臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-病例分析（一）女性生殖系統(tǒng)[問答題]1.子宮肌瘤的肌瘤變性正確答案：肌瘤失去原有的典型結(jié)構(gòu)。常見的變性有：玻璃樣變、囊性變、紅色樣變（江南博哥）、肉瘤樣變、鈣化。[問答題]2.宮頸癌的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)細(xì)胞學(xué)檢查：①宮頸刮片巴氏涂片；②TCT。(2)碘試驗(yàn)。(3)陰道鏡。(4)宮頸和宮頸管活檢。(5)宮頸錐切術(shù)。[問答題]3.卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn)正確答案：(1)卵巢良性腫瘤：早期腫瘤較小，多無癥狀。腫瘤增至中等大小時(shí)，感腹脹或腹部捫及腫塊，邊界清楚。婦科查體在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫塊，多為囊性，表面光滑，活動(dòng)，與子宮無粘連。若腫瘤長大充滿盆、腹腔即出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部膨隆，包塊活動(dòng)度差，叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音。(2)卵巢惡性腫瘤：早期常無癥狀。主要癥狀為腹脹、腹部腫塊及腹水。腫瘤若向周圍組織浸潤或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)下肢浮腫；若為功能性腫瘤，產(chǎn)生相應(yīng)雌激素或雄激素過多的癥狀。晚期可表現(xiàn)為消瘦、嚴(yán)重貧血等惡病質(zhì)征象。婦科檢查可在陰道后穹隆觸及盆腔內(nèi)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙側(cè)，實(shí)性或半實(shí)性，表面凹凸不平，不活動(dòng)，常伴有腹水。有時(shí)在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大淋巴結(jié)。[問答題]4.患者女性，45歲，已婚。主訴：接觸性引導(dǎo)流血3個(gè)月。病史：既往月經(jīng)正常，于3個(gè)月前出現(xiàn)性交后陰道流血。孕5產(chǎn)2流產(chǎn)3。查體：外陰已產(chǎn)式，陰道暢，彈性好，宮頸肥大，Ⅲ度糜爛，上唇增生呈菜花狀，觸血陽性，子宮正常大小，活動(dòng)好，無壓痛，雙附件區(qū)未觸及異常，三合診雙側(cè)骶主韌帶無增厚。碘試驗(yàn)陽性。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：子宮頸癌。(2)診斷依據(jù)①接觸性陰道流血3個(gè)月。②宮頸肥大，Ⅲ度糜爛，上唇增生呈菜花狀，觸血陽性。③碘試驗(yàn)陽性。<2>、鑒別診斷（2分）①宮頸糜爛和宮頸息肉。②宮頸肌瘤感染。<3>、進(jìn)一步檢查（3分）①TBS檢查。②陰道鏡下宮頸活檢。③HPV監(jiān)測。<4>、治療原則（3分）進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，若活檢證實(shí)為宮頸癌，如患者情況允許，應(yīng)盡早手術(shù)治療，術(shù)后定期隨訪，必要時(shí)輔助放療或化療。[問答題]5.女性，40歲，月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多2年。患者近2年來月經(jīng)周期縮短，7～8/24～25天，經(jīng)量明顯增多，不伴痛經(jīng)。白帶正常，既往月經(jīng)正常，3～4天/30天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。G2P1，足月順產(chǎn)，放置宮內(nèi)節(jié)育器10年。查體：T36.7℃，P88次/分，R18次/分，BP100/70mmHg。貧血貌，心肺檢查未見異常。肝脾肋下未觸及。婦科檢查：外陰已產(chǎn)式，陰道光滑通暢，宮頸光滑，宮體13周妊娠大，表面凹凸不平、質(zhì)硬、活動(dòng)度較差。雙附件未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC7.9×109/L，N0.75，L0.18，Hb65g/L，Plt285×109/L，尿妊娠試驗(yàn)（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷<1>、子宮肌瘤<2>、缺鐵性貧血<3>、宮內(nèi)節(jié)育器（二）診斷依據(jù)<1>、子宮肌瘤(1)月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多2年。(2)婦科檢查：宮體如13周妊娠大，表面凹凸不平、質(zhì)硬、活動(dòng)度較差。<2>、缺鐵性貧血月經(jīng)量增多，貧血貌，Hb65g/L。<3>、宮內(nèi)節(jié)育器放置宮內(nèi)節(jié)育器10年。二、鑒別診斷<1>、子宮腺肌癥<2>、卵巢囊腫<3>、子宮肌瘤惡變<4>、妊娠子宮三、進(jìn)一步檢查<1>、腹部R超檢查。<2>、血β-HCG檢測。<3>、取環(huán)及分段診刮，刮出物送病理檢查。<4>、血清鐵，鐵蛋白，總鐵結(jié)合力測定。<5>、術(shù)前檢查血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，心電圖。四、治療原則<1>、剖腹探查，切除子宮。<2>、糾正貧血。<3>、術(shù)后預(yù)防感染。[問答題]6.女性，53歲。同房后陰道出血3個(gè)月。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)同房后陰道出血，無腹痛，未在意。1周前體檢發(fā)現(xiàn)宮頸新生物，遂來就診。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28～30天，經(jīng)期3天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。自然絕經(jīng)2年。生育史：孕3產(chǎn)2。查體：T36.4℃，P70次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。一般情況可，心肺未見異常。