1(含)以前的不需常規(guī)影像學(xué)檢查。2)＞ⅠB1期：胸片、CT或MRI或PET-CT。3)ⅠA1：無LVIS，隨訪、監(jiān)測。2處理Page

134)ⅠA1：有LVIS，ⅠA2的處理原則：切緣(－)(＋)(－)(＋)影像學(xué)(－)(－)(－)(＋)高危中危因素(－)(－)(＋)(＋)治療選擇放＋化＋腔內(nèi)手術(shù)(宮旁、陰道上段、淋巴)放＋化＋腔內(nèi)單放放＋化同步Page

145)陰道切緣陽性均加腔內(nèi)放療。6)ⅠA1錐切術(shù)后切緣陽性的處理：切緣為CIN：A型手術(shù)切緣為癌：B型手術(shù)或再次錐切㈤妊娠合并宮頸癌剖宮產(chǎn)RT者：剖宮產(chǎn)＋B或C型手術(shù)不宜手術(shù)者：放＋化Page

15

㈥手術(shù)分期和影像學(xué)評估在ⅡB(含)以上期別及部分ⅠB2和ⅡA2期的治療選擇1、影像學(xué)陰性：同步放化療＋腔內(nèi)2、影像學(xué)陽性：穿刺、陽性結(jié)果1)同步放化療±主動脈旁放療2)淋巴結(jié)切除（腹腔外或腔腔鏡）術(shù)

術(shù)后處理：同步放化療或延伸野放療（主動脈旁陽性）Page

16四、宮頸癌的化療和隨訪1、化療新增拓?fù)涮婵?、紫杉醇、貝代?/p>

抗，為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的一線化療方案。2、隨訪：2年內(nèi)：3～6月一次3～5年：6～12月一次

高危患者：選擇較短時間隨訪。Page

17五、總結(jié)1、化療方案一線用藥2、中危因素的概念1)間質(zhì)浸潤分淺、中、深1/32)腫瘤大小根據(jù)觸診3、切緣陽性的處理（CKC）4、手術(shù)分型的變更四點更新Page

18卵

巢

癌Page

19一、手術(shù)治療更新

㈠手術(shù)途徑：大部分開腹，部分選擇微創(chuàng)手術(shù)。1、用于評估：能否行滿意減瘤術(shù)、復(fù)發(fā)病灶能否切除。2、用于治療：手術(shù)分期、減瘤術(shù)。3、腹腔鏡手術(shù)不能滿意減滅術(shù)時及時中轉(zhuǎn)開腹。4、詳細(xì)的手術(shù)記錄。5、3療程化療后的間歇性減瘤術(shù)。6、詳細(xì)手術(shù)步驟（中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2015.6.31(5):379）。7、粘液性腫瘤必須切除闌尾。

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208、預(yù)防性附件切除術(shù)操作程序：針對遺傳性乳腺癌有關(guān)基因(BRAC)或遺傳性乳腺癌和卵巢癌綜合征(HBOC)1)腹腔鏡探查術(shù)。2)全腹腔探查：上腹部、腸管表面、大網(wǎng)膜、闌尾、盆腔器官。3)異常腹膜活檢。4)盆腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查（50mlN.S）。5)雙附件切除：懸韌帶2cm，輸卵管達(dá)子宮角部，切除輸卵管和卵巢周圍所有腹膜，特別是與盆壁之間粘連的腹膜。6)微創(chuàng)器械夾輸卵管和卵巢，防止細(xì)胞脫落。7)取物袋從盆腔取出。8)分段取材病檢。9)發(fā)現(xiàn)隱匿性惡性疾病或漿液性輸卵管上皮內(nèi)癌（STIC）即時轉(zhuǎn)診婦瘤醫(yī)師。Page

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㈡兒童/青春期患者的手術(shù)原則與成人有所不同1、保留生育功能（全面分期手術(shù)）。2、早期生殖細(xì)胞腫瘤可以不切除淋巴結(jié)。

㈢交界性腫瘤切除淋巴結(jié)不影響總生存率，但需切除大網(wǎng)膜＋腹膜多點活檢。

㈣復(fù)發(fā)患者二次減瘤術(shù)需滿足下列條件：

化療結(jié)束一年以上

孤立病灶可以完整切除

無腹水

㈤年輕患者切除卵巢術(shù)后癥狀的治療，多種支持治療。Page

22二、化療原則和方案更新1、重新排序和歸類1)腹腔化療/靜脈化療方案2)靜脈化療方案2、T用法靜注3h或24h3h更方便、易耐受、毒性小，療效可能不及24h。3、新輔助化療可考慮用IV方案4、不建議臨床試驗外的體外藥敏試驗Page

235可不化療指征1)兒童/青春期：ⅠA、ⅠB未成熟畸胎瘤2)ⅠA期胚胎性腫瘤3)ⅠA期卵黃囊瘤4)交界性上皮腫瘤(低度惡性潛能，LMP)，化療不獲益，2015NCCN推薦以鉑類為主的化療(2A)。

6化療使用原則1)告知多種化療可供選擇：IV、IV＋I(xiàn)P、臨床試驗2)告知聯(lián)合化療毒副反應(yīng)更重3)選擇PIP和ip/iv腎功能必須正常4)用P必須水化Page

241)告知化療療效不確定性，臨床試驗的可行性、姑息性。2)用過鉑類藥物的骨髓毒性更明顯。3)用過鉑類再次使用時發(fā)生致命性過敏反應(yīng)風(fēng)險↑。4)醫(yī)生應(yīng)掌握的：①藥物代謝方式；②不良反應(yīng)的處理及減量；③與患者及家屬的交流討論。5)老年人（＞65歲）或有合并癥者可能不能耐受指南推薦的化療方案，單用鉑類較合適，T60mg/m2＞1h。6)化療方案（略）7、復(fù)發(fā)性卵巢癌、輸卵管癌、