腹軟，無壓痛，反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)式；陰道通暢，少量血跡，后穹隆消失；宮頸后唇可見一約1cm×1.5cm菜花狀新生物，接觸出血陽性；宮體前位，正常大小，質(zhì)中硬，活動(dòng)好，無壓痛；雙側(cè)附件未觸及異常。三合診雙側(cè)骶主韌帶無增厚。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷宮頸癌Ⅱa期。<2>、診斷依據(jù)①自然絕經(jīng)2年。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)同房后陰道出血。②體驗(yàn)發(fā)現(xiàn)宮頸新生物。③婦科檢查：陰道少量血跡，后穹隆消失；宮頸后唇可見一約1cm×1.5cm菜花狀新生物，接觸出血陽性；宮體前位，正常大小，質(zhì)中硬，活動(dòng)好，無壓痛；雙側(cè)附件未觸及異常。三合診雙側(cè)骶主韌帶無增厚。<3>、鑒別診斷①老年性陰道炎；②子宮內(nèi)膜癌；③慢性宮頸炎。<4>、進(jìn)一步檢查①婦科B超；②陰道鏡下或直視下組織活檢。<5>、治療原則廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。。[問答題]7.宮頸癌的臨床分期正確答案：宮頸癌的臨床分期（FLGO，2000年）[問答題]8.患者，女，29歲。左下腹隱痛1天，加重3小時(shí)。患者昨天上午8點(diǎn)開始無明顯誘因出現(xiàn)左下腹部陣發(fā)性隱痛，無惡心嘔吐，未予治療。3小時(shí)前，大便后突然左下腹疼痛加重，難以忍受，呈持續(xù)性，改變體位不能緩解。伴惡心，無嘔吐，無暈厥，無肛門墜脹感?；颊咭鸦?，初潮年齡14歲，平素月經(jīng)規(guī)則，3～5天/28～30天，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)10天前。G3P1。否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。無外傷史及藥物過敏史。體檢：T37.2℃，P90次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，表情痛苦。心肺未見異常。腹部稍隆起，左下腹較飽滿，輕壓痛，無反跳痛，肌緊張(+)，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。婦科檢查：陰道暢，宮頸光滑，舉痛（-），子宮后位，正常大小，可活動(dòng)，無壓痛。子宮左側(cè)可觸及直徑10cm大小之囊性包塊，張力大，不活動(dòng)，壓痛明顯。右附件區(qū)未及異常。輔助檢查：Hb125g/L，WBC10×109/L。尿常規(guī)（-）。尿HCG(-)。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷左側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。<2>、診斷依據(jù)①年輕婦女，左下腹隱痛1天，加重3小時(shí)。②改變體位（大便后）突發(fā)左下腹劇烈疼痛，伴惡心。③左下腹較飽滿，輕壓痛，子宮左側(cè)可觸及直徑10cm大小之囊性包塊，壓痛明顯。<3>、鑒別診斷①尿路結(jié)石；②異位妊娠；③急性腸梗阻。④內(nèi)科腹痛，如急性腸炎、細(xì)菌性痢疾、炎癥性腸病等。<4>、進(jìn)一步檢查①腹部及盆腔B超；②腹部X線檢查，以鑒別腸梗阻和尿路結(jié)石。<5>、治療原則①嚴(yán)密觀察病情，做好術(shù)前準(zhǔn)備；②急診剖腹探查，行卵巢囊腫切除術(shù)。[問答題]9.患者，女，28歲。左下腹疼痛8小時(shí)，加重1小時(shí)?；颊哂?小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)左下腹陣發(fā)性疼痛，每2～3小時(shí)發(fā)作1次，每次持續(xù)約半小時(shí)，可自行緩解。1小時(shí)前，翻身起床時(shí)，左下腹突然撕裂樣劇痛，難以忍受，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物2次，量共約500ml，嘔吐后腹痛無緩解?；颊咭鸦?，平素月經(jīng)規(guī)則，3～4天/28天，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)8天前。G2P1。上環(huán)避孕。3年前，曾因下腹痛作B超檢查，提示左側(cè)附件囊腫，直徑6.5cm，當(dāng)時(shí)保守治療緩解。無外傷史及藥物過敏史。體檢：T36.8℃，P90次/分，BP120/80mmHg。心肺未見異常。腹部壓痛反跳痛，肌緊張，以左下腹為甚，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音減弱。婦科檢查：宮頸光滑，舉痛（-）。子宮后位，大小正常，可活動(dòng)。后穹窿飽滿。子宮左側(cè)可觸及囊性包塊，邊界不清，壓痛明顯。右側(cè)附件未觸及異常。輔助檢查：Hb120g/L，WBC12×109/L，N0.92，10.08。尿HCG（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷左側(cè)卵巢囊腫破裂。<2>、診斷依據(jù)①年輕已婚婦女，左下腹疼痛8小時(shí)，加重1小時(shí)。②改變體位（翻身起床）后左下腹突然撕裂樣劇痛，伴惡心嘔吐。③左下腹明顯壓痛反跳痛肌緊張，移動(dòng)性濁音(+)，子宮左側(cè)可觸及囊性包塊，壓痛明顯。④有左側(cè)附件囊腫史。<3>、鑒別診斷①異位妊娠破裂；②卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；③急性腸梗阻。<4>、進(jìn)一步檢查①腹部及盆腔B超。②腹部X線檢查，以鑒別腸梗阻。③后穹窿穿刺，抽出盆腔積液有助于診斷。<5>、治療原則①完善相關(guān)檢查，輸液，積極行術(shù)前準(zhǔn)備。②急診剖腹探查，行卵巢囊腫切除術(shù)。[問答題]10.宮頸癌的概述正確答案：宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。原位癌高發(fā)年齡為30～35歲，浸潤癌為50～55歲。主要病理類型有宮頸鱗狀細(xì)胞癌和宮頸腺癌。轉(zhuǎn)移途徑主要為直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移少見。[問答題]11.宮頸癌的臨床表現(xiàn)正確答案：早期常無癥狀和明顯體征，病變發(fā)展后可出現(xiàn)以下癥狀和體征。(1)癥狀①陰道流血：早期多為接觸性出血；晚期為不規(guī)則陰道流血。②陰道排液：多數(shù)有陰道排液增多，可為白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭。③晚期癥狀：可出現(xiàn)尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等；癌腫壓迫或累及輸尿管時(shí)，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥；晚期可有貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀。(2)體征：原位癌及鏡下早期浸潤癌可無明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛。外生型宮頸癌可見息肉狀、菜花狀贅生物，常伴感染，質(zhì)脆易出血；內(nèi)生型表現(xiàn)為宮頸肥大、質(zhì)硬、宮頸管膨大；晚期癌組織壞死脫落，形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時(shí)，可見陰道壁變硬；宮旁組織受累時(shí)，雙合診、三合診檢查可捫及宮頸旁組織增厚、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬或形成冰凍盆腔。[問答題]12.卵巢腫瘤的概述正確答案：卵巢腫瘤是常見的婦科腫瘤，在各種年齡均可發(fā)病。組織成分非常復(fù)雜，常見的組織類型有上皮性腫瘤，生殖細(xì)胞腫瘤，性索間質(zhì)腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。[問答題]13.病歷摘要：女性，48歲，因月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長及經(jīng)量增多1年就診。患者既往月經(jīng)正常，3～4/30天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。近一年來月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長，7/24天，經(jīng)量明顯增多，不伴痛經(jīng)。G2P2，均為足月順產(chǎn)。帶環(huán)已15年。婦科檢查：外陰（-），陰道（-），宮頸光滑，子宮如孕12周大小，表面凸凹不平，質(zhì)硬，無壓痛，雙側(cè)附件（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC6.8×109/L，Hb85g/L，PLT190×109/L。正確答案：分析步驟：（22分）<1>、初步診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)初步診斷：子宮肌瘤；貧血（中度）；宮內(nèi)節(jié)育器。(2)診斷依據(jù)①中年女性，慢性病程。②月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，不伴痛經(jīng)1年。③既往月經(jīng)正常。帶環(huán)已15年。④查體子宮如孕12周大小，表面凸凹不平，質(zhì)硬，無壓痛。⑤輔助檢查Hb85g/L。<2>、鑒別診斷（6分）(1)子宮腺肌?。嚎杀憩F(xiàn)為月經(jīng)量多，子宮增大，質(zhì)硬。但腺肌病常伴明顯痛經(jīng)，婦科查體子宮壓痛，可查B型超聲，必要時(shí)結(jié)合病理檢查以除外。(2)子宮肉瘤：可表現(xiàn)為月經(jīng)改變，子宮增大，但多見于老年女性，腫瘤生長迅速?？刹锽超，必要時(shí)結(jié)合活組織檢查以除外。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）①B型超聲檢查。②取環(huán)及分段刮宮，刮出物送病理檢查。③完善術(shù)前化驗(yàn)。<4>、治療方案：手術(shù)治療，依據(jù)具體情況選擇肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)。（4分）[問答題]14.患者女性，30歲。主訴：右下腹劇痛，伴惡心、嘔吐1h。病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，5～6/30天，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2008年9月1日，量同以往，于9月16日10點(diǎn)摔倒后突發(fā)右下腹痛，伴惡心、嘔吐、肛門墜脹感，腹部拒按，無陰道流血、流水，遂來急診。23歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)5年前，工具避孕。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患，有卵巢腫瘤病史。查體：T36.3℃，P120次/分，BP130/80mmHg，痛苦病容，面色蒼白，出冷汗，心肺無異常。腹肌緊張、壓痛、反跳痛。外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸光滑，舉痛、搖擺痛明顯，子宮正常大小，右側(cè)附件區(qū)觸及直徑約6cm包塊，壓痛明顯，左側(cè)附件輕壓痛。輔助檢查：尿妊娩試驗(yàn)(－)，Hb99g/L，WBC12.8×109/L，PLT209×109/L。B超：子宮正常大小，子宮右后見6.5cm×6.0cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，子宮直腸陷凹有大量液性暗區(qū)。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（5分）(1)診斷：右卵巢腫瘤破裂。(2)診斷依據(jù)①有卵巢腫瘤病史。②外傷后突發(fā)右下腹痛，伴惡心、嘔吐。③宮頸舉痛、搖擺痛明顯，右側(cè)附件區(qū)觸及直徑約6cm包塊，壓痛明顯。④B超可見囊性包塊，子宮直腸陷凹有大量液性暗區(qū)。<2>、鑒別診斷（4分）①卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。②異位妊娠。③外科急腹癥急性闌尾炎、穿孔。④內(nèi)科腹痛急性腸炎、菌痢。<3>、進(jìn)一步檢查（3分）①細(xì)胞學(xué)檢查。②腫瘤標(biāo)志物。③腹腔鏡檢查。<4>、治療原則（3分）(1)完善相關(guān)檢查、抗炎治療。(2)剖腹探查，徹底清洗盆、腹腔。切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查。[問答題]15.患者45歲，已婚女性。主訴：腹脹1個(gè)月，加重7天。病史：患者近1個(gè)月來出現(xiàn)腹脹、食欲下降，伴體重下降4kg，7天前腹脹加重。無惡心、嘔吐、腹瀉，二便正常。既往月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)。查體：患者一般情況差，腹部隆起，未觸及明顯包塊，無壓痛反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性。婦科檢查：外陰、陰道、宮頸未見異常，宮體前位，正常大小，活動(dòng)差，無壓痛，右附件區(qū)觸及直徑約5cm的實(shí)性包塊，邊界不清，活動(dòng)差，左附件區(qū)未觸及異常，三合診，直腸前方有不規(guī)則包塊。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：卵巢癌。(2)診斷依據(jù)①腹脹1月，加重7天。②一般情況差，腹部隆起，未觸及明顯包塊，無壓痛反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性。③宮體前位，正常大小，活動(dòng)差，無壓痛，右附件區(qū)觸及直徑約5cm的實(shí)性包塊，邊界不清，活動(dòng)差，左附件區(qū)未觸及異常，三合診，直腸前方有不規(guī)則包塊。<2>、鑒別診斷（4分）①結(jié)核性腹膜炎。②轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤。<3>、進(jìn)一步檢查（5分）①B型超聲檢查，必要時(shí)行CT或MRI檢查。②血清標(biāo)志物CA125、AFP。③腹水細(xì)胞學(xué)檢查。④消化道檢查。⑤結(jié)核菌素試驗(yàn)。⑥如鑒別困難盡早剖腹探查。<4>、治療原則（3分）進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，支持療法，如患者情況允許，盡早剖腹探查，如為卵巢癌，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，據(jù)腫瘤組織學(xué)類型選擇合適的化療方案，定期隨訪。[問答題]16.2女性，29歲。因接觸性陰道流血1年，加重2個(gè)月入院?；颊呓?年無明顯誘因偶有性交后陰道少量流血，色淡紅，在當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院診斷為宮頸炎，給予藥物治療無明顯效果。近2個(gè)月性交后出血頻繁，色鮮紅。發(fā)病以來，無明顯消瘦。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28～30天，經(jīng)期6～7天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。18歲開始性生活，孕5產(chǎn)1，人工流產(chǎn)4次。個(gè)人史、家族史無特殊。查體：T36.8℃，P86次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。一般情況好。心肺未見異常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。婦科三合診檢查：外陰已產(chǎn)式，陰道有少許血跡，宮頸前唇可見一菜花狀贅生物，2.0cm×2.5cm，質(zhì)脆、易出血，宮體中位、正常大小，雙附件區(qū)未觸及增厚。直腸指檢：直腸黏膜光滑，指套無血污。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷宮頸癌IB1期（二）診斷依據(jù)<1>、接觸性陰道流血。<2>、體征陰道有少許血跡，宮頸前唇可見一菜花狀贅生物，2.0cm×2.5cm，質(zhì)脆、易出血，宮體中位、正常大小，雙附件區(qū)未觸及增厚。直腸指檢：直腸黏膜光滑，指套無血污。二、鑒別診斷<1>、宮頸息肉<2>、宮頸尖銳濕疣<3>、宮頸肌瘤三、進(jìn)一步檢查<1>、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，高危型HPV檢測。<2>、陰道鏡下取宮頸病變組織進(jìn)行病理檢查。<3>、術(shù)前檢查血和尿常規(guī)、凝血功能檢查、肝腎功能、心電圖。四、治療原則<1>、確診后行根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，保留雙側(cè)卵巢。<2>、術(shù)后預(yù)防感染。[問答題]17.卵巢腫瘤的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)影像學(xué)檢查：①B型超聲；②腹部平片；③CT檢查。(2)腫瘤標(biāo)志物：①CA125；②AFP；③HCG；④性激素。(3)腹腔鏡檢查。(4)細(xì)胞學(xué)檢查：腹水或腹腔沖洗液找癌細(xì)胞。[問答題]18.卵巢腫瘤的鑒別診斷正確答案：分析步驟：（22分）<1>、初步診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)初步診斷：宮頸癌（Ib1期）；宮內(nèi)節(jié)育器。(2)診斷依據(jù)：①患者中年女性，慢性病程。②接觸性出血半年，加重3個(gè)月。③既往4年前放置宮內(nèi)節(jié)育器。④查體宮頸前唇有一菜花樣贅生物，直徑2cm，質(zhì)脆易出血。雙側(cè)宮旁組織未及增厚。⑤輔助檢查：暫缺。<2>、鑒別診斷（6分）婦科檢查見宮頸前唇有一菜花樣贅生物，應(yīng)除外宮頸尖銳濕疣。但尖銳濕疣常伴外陰尖銳濕疣，質(zhì)硬，不脆，結(jié)合病理多可鑒別。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）(1)宮頸活組織檢查。(2)X線胸片，靜脈腎盂造影，膀胱鏡，直腸鏡進(jìn)一步明確分期。(3)術(shù)前常規(guī)檢查。<4>、治療方案：手術(shù)治療。（4分）[問答題]19.病歷摘要：女性，54歲，自覺腹脹2個(gè)月，由內(nèi)科轉(zhuǎn)來會(huì)診?；颊咦杂X腹脹，腹部逐漸增大，納差2個(gè)月。已5年絕經(jīng)，無陰道流血或排液。G2P2。既往體健，否認(rèn)婦科病史，否認(rèn)心、肝、腎、結(jié)核及消化系統(tǒng)疾病史。查體：消瘦病容，表淺淋巴結(jié)不大，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音(+)。婦科檢查：外陰（-），陰道（-），宮頸及子宮均萎縮，左附件區(qū)可及直徑6cm大小的包塊，囊實(shí)性，形狀不規(guī)則，與周圍組織粘連，無壓痛。右側(cè)附件區(qū)包塊略小，性質(zhì)同左。三合診檢查：宮骶韌帶有散在結(jié)節(jié)狀物，無觸痛。正確答案：分析步驟：（22分）<1>、初步診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)初步診斷：卵巢惡性腫瘤。（4分）(2)診斷依據(jù)：（4分）①中年女性，2個(gè)月病程。②患者自覺腹脹、腹部逐漸增大伴納差2個(gè)月。③既往體健，絕經(jīng)5年。④查體消瘦，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音(+)。婦科查體左附件區(qū)可及直徑6cm大小的包塊，囊實(shí)性，形狀不規(guī)則，與周圍組織粘連，無壓痛。右側(cè)附件區(qū)包塊略小，性質(zhì)同左。三合診檢查：宮骶韌帶有散在結(jié)節(jié)狀物，無觸痛。⑤輔助檢查暫缺。<2>、鑒別診斷（6分）(1)卵巢良性腫瘤：患者自覺腹脹，查體發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊，應(yīng)注意本病。但良性腫瘤多病史較長，發(fā)展緩慢，腫塊多為單側(cè)，囊性，表面光滑，活動(dòng)度好，一般無腹水，無消瘦表現(xiàn)，與本患者不符?？蛇M(jìn)一步查B超、CA125，結(jié)合手術(shù)病理活檢以進(jìn)一步除外。(2)結(jié)核性腹膜炎：患者消瘦、納差、腹脹2個(gè)月，伴腹水，附件區(qū)捫及不規(guī)則、粘連包塊，應(yīng)考慮本病。但本病好發(fā)于年輕人，常有乏力、低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，常有肺結(jié)核病史，與本患者不符，可進(jìn)一步查胸片、PPD、痰找結(jié)核菌等以除外。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）①B型超聲檢查；②CT；③血清CA125檢測；④腹水常規(guī)，腹水找腫瘤細(xì)胞；⑤術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)。<4>、治療原則（4分）確診后立即開腹手術(shù)。根據(jù)具體情況進(jìn)行輔助治療。[問答題]20.患者女性，27歲。主訴：持續(xù)性左下腹痛伴惡心、嘔吐3h。病史：患者平素月經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)：2007-01-01，于2007-01-20下午3時(shí)，勞動(dòng)后突然出現(xiàn)持續(xù)性左下腹痛，伴惡心、嘔吐，休息后不緩解，無腹瀉及陰道流血，當(dāng)?shù)卦\所給予"阿托品"治療后病情無緩解，遂來院急診。25歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1，末次生產(chǎn)1年前，行宮內(nèi)節(jié)育器避孕2月，既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：T37℃，P100次/分，BP110/70mmHg，急性病容，痛苦貌，出冷汗，不可平臥。心肺無異常。婦科檢查：外陰正常，陰道暢，分泌物少許，宮頸光滑，舉痛（－），子宮前位，正常大小，可活動(dòng)，無壓痛，子宮左后方可及7cm×6cm×6cm包塊，壓痛明顯，包塊邊界清，活動(dòng)差，右側(cè)附件區(qū)（－），后陷凹不飽滿。輔助檢查：尿妊娩試驗(yàn)陰性，Hb110g/L，WBC10.8×109/L，PLT115×109/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后6.8cm×7.0cm囊實(shí)性包塊，形狀規(guī)則，盆腔內(nèi)有少量積液。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)(2)診斷依據(jù)①勞動(dòng)后突然出現(xiàn)持續(xù)性左下腹痛伴惡心、嘔吐，休息后不緩解。②婦科檢查子宮左后方可及7cm×6cm×6cm包塊，壓痛明顯，包塊邊界清，活動(dòng)差。③尿妊娩試驗(yàn)陰性，Hb110g/L，WBC10.8×109/L。B超：子宮左后有囊實(shí)性包塊，形狀規(guī)則。<2>、鑒別診斷（5分）①異位妊娠破裂。②卵巢黃體破裂。③外科急腹癥急性闌尾炎、胃、十二指腸穿孔。④內(nèi)科腹痛急性腸炎、菌痢<3>、進(jìn)一步檢查（4分）①腹部X片。②腫瘤標(biāo)記物測定。③尿、糞常規(guī)。④腹腔鏡檢查。<4>、治療原則（3分）(1)建立靜脈通路、密切監(jiān)測生命體征的同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)。(2)盡快行剖腹探查，切除腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂。術(shù)中切下腫瘤應(yīng)剖開觀察腫瘤良、惡性，必要時(shí)送術(shù)中快速病理，明確性質(zhì)，以確定手術(shù)范圍。[問答題]21.患者女性，27歲，已婚。主訴：停經(jīng)3個(gè)月。病史：27歲已婚女性，停經(jīng)3個(gè)月，既往月經(jīng)正常。查體：子宮如孕3個(gè)多月大小，子宮前壁突出直徑約5cm的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，無觸痛。輔助檢查：尿HCG陽性，彩超示宮腔內(nèi)可見胎兒，胎心搏動(dòng)好，羊水量正常，子宮前壁探及直徑5.5cm的低回聲團(tuán)塊，邊界清。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：子宮肌瘤合并妊娠。(2)診斷依據(jù)①育齡期已婚婦女，停經(jīng)3個(gè)月。②子宮如孕3個(gè)多月大小，子宮前壁突出直徑約5cm的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，無觸痛。③尿HCG陽性，彩超示宮腔內(nèi)可見胎兒，胎心搏動(dòng)好，羊水量正常，子宮前壁探及直徑5.5cm的低回聲團(tuán)塊，邊界清。<2>、鑒別診斷（5分）①子宮腺肌病。②卵巢腫瘤。③子宮畸形。<3>、治療原則（3分）定期產(chǎn)前查體，如有先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)需注意保胎。肌瘤紅色變性者，行保守治療。分娩時(shí)密切觀察產(chǎn)程，如有產(chǎn)科指征行剖宮產(chǎn)，若條件允許可同時(shí)行肌瘤挖出術(shù)。[問答題]22.女性，50歲，已婚，主因腹部脹滿不適7天，惡心、未嘔吐，伴有陰部酸脹、肛門墜脹感，門診檢查后以卵巢病變收入院。既往體健，11歲初潮，7/30天，量中，痛經(jīng)（-），已絕經(jīng)1年，G2P1，個(gè)人史、家族史無特殊。查體：T36.5℃，R22次/分，BP126/80mmHg。一般情況可，心肺未見異常，腹膨隆，肝脾未及，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音可聞。婦科檢查：陰道暢，后穹隆可及多個(gè)無痛結(jié)節(jié)，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，質(zhì)中，與左附件腫物粘連，壓痛；左卵巢可及-10cm×8cm×6cm囊實(shí)性腫物，不活動(dòng)；右附件囊實(shí)性腫物直徑5cm，活動(dòng)差，無壓痛。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷雙卵巢腫瘤：卵巢癌？（二）診斷依據(jù)<1>、老年絕經(jīng)后婦女，腹脹為主要癥狀。<2>、查體所見移動(dòng)性濁音(+)，婦科三合診后穹隆可及數(shù)個(gè)無痛結(jié)節(jié)，子宮正常大小，與左卵巢腫物粘連，雙附件（卵巢處）均可及腫物移動(dòng)差。二、鑒別診斷<1>、子宮肌瘤患者已停經(jīng)，子宮肌瘤的可能性不大。<2>、盆腔炎包塊無炎癥病史，腫物無壓痛。<3>、腸系膜囊腫、腹膜后腫瘤前者囊性、活動(dòng)度大，后者也不與子宮相粘連。<4>、卵巢良、惡性的鑒別本例病程短、生長快、活動(dòng)差、伴有腹水，故惡性可能性大。三、進(jìn)一步檢查<1>、盆腔B超檢查（入院后彩超提示：雙卵巢囊實(shí)性腫物）。<2>、腹水細(xì)胞學(xué)檢查。<3>、腫瘤標(biāo)記物檢測包括CA125、CEA、AFP等。四、治療原則<1>、完善檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。<2>、手術(shù)治療卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。<3>、化療藥物治療腹腔化療后，再行全身化療。[問答題]23.1女性，30歲，初次妊娠，產(chǎn)后4周，右側(cè)乳房脹痛，伴發(fā)熱。查體：T39.5℃，急性面容，右乳外上象限紅腫，皮溫高，壓痛，有浮動(dòng)感。輔助檢查：WBC1.6×109/L，中性粒細(xì)胞分類88%，B超示：右乳外上象限液性暗區(qū)。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷<1>、急性乳腺炎<2>、膿腫形成（二）診斷依據(jù)<1>、急性乳腺炎初次妊娠，產(chǎn)后。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乳房腫痛。乳房表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛典型的炎癥表現(xiàn)。白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞分類明顯升高。<2>、膿腫形成B超提示右乳外上象限液性暗區(qū)。二、鑒別診斷<1>、乳汁淤積<2>、乳腺結(jié)核<3>、炎性乳癌三、進(jìn)一步檢查診斷性穿刺細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)。四、治療原則<1>、停止哺乳，將乳房以胸罩托起。<2>、局部濕熱敷。<3>、抗生素治療。<4>、膿腫形成及時(shí)切開引流，注意選擇合適的引流部位，避免損傷乳管致乳瘺形成。[問答題]24.女性，42歲。右乳房腫塊3個(gè)月?；颊?個(gè)月前無意發(fā)現(xiàn)右乳外上象限一小棗大小腫塊，無自覺癥狀，未就診。3個(gè)月來，腫塊逐漸增大，近一周來偶爾出現(xiàn)腫塊部位"針刺"樣疼痛。發(fā)病以來飲食、大小便正常，月經(jīng)正常，體重?zé)o明顯減輕。無藥物過敏及手術(shù)、外傷史。無腫瘤家族史。查體：神志清楚，鞏膜無黃染，心、肺、腹、脊柱、四肢未見異常。右乳外上象限觸及4cm×3cm不規(guī)則腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，與表面皮膚輕度粘連；右側(cè)腋窩可觸及一枚2cm×1cm孤立的質(zhì)硬淋巴結(jié)，可推動(dòng)。左乳及左側(cè)腋窩未見異常。輔助檢查：血WBC6.0×109/L，N0.68，Hb120g/L，Plt280×109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷右乳腺癌（二）診斷依據(jù)<1>、中年女性。<2>、右乳房腫塊3個(gè)月，逐漸增大，針刺樣疼痛。<3>、右乳外上象限觸及不規(guī)則腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，與表面皮膚輕度粘連。<4>、右側(cè)腋窩可觸及一枚2cm×1cm孤立的質(zhì)硬淋巴結(jié)。二、鑒別診斷<1>、乳腺纖維腺瘤<2>、乳腺囊性增生病三、進(jìn)一步檢查<1>、雙乳鉬靶X線攝片。<2>、雙乳B超。<3>、胸部X線片。<4>、腹部B超。<5>、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或空芯針活檢。四、治療原則<1>、手術(shù)治療乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)。<2>、化療。<3>、ER、PR陽性者行內(nèi)分泌治療（三苯氧胺）。<4>、放射治療。<5>、生物治療適用于HER2過度表達(dá)者。[問答題]25.子宮肌瘤的鑒別診斷正確答案：(1)妊娠子宮：妊娠有停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血HCG測定、B超檢查多可明確。(2)卵巢腫瘤：多無月經(jīng)改變，腫物位于子宮一側(cè)，借助B超、腹腔鏡等檢查多可明確。(3)子宮腺肌?。嚎杀憩F(xiàn)為月經(jīng)增多，子宮增大，但常有繼發(fā)性漸進(jìn)性痛經(jīng)史，子宮多均勻增大，很少超過3個(gè)月妊娠大小，質(zhì)硬有壓痛。B超有助于診斷，病理檢查可明確。(4)子宮惡性腫瘤①子宮肉瘤：好發(fā)于老年婦女，生長迅速，活組織檢查有助于鑒別。②子宮內(nèi)膜癌：好發(fā)于老年婦女，主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，子宮呈均勻增大或正常，質(zhì)軟。分段診刮有助于鑒別。③宮頸癌：有不規(guī)則陰道流血、接觸性出血等表現(xiàn)?？山柚鶥超、宮頸細(xì)胞學(xué)刮片檢查、宮頸活檢等鑒別。[問答題]26.子宮肌瘤的治療原則正確答案：(1)隨訪觀察：肌瘤小、無癥狀一般不需要治療。(2)藥物治療：適用于肌瘤小于2個(gè)月妊娠子宮大小，癥狀輕，近絕經(jīng)年齡或全身情況不宜手術(shù)者。主要藥物有雄激素，促性腺激素釋放激素類似物，米非司酮等。(3)手術(shù)治療：適用于：①子宮大于10周妊娠大小；②月經(jīng)過多致繼發(fā)貧血；③有膀胱、直腸壓迫癥狀或肌瘤生長較快；④保守治療失?。虎懿辉谢蚍磸?fù)流產(chǎn)排除其他原因。術(shù)式有：肌瘤切除術(shù)；子宮切除術(shù)。[問答題]27.宮頸癌的發(fā)病相關(guān)因素正確答案：(1)性行為及分娩次數(shù)：性生活紊亂、初次性生活過早、早年分娩、多產(chǎn)與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)。(2)病毒感染：人乳頭瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素。[問答題]28.卵巢腫瘤的治療原則正確答案：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，應(yīng)行手術(shù)。卵巢良性腫瘤多采用腹腔鏡手術(shù)。惡性腫瘤多采用剖腹手術(shù)，術(shù)后根據(jù)腫瘤性質(zhì)、組織學(xué)類型、手術(shù)-病理分期等因素來決定是否進(jìn)行輔助治療。[問答題]29.患者女性，26歲。主訴：下腹痛伴頭暈、乏力4天，加重1h。病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)時(shí)間為2007年8月18日，于2007年9月30日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，4天來常感頭暈、乏力及下腹痛，未診治。今日下午3時(shí)突感下腹劇痛，伴肛門墜脹感，頭暈，并昏倒，遂來急診。23歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)2年前，帶環(huán)1年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：T37.5℃，P112次/分，BP70/45mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及7cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（－），直腸子宮陷凹不飽滿。輔助檢查：HCG(+)，Hb90g/L，WBC10.8×109/L，PLT206×109/L。B超可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后6.8cm×7.0cm×6.2cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，直腸子宮陷凹有大量液性暗區(qū)。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷①異位妊娠破裂出血。②急性失血性休克。(2)診斷依據(jù)①有突發(fā)下腹痛，有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史。②BP70/45mmHg，急性病容，面色蒼白，伴出冷汗。血紅蛋白低于正常。③宮頸抬舉痛，子宮左后可觸及包塊。④B超可見囊性包塊，子宮直腸陷凹有大量液性暗區(qū)。⑤尿妊娠試驗(yàn)(+)。<2>、鑒別診斷（5分）①卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。②卵巢黃體破裂。③外科急腹癥，如急性闌尾炎、胃腸穿孔。④內(nèi)科腹痛，如急性腸炎、菌痢。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）①后穹隆穿刺。②尿、糞常規(guī)。③血HCG定量檢查。<4>、治療原則（3分）①輸液，輸血，抗休克的同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)。②剖腹探查，沖洗腹腔，左輸卵管切除或部分切除。[問答題]30.患者女性，22歲。主訴：人工流產(chǎn)后10天，陰道流血10天，發(fā)熱伴下腹痛1天。病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，于10天前行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后開始出現(xiàn)陰道出血，量較少，色暗，且淋漓不凈，伴陰道分泌物增多，偶有臭味，1天前突然出現(xiàn)下腹痛，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐，不伴頭暈、肛門墜脹感，遂來急診。月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。未婚，孕2流2，未避孕。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：T38.5℃，P112次/分，BP120/80mmHg，急性病容，可平臥。心肺聽診無異常。外陰有血跡，見膿性臭味分泌物，陰道、宮頸充血，宮頸有舉痛，子宮前位、稍大，壓痛明顯，活動(dòng)欠佳，雙附件區(qū)未觸及異常。輔助檢查：Hb125g/L，WBC18.0×109/L，PLT145×109/L;尿妊娩（－）；B超：子宮大小為6cm×5cm×4cm，宮腔內(nèi)可見混合性回聲，大小為3cm×3cm×2cm，肌層血運(yùn)豐富，子宮直腸陷凹談及液性暗區(qū)，較大前后徑約2cm。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（6分）(1)診斷①急性盆腔炎。②人工流產(chǎn)后。(2)診斷依據(jù)①有宮腔操作史，發(fā)熱伴下腹痛1天。②查體見膿性臭味分泌物，生殖道充血，宮頸有舉痛，子宮壓痛明顯。③WBC18.0×109/L。④B超可見宮腔混合性回聲。<2>、鑒別診斷（4分）①闌尾炎。②異位妊娠。③卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂。④盆腔結(jié)核。<3>、進(jìn)一步檢查（3分）①C-反應(yīng)蛋白及血沉。②宮頸分泌物涂片或培養(yǎng)。③子宮內(nèi)膜病理。<4>、治療原則（4分）①支持療法。②抗生素聯(lián)合治療。③手術(shù)治療保守?zé)o效，行手術(shù)治療。④中藥治療。[問答題]31.女性，34歲，已婚。停經(jīng)45天，右下腹痛3天?；颊?5天前末次月經(jīng)。停經(jīng)第39天出現(xiàn)頭暈、惡心、乏力等不適，自測尿妊娠試驗(yàn)(+)。近3天來自覺右下腹脹痛不適，不影響日常生活。13歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，周期4～5/29天，量中，無痛經(jīng)，25歲結(jié)婚。孕1產(chǎn)0，近5年不孕。既往體健。查體：T36℃，P80次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。心肺查體未見異常。全腹壓痛、反跳痛不明顯，移動(dòng)性濁音（-）。婦科檢查：外陰（-），陰道通暢，后穹隆不飽滿，宮頸舉痛(+)，子宮中位、正常大小、稍軟，右側(cè)附件區(qū)可觸及約4cm×3cm×3cm的不規(guī)則包塊，質(zhì)軟，左側(cè)附件區(qū)未觸及異常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷(1)右側(cè)輸卵管妊娠；(2)繼發(fā)性不孕。<2>、診斷依據(jù)(1)右側(cè)輸卵管妊娠：①有停經(jīng)、妊娠反應(yīng)，尿妊娠試驗(yàn)(+)，右下腹脹痛不適。②宮頸舉痛(+)，子宮正常大小，質(zhì)稍軟，右側(cè)附件區(qū)可觸及約4cm×3cm×3cm的不規(guī)則包塊，質(zhì)軟。(2)繼發(fā)性不孕：孕3產(chǎn)0，近5年不孕。<3>、鑒別診斷①黃體囊腫破裂；②卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂。③急性闌尾炎；④急性輸卵管炎。<4>、進(jìn)一步檢查①婦科B超；②陰道后穹隆穿刺。<5>、治療原則剖腹探查、手術(shù)治療。[問答題]32.女性，35歲。下腹痛伴發(fā)熱2天?；颊?天前出現(xiàn)下腹墜痛，持續(xù)性，向腰骶部放射，伴發(fā)熱，體溫最高39.0℃，無惡心、嘔吐、無腹瀉，無陰道出血。自服"阿莫西林"癥狀無改善，急診入院。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28～30天，經(jīng)期3天，量中，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)4天前。入院查體：T38.9℃，P100次/分，R26次/分，BP110/60mmHg，營養(yǎng)中等，心肺未見異常。腹軟，肝脾肋下未觸及，下腹壓痛(+)，無反跳痛，未觸及包塊。移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)式；陰道通暢，壁充血，膿性分泌物多，有異味；宮頸充血，舉痛(+)，宮頸管有膿性分泌物；宮體前位，稍大，質(zhì)中，活動(dòng)可，壓痛(+)；附件：左側(cè)增厚，壓痛(+)，右側(cè)未觸及明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC14.0×109/L，N0.9。尿妊娠試驗(yàn)（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷急性盆腔炎。<2>、診斷依據(jù)①下腹墜痛伴發(fā)熱。②查體：T38.9℃，下腹部壓痛(+)。婦科檢查：陰道充血，膿性分泌物多，有異味。宮頸充血，舉痛(+)，頸管有膿性分泌物；宮體前位，稍大，壓痛(+)；左側(cè)附件增厚，壓痛(+)。③輔助檢查：血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。<3>、鑒別診斷①急性闌尾炎；②異位妊娠；③卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂。<4>、進(jìn)一步檢查①宮頸分泌物病原體培養(yǎng)+藥敏；②婦科B超。<5>、治療原則①半臥位休息；②靜脈滴注廣譜抗菌藥物，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。[問答題]33.女性，40歲。經(jīng)量增多3年?；颊?年前無明顯原因出現(xiàn)經(jīng)量增多，伴血塊，經(jīng)期延長至7～9天，感頭暈，乏力，曾口服止血藥（不詳），效果不佳。無尿頻，無便秘。平素月經(jīng)規(guī)律，周期30～32天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)10天前。生育史：孕2產(chǎn)1。查體：T36.4℃，P100次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，瞼結(jié)膜蒼白，心肺未見異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)式；陰道光滑，通暢；宮頸光滑；宮體前位，如妊娠3個(gè)月大小，質(zhì)硬，表面凹凸不平，活動(dòng)可，無壓痛；附件（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb70g/L，MCV70fl，WBC4.2×109/L，Plt225×109/L。婦科B超：子宮大小11cm×10cm×9cm，肌壁見多個(gè)螺旋形低回聲區(qū)。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷(1)子宮肌瘤（多發(fā)性）；(2)缺鐵性貧血。<2>、診斷依據(jù)(1)子宮肌瘤（多發(fā)性）：①經(jīng)量增多3年，經(jīng)期延長。②婦科檢查：宮體前位，如妊娠3個(gè)月大小，質(zhì)硬，表面凹凸不平，活動(dòng)。③B超示子宮大小11cm×