腹膜癌化療原則Page

25三、其他處理原則

㈠盆塊（未經(jīng)診斷）1、影像學(xué)以及CA125、AFP、β-HCG、HE4和ROMA（卵巢癌風(fēng)險預(yù)測模型）。2、早期避免穿刺，晚期為必要手段。3、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

目標(biāo)：使殘余腫瘤最大直徑＜1cm。

方法：略。Page

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㈡手術(shù)分期不全面患者的處理1、后續(xù)治療方案的處理依據(jù)1)期別2)分化程度

①ⅠA、ⅠB、G1：全面分期手術(shù)

②G2：手術(shù)

化療6療程不手術(shù)

可疑殘留均需手術(shù)

③G3或Ⅰc（G1～G3）可疑殘留均手術(shù)，

殘留：化療6療程或手術(shù)

④Ⅱ～Ⅳ期：減滅術(shù)。

化療6～8療程，化療3～6療程后再手術(shù)，再化療（3療程）。

⑤透明細(xì)胞癌＝G3。Page

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化療6～8療程，化療3～6療程后再手術(shù)，再化療（3療程）。2、上皮性卵巢癌化療療程①ⅠA、ⅠB、G1：不化療②ⅠA、ⅠB、G2：觀察或化療③ⅠA、ⅠB、G3和ⅠC：均需化療Page

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㈢其他1、無浸潤性種植的交界性腫瘤推薦術(shù)后觀察。2、癌肉瘤（MMMT、惡性混合性菌勒氏瘤）；不適合保留生育手術(shù)、術(shù)后化療，方案同卵巢癌。3、惡性生殖細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)的處理1)AFP、β-HCG升高，應(yīng)選擇治療。2)腫瘤殘留，但AFP、β-HCG正常選擇手術(shù)或觀察。3)＜35歲卵巢腫瘤應(yīng)測AFP，以排除生殖細(xì)胞腫瘤。4、兒童/青少年早期生殖細(xì)胞腫瘤可省略全面分期。5、顆粒細(xì)胞瘤可晚期復(fù)發(fā)（30年后），建議延長隨訪時間。6、性素間質(zhì)腫瘤，全面分期手術(shù)，但可不切除淋巴結(jié)。Page

297、卵巢上皮性癌保留生育功能條件1)＜35歲，渴望生育2)Ⅰa期3)G14)對側(cè)外觀正常，病檢陰性5)腹水陰性6)高危區(qū)域探查及多點活檢均陰性

子宮直腸凹陷

結(jié)腸旁溝

腸系膜

大網(wǎng)膜

腹膜后淋巴結(jié)7)有隨訪條件8)完成生育后酌情切除全宮雙附件Page

308、卵巢交界性腫瘤保留生育功能1)單側(cè)：單純附件切除術(shù)，大都不需化療2)雙側(cè)：剔除腫瘤，保留生育功能3)期別較晚的交界性腫瘤可考慮保留條件：子宮未受浸

對側(cè)卵巢未受累

無外乳頭結(jié)構(gòu)及浸潤性種植Page

319、保留生育功能的相關(guān)性生殖內(nèi)分泌治療1)胚胎冷凍保存2)卵巢母細(xì)胞冷凍保存（未婚首選）3)卵巢移位（需放療者）4)卵巢抑制（化療時）5)卵巢組織冰凍保存和移植（兒童）6)其他：來曲唑的應(yīng)用，BRCA基因，突變攜帶者等。

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32子宮內(nèi)膜癌Page

33一、雌激素與內(nèi)膜癌

長期暴露于拮抗的雌激素增加Ⅰ型癌1、雌激素補充治療，增加2～3倍。2、Tamoxifon增加6～8倍。

、PCOS分泌E的腫瘤也增加內(nèi)膜增生和癌的風(fēng)險。4、肥胖、糖尿病增加癌風(fēng)險。5、高血壓可能增加癌風(fēng)險。6、遺傳傾向。Page

34二、診斷1、對絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度的評估

內(nèi)膜厚度監(jiān)界值敏感性特異性3mm98%35%5mm90%54%診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：宮腔鏡下內(nèi)膜活檢（或診刮）。Page

352、不同檢查對評估內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性。敏感性特異性CT、MRI27～66%73～99%PET-CT51～69%90～100%3、PET-CT評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的敏感作用。敏感性100%特異性94%陽性預(yù)測值63%4、CA125可能有助于無法全面手術(shù)分期以及高危類型癌（漿乳癌）。5、所以，常規(guī)術(shù)前無必要以CA125來評估有無轉(zhuǎn)移，亦不需常規(guī)影像學(xué)檢以評估有無轉(zhuǎn)移。Page

36三、治療1、初始治療：全面分期術(shù)GOG33：臨床Ⅰ期中9%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，6%腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5%附件轉(zhuǎn)移，6%其他宮外轉(zhuǎn)移。1)腹腔鏡手術(shù)為首選GOGLAPI2916例，2∶1：腔鏡∶開腹術(shù)后中重度不良反應(yīng)14%21%住院術(shù)后天數(shù)＞2天52%94%5年生存率89.8%89.8%復(fù)發(fā)率11.4%10.2%中轉(zhuǎn)開腹率25.8%(暴露困難)Page

372)穿刺點轉(zhuǎn)移率：＜1%3)肥胖中轉(zhuǎn)開腹率：17.5%（BMI25），26.5（BMI34～35），57.1（BMI≥40）。2、系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃只適應(yīng)于高危類型患者1)低級別病變（G1～G2